Trombo embolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Melanny AvendañoKatherine Barrantes

NeumologíaMedicina interna 2016-1.

¿Cómo hago para diagnosticar TEP?

La TEP es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP). Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.

CLÍNICA DEL PACIENTE❶ Instauración muy brusca.❶ Valorar factores de riesgo. ❶ El dolor torácico puede confundirse

con un evento coronario. ❶ A la auscultación podemos encontrar

soplos cardíacos, signos de HTP; estertores crepitantes o disminución del murmullo vesicular.

❶ La presión arterial no presenta mayores alteraciones excepto en aquellos individuos que se presentan con choque.

❶ Es importante la evaluación de las extremidades inferiores.

MORALES-BLANHIR, JAIME EDUARDO, SALAS-PACHECO, JOSÉ LUIS, ROSAS-ROMERO, MARÍA DE JESÚS, & VALLE-MURILLO, MIGUEL ÁNGEL. (2011). DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. ARCHIVOS DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO, 81(2), 126-136.

PROBABILIDAD CLÍNICA


PROB

ABIL

IDAD

CLÍ

NICA

AYUDAS DIAGNÓSTICAS • Los estudios de laboratorio de rutina

no son de utilidad en el diagnóstico de TEP.

Gasometría arterial• Hipoxemia y gradiente

Aa normal.• PaO2 normal• Alcalosis respiratoria

por taquipnea

Dímero D• Valor de

corte positivo 500 μg/L

Electrocardiograma

ELECTROCARDIOGRAMA

AYUDAS DIAGNÓSTICAS-IMAGENOLOGÍA

RADIOGRAFIA DE TORAX

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

GAMMAGRAFIA V/Q

ECOCARDIOGRAMA

TRANSTORÁCICO

ANGIOGRAFÍA

RX DE TORAX

RX DE TÓRAX• Signo de Fleischer

RX DE TORAX: Joroba de Hampton

RX DE TORAX: Embolismo masivo

ANGIOGRAFÍA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) {Angiotac}

TC DE TORAX

GAMMAGRAFÍA V/Q

• No olvides evaluar los miembros inferiores, debido a que del 90-95% de las causas de TEP está asociada a Trombosis venosa profunda.

Lo puedes evaluar con: • Ultrasonido por compresión• Venografía por tomografía

¿Cuál es el pronóstico de mi paciente?

PRONÓSTICO

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO Datos personales

• Paciente masculino de 47 años de edad

• Raza: Mestiza• Estado civil: Soltero• Religión: Católica• Profesión: Niega• Ocupación: Estilista• Iniciativa para la

consulta: Voluntaria espontánea

Motivo de Consulta• “No puedo respirar y estoy

botando sangre por la boca”

Enfermedad ActualRefiere cuadro clínico caracterizado por deterioro del estado general, disnea grado IV según la mMRC de instauración brusca hace aproximadamente 30 min mientras laboraba que no cedió al adoptar la posición de sentado y que a los 15 min después de su inicio expectoró una secreción de moderado volumen de color rojo rutilante burbujeante precedida de tos seca; además se acompañó de mareo y cianosis central razón por la cual Acude al Servicio de Urgencias de la presente institución.

• Infancia: Fiebre reumática, varicela, sarampión.• Adolescencia: Niega.• Adulto: Diabetes mellitus tipo 2, trombosis

venosa profunda del miembro inferior izquierdo, apendicitis a los 15 años.

• Quirúrgicos: Apendicectomía, cirugía para cambio de sexo.

• Hospitalarios: Posquirúrgico de ambas cirugías mencionadas

• Traumáticos: Niega.• Farmacológicos: Metformina 850 mg/12h,

hormonas estrogénicas hace 1 año.• Toxico-alérgicos: Niega alcoholismo, tabaquismo,

adicción a drogas y a cafeína. Alérgico a cefalexina.

• Transfusionales: Niega• Inmunizaciones: Esquema Completo• Hematológico: Tipo de sangre: A Rh: +• Psicosociales: Vive con su madre. Cuenta con

vivienda de 2 habitaciones y un baño, todos los servicios públicos, vive lejos de fábricas y ríos, no tiene mascotas.

• Familiar: Madre diabética, Padre hipertenso fallecido a los 60 años por embolia pulmonar fatal.

Revisión por sistemas• Síntomas generales: Afirma

debilidad, diaforesis.

• Piel y faneras: Refiere cianosis

• Sistema neurosensorial: Niega síntomas en ojos, nariz, boca y oídos.

• Cardiovascular: Niega

• Respiratorio: Afirma hemoptisis, disnea previamente referidas.

• Digestivo: Niega

• Genitourinario: Niega

• Músculo-esquelético: Niega.

• Endocrino: Niega síntomas en los órganos relacionados.

• Hematopoyético: Niega palidez mucocutánea, hemorragias espontaneas, astenia.

• Nervioso: Afirma cefalea y mareo. Niega anomalías motoras, sensitivas, temblor.

Antecedentes personales y familiares

Examen Físico• Descripción general: Paciente alerta, consciente,

orientado en las 3 esferas, lenguaje fluido y coherente, cooperador, edad cronológica concuerda con la aparente, febril al tacto, facie cianòtica, estado nutricional bueno, biotipo mesomorfo.

• Peso: 65kg -Talla: 1,70cm - IMC=22,49 kg/m².

• Piel y faneras: Se aprecia coloración cianótica en rostro.

• Cabeza: simétrica, normo céfalo implantación capilar androide, sin lesiones, abombamientos, hundimientos.

o Boca y mucosa yugal: Mucosa seca y de coloración cianótica al igual que la lengua. Sin lesiones en piel o mucosas, desviación de comisuras labiales.

o Nariz: Simétrica, sin desviación ni perforación del tabique nasal, sin secreciones, obstrucción ni lesión en piel.

o Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, sin adenopatías pre o retro auriculares, y ausencia de dolor a la retracción. A la otoscopia se encuentra conducto auditivo externo permeable, se observa membrana timpánica indemne, sin coloración o secreción anormal.

o Ojos: Simétricos, sin hipo o hipertelorismo, no hay ptosis, arco senil, palidez de escleras, hemorragia conjuntival, pterigion ni pinguécula. Pupilas isocóricas reactivas a reflejo directo y consensual bilateralmente; en el fondo de ojo sin alteraciones.

o Cuello: Se aprecia simétrico, cilíndrico, móvil. Se observa Acantosis nigricans a nivel de nuca. No hay ingurgitación yugular, masas, adenomegalias y al examen de tiroides esta es palpable posee tamaño normal sin nódulos tiroideos.

Signos vitales PA: 110/70 mmHg

F.C.: 120 latidos/min. Pulso: 119 pulsac./min.

F.R.: 24 resp./min. Sat O2: 76% al aire ambiente

Tº: 38ºC

• Tórax: A la inspección estática es simétrico, móvil, con ritmo respiratorio inconstante, tirajes intercostales y supraclaviculares, no hay masas, lesiones en piel, circulación ni coloración anormal.

o Pulmones: A la inspección ambos hemitórax se expanden simétricamente. A la palpación se evidencia distensibilidad pulmonar y vibraciones vocales disminuidas en ambos hemitórax. A la percusión ruido claro pulmonar presente y a la auscultación murmullo vesicular disminuidos en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados.

o Corazón: A la inspección y palpación no se encuentra PMI. A la percusión se encuentra matidez cardiaca delimitada. A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos y de intensidad normal que concuerdan con la frecuencia cardiaca sin agregados, soplos ni chasquidos.

• Abdomen: A la inspección es plano, simétrico, móvil, sin pulsaciones, masas, circulación ni coloración anormal. A la auscultación los ruidos hidroaéreos están presentes a razón de A la palpación superficial hay sensibilidad normal, temperatura homogénea en todo el abdomen, reflejos mucocutáneos conservados; a la palpación profunda el abdomen es blando, depresible, indoloro, sin megalias ni masas. A la percusión hay timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales.

• Extremidades: Únicamente se encuentran venas tortuosas en miembro inferior izquierdo. De resto sin alteraciones

• Nervioso: Sin alteraciones

Factores de riesgo de éste paciente

PROBABILIDAD CLÍNICA


PARACLÍNICOS• Hemograma• Dímero D• ECG• Rx tórax• Angio Tac ?

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA• Hemograma Examen Resultado V.N.Eritrocitos 4.8

millones/mm34.5-5.0

Hemoglobina

14 g/dl 12-46 g/dl

Hematocrito

47 % 37-47%

VCM 86 fL 80-98 fLHCM 28 pg 26-32 pgLeucocitosNeutrófilos 60%Linfocitos 26%Monocitos 7%Eosinofilos 5%Basófilos 1.2%PlaquetasGlucemia 110 mg/dl 76-110 mg/dl

Dímero D:2073 ng/ml.

ELECTROCARDIOGRAMA

RADIOGRAFIA Y TAC

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