TROMBOSI I CÀNCERProfilaxis i tractament antitrombòtic

Elena Pina PascualUnitat de Trombosi i HemostasiaHospital Universitari de Bellvitge

Societat Catalana d’OncologiaSocietat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia

24 de gener de 2012

ETEV y cáncer

Cáncer

Activación de la coagulación

Trombosis

Los pacientes con cáncer desarrollan un estado dehipercoagulabilidad constante aún sin presentarmanifestaciones trombóticas.

(NEJM 349;2,10.2003)

ETEV y cáncer

• TEV en la población general : 1/1000/año• TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año

ETEV y cáncer : Epidemiología

El 20% de los casos de ETEV ocurren en pacientes con cáncer.Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con cáncer hospitalizados.

(Dutia M,White RH, Wun MD,Cancer 2011)

Factores de riesgo de TEV en los pacientes con cáncer

Riesgo de TEV durante la evolución del cáncer

(Cancer 2011;117:1334-49)

Francis, NEJM, 2007

Placebo Enoxaparin

MEDENOX Trial

Placebo Dalteparin

PREVENT

Placebo Fondaparinux

ARTEMIS

Rat

e of

VTE

(%)

Relative risk

reduction 63%

Relative risk

reduction 44%

Relative risk

reduction 47%

14,9

5

10,5

5,5

2,8

5,6

0

5

10

15

20

Profilaxis TEV/ paciente médico

Profilaxis TEV/ paciente médico

• Pacientes hospitalitzados con cáncer:tributarios de profilaxis farmacologica (HBPM, fondaparinux ) en ausencia de sangrado activo o riesgo hemorrágico

Levine (1994)

•311 p. con Ca. mama metastásico•Warfarina (INR 1.5) vs Placebo x 6 m•TEV: 1% vs 4.4%

TOPIC-I (2005)

•353 p. con Ca. mama metastásico•Certoparina (3000 ui anti-Xa) vs placebo x 6 m•No diferencias TEV

TOPIC –II (2005)

•547 p con ca. pulmón no cél. pequeña (E. III-IV)•Certoparina vs placebo x 6 m•TEV: 4.8% vs 8.3% (p=.07) •Estadio IV :10.1% vs 3.5% (p=.03)

PROTECHT

(2009)

•1150 p con cáncer metastásico o localmente avanzado•(pulmón, mama,páncreas,G-I, ovario, cabeza y cuello).• Nadroparina (3800 UI anti-Xa) vs placebo máximo 4 m•TEV 11/769 (1.4%) vs 11/381 ( 2.9%)•14 TEV en ca. Pulmón

Estudios de profilaxis en pacientes entratamiento QT ambulatoria:

PROTECHT study: Incidencia de eventos TEV

(Lancet Oncol 2009;10:943-949)

•Modelo predictivo de TEV asociado a QTCaracterísticas del paciente Score

Localización del cáncer•Muy alto riesgo: estómago, páncreas•Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vegiga ,testicular

21

•Recuento de plaquetas pre-QTmayor o igual a 350 x 109/L

1

•Hemoglobina<100 gr/L o uso de EPO 1

Recuento leucocitos pre-QT mayor o igual a 11 x 109/L

1

•BMI igual o superior a 35 kg/m2 1

(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)

Factores de riesgo ETEV /cáncer

Categorías de riesgo de TEV asociado a QT ( Modelo predictivo de Khorana)

27%

60%

13%

(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)

PROSPECT-CONKO- 004 trial:N. Páncreas avanzadaQT+HBPM vs QT

(BMC Cancer 2008:8:361)

Incidencia TEV (TVP, EP) sintomática:5% (8/160) vs 14.5% (22/152)p<0.01

Incidencia de hemorragiasmayores:6.3 % vs 9.9% P=0.18

FRAGEM trial:N. Páncreas inoperable

Incidencia TEV:

(Eur.J.Cancer.Suppl 2009:7)

Dalteparina 200 UI/kg/día x 4 sem

Dalteparina 150 UI/kg/día x 8 sem

Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento con QT ambulatoria:

(Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol 17,450-456)

Estudios de profilaxis en pacientes entratamiento QT ambulatoria:

SAVE-ONCON=3200N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásicaSemuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m

TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV:Semuloparina 1.2%Placebo 3.4% HR 0.36 95 CI (0.21-0.6) p<0.0001

Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio

Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria:

No se recomienda profilaxis farmacológica de formarutinaria.Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento contalidomida o lenalidomida + quimioterapia odexametasona a dosis altas se recomienda HBPMo AVK (INR 1.5)

ASCO 2007

ETEV y cáncer: TRATAMIENTO

Tratamiento inicial: HNF o HBPMProfilaxis secundaria: HBPM 3-6 meses.

Inconvenientes AVK en los pacientes con cáncer:

1. Difícil control : Interacciones fármacos, vómitos, dieta...

2. Interrupciones frecuentes: procedimientos invasivos,

trombocitopenia...

3. Mayor riesgo hemorrágico

4. Menor eficacia

N=336Dalteparina 200 UI /kg /dia +AVK (INR 2-3)

→AVK x 6 meses

N=336Dalteparina 200 UI/kg/d x 1 mes.

→150 UI /kg/d x 5 meses

Estudio CLOT: 672 pacientes con cáncer y ETEVPeríodo de seguimiento 6 meses.

Tratamiento TEV/cáncer

Estudio CLOT:Recurrencia de eventos tromboembólicos:

Lee et al for CLOT inv. NEJM 2003;349:146-153)

Tratamiento TEV/cáncer

Tratamiento TEV/cáncer

Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072

Tratamiento TEV/cáncer

• 200 pacientes con cáncer y TEV proximal• Período de seguimento 12 meses

N=100 : Tinzaparina 175 UI/kg/ día x 3 meses

N=100 : HNF + Warfarina (INR 2-3)

Warfarina x 3 meses

Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072

Main-LITE cancer:

Tratamiento TEV/cáncerLITE

RecomendacionesTratamiento inicial con HBPMPreferencia HBPM un mínimo de 6 meses sobre los AVKConsiderar tratamiento indefinido si cáncer activo (metastásico, quimioterapia mantenida)

ESMO /AIOM

FNCLCC