Post on 07-Jan-2017
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Melanny AvendañoKatherine Barrantes
NeumologíaMedicina interna 2016-1.
¿Cómo hago para diagnosticar TEP?
La TEP es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP). Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.
CLÍNICA DEL PACIENTE❶ Instauración muy brusca.❶ Valorar factores de riesgo. ❶ El dolor torácico puede confundirse
con un evento coronario. ❶ A la auscultación podemos encontrar
soplos cardíacos, signos de HTP; estertores crepitantes o disminución del murmullo vesicular.
❶ La presión arterial no presenta mayores alteraciones excepto en aquellos individuos que se presentan con choque.
❶ Es importante la evaluación de las extremidades inferiores.
MORALES-BLANHIR, JAIME EDUARDO, SALAS-PACHECO, JOSÉ LUIS, ROSAS-ROMERO, MARÍA DE JESÚS, & VALLE-MURILLO, MIGUEL ÁNGEL. (2011). DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. ARCHIVOS DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO, 81(2), 126-136.
PROBABILIDAD CLÍNICA
MORALES-BLANHIR, JAIME EDUARDO, SALAS-PACHECO, JOSÉ LUIS, ROSAS-ROMERO, MARÍA DE JESÚS, & VALLE-MURILLO, MIGUEL ÁNGEL. (2011). DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. ARCHIVOS DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO, 81(2), 126-136.
PROB
ABIL
IDAD
CLÍ
NICA
AYUDAS DIAGNÓSTICAS • Los estudios de laboratorio de rutina
no son de utilidad en el diagnóstico de TEP.
Gasometría arterial• Hipoxemia y gradiente
Aa normal.• PaO2 normal• Alcalosis respiratoria
por taquipnea
Dímero D• Valor de
corte positivo 500 μg/L
Electrocardiograma
ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
AYUDAS DIAGNÓSTICAS-IMAGENOLOGÍA
RADIOGRAFIA DE TORAX
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
GAMMAGRAFIA V/Q
ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO
ANGIOGRAFÍA
RX DE TORAX
RX DE TÓRAX• Signo de Fleischer
RX DE TORAX: Joroba de Hampton
RX DE TORAX: Embolismo masivo
ANGIOGRAFÍA
ANGIOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) {Angiotac}
TC DE TORAX
GAMMAGRAFÍA V/Q
• No olvides evaluar los miembros inferiores, debido a que del 90-95% de las causas de TEP está asociada a Trombosis venosa profunda.
Lo puedes evaluar con: • Ultrasonido por compresión• Venografía por tomografía
¿Cuál es el pronóstico de mi paciente?
PRONÓSTICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO Datos personales
• Paciente masculino de 47 años de edad
• Raza: Mestiza• Estado civil: Soltero• Religión: Católica• Profesión: Niega• Ocupación: Estilista• Iniciativa para la
consulta: Voluntaria espontánea
Motivo de Consulta• “No puedo respirar y estoy
botando sangre por la boca”
Enfermedad ActualRefiere cuadro clínico caracterizado por deterioro del estado general, disnea grado IV según la mMRC de instauración brusca hace aproximadamente 30 min mientras laboraba que no cedió al adoptar la posición de sentado y que a los 15 min después de su inicio expectoró una secreción de moderado volumen de color rojo rutilante burbujeante precedida de tos seca; además se acompañó de mareo y cianosis central razón por la cual Acude al Servicio de Urgencias de la presente institución.
• Infancia: Fiebre reumática, varicela, sarampión.• Adolescencia: Niega.• Adulto: Diabetes mellitus tipo 2, trombosis
venosa profunda del miembro inferior izquierdo, apendicitis a los 15 años.
• Quirúrgicos: Apendicectomía, cirugía para cambio de sexo.
• Hospitalarios: Posquirúrgico de ambas cirugías mencionadas
• Traumáticos: Niega.• Farmacológicos: Metformina 850 mg/12h,
hormonas estrogénicas hace 1 año.• Toxico-alérgicos: Niega alcoholismo, tabaquismo,
adicción a drogas y a cafeína. Alérgico a cefalexina.
• Transfusionales: Niega• Inmunizaciones: Esquema Completo• Hematológico: Tipo de sangre: A Rh: +• Psicosociales: Vive con su madre. Cuenta con
vivienda de 2 habitaciones y un baño, todos los servicios públicos, vive lejos de fábricas y ríos, no tiene mascotas.
• Familiar: Madre diabética, Padre hipertenso fallecido a los 60 años por embolia pulmonar fatal.
Revisión por sistemas• Síntomas generales: Afirma
debilidad, diaforesis.
• Piel y faneras: Refiere cianosis
• Sistema neurosensorial: Niega síntomas en ojos, nariz, boca y oídos.
• Cardiovascular: Niega
• Respiratorio: Afirma hemoptisis, disnea previamente referidas.
• Digestivo: Niega
• Genitourinario: Niega
• Músculo-esquelético: Niega.
• Endocrino: Niega síntomas en los órganos relacionados.
• Hematopoyético: Niega palidez mucocutánea, hemorragias espontaneas, astenia.
• Nervioso: Afirma cefalea y mareo. Niega anomalías motoras, sensitivas, temblor.
Antecedentes personales y familiares
Examen Físico• Descripción general: Paciente alerta, consciente,
orientado en las 3 esferas, lenguaje fluido y coherente, cooperador, edad cronológica concuerda con la aparente, febril al tacto, facie cianòtica, estado nutricional bueno, biotipo mesomorfo.
• Peso: 65kg -Talla: 1,70cm - IMC=22,49 kg/m².
• Piel y faneras: Se aprecia coloración cianótica en rostro.
• Cabeza: simétrica, normo céfalo implantación capilar androide, sin lesiones, abombamientos, hundimientos.
o Boca y mucosa yugal: Mucosa seca y de coloración cianótica al igual que la lengua. Sin lesiones en piel o mucosas, desviación de comisuras labiales.
o Nariz: Simétrica, sin desviación ni perforación del tabique nasal, sin secreciones, obstrucción ni lesión en piel.
o Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, sin adenopatías pre o retro auriculares, y ausencia de dolor a la retracción. A la otoscopia se encuentra conducto auditivo externo permeable, se observa membrana timpánica indemne, sin coloración o secreción anormal.
o Ojos: Simétricos, sin hipo o hipertelorismo, no hay ptosis, arco senil, palidez de escleras, hemorragia conjuntival, pterigion ni pinguécula. Pupilas isocóricas reactivas a reflejo directo y consensual bilateralmente; en el fondo de ojo sin alteraciones.
o Cuello: Se aprecia simétrico, cilíndrico, móvil. Se observa Acantosis nigricans a nivel de nuca. No hay ingurgitación yugular, masas, adenomegalias y al examen de tiroides esta es palpable posee tamaño normal sin nódulos tiroideos.
Signos vitales PA: 110/70 mmHg
F.C.: 120 latidos/min. Pulso: 119 pulsac./min.
F.R.: 24 resp./min. Sat O2: 76% al aire ambiente
Tº: 38ºC
• Tórax: A la inspección estática es simétrico, móvil, con ritmo respiratorio inconstante, tirajes intercostales y supraclaviculares, no hay masas, lesiones en piel, circulación ni coloración anormal.
o Pulmones: A la inspección ambos hemitórax se expanden simétricamente. A la palpación se evidencia distensibilidad pulmonar y vibraciones vocales disminuidas en ambos hemitórax. A la percusión ruido claro pulmonar presente y a la auscultación murmullo vesicular disminuidos en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados.
o Corazón: A la inspección y palpación no se encuentra PMI. A la percusión se encuentra matidez cardiaca delimitada. A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos y de intensidad normal que concuerdan con la frecuencia cardiaca sin agregados, soplos ni chasquidos.
• Abdomen: A la inspección es plano, simétrico, móvil, sin pulsaciones, masas, circulación ni coloración anormal. A la auscultación los ruidos hidroaéreos están presentes a razón de A la palpación superficial hay sensibilidad normal, temperatura homogénea en todo el abdomen, reflejos mucocutáneos conservados; a la palpación profunda el abdomen es blando, depresible, indoloro, sin megalias ni masas. A la percusión hay timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales.
• Extremidades: Únicamente se encuentran venas tortuosas en miembro inferior izquierdo. De resto sin alteraciones
• Nervioso: Sin alteraciones
Factores de riesgo de éste paciente
PROBABILIDAD CLÍNICA
MORALES-BLANHIR, JAIME EDUARDO, SALAS-PACHECO, JOSÉ LUIS, ROSAS-ROMERO, MARÍA DE JESÚS, & VALLE-MURILLO, MIGUEL ÁNGEL. (2011). DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. ARCHIVOS DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO, 81(2), 126-136.
PARACLÍNICOS• Hemograma• Dímero D• ECG• Rx tórax• Angio Tac ?
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA• Hemograma Examen Resultado V.N.Eritrocitos 4.8
millones/mm34.5-5.0
Hemoglobina
14 g/dl 12-46 g/dl
Hematocrito
47 % 37-47%
VCM 86 fL 80-98 fLHCM 28 pg 26-32 pgLeucocitosNeutrófilos 60%Linfocitos 26%Monocitos 7%Eosinofilos 5%Basófilos 1.2%PlaquetasGlucemia 110 mg/dl 76-110 mg/dl
Dímero D:2073 ng/ml.
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA Y TAC