TRAUMA DE TORAX

DEFINICION

Fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano.

Generalmente está implicada una

exposición brusca a una fuente de energía

cuyo margen de tolerancia es superado.

EPIDEMIOLOGIA

Heridas por arma de fuego

Mortalidad del 14-20%

Heridas por arma cortopunzante

Mortalidad del 3-10%

Trauma Cerrado

Mortalidad del 4%

PICOS DE MORTALIDAD

Inicial.

Primeros minutos

M:50%

Segundo pico.

Las 3 primeras horas

M:30%

Mortalidad tardia

M: 20%

Mecanismos de trauma

Según mecanismos de produccion.

Abierto

Por arma cortopunzante

Por arma de fuego

Cerrado

Accion directa

Accion indirecta

Según compromiso de otros sectores

Toracicos puros, cervicotoracicostoracoabdom.

Según grado de penetracion

Grado 1: No penetran

Grado 2: Pnetranpleura y

parenquima.

Perforantes

Según compromiso hemodinamico.

Compensados o descompensados.

PS, FC y diuresis.

FISIOPATOLOGIA

Hipoxemia: Hipovolemia y alteracion V/Q

Hipercapnia: Cambios en la presionintratoracica.

Acidosis.: Mala perfusiontisular

MANEJO INICIAL ATLS

• Revisionsecundaria.

• Manejo definitivo

• Resucitacion• Revisionprimaria

ABCDELesiones

rapidamenteletales.

Lesiones potencialmente

letales.

Trasferencia, pruebas

complementarias

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Control de la via aerea

Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.

Control temporal o permanente.

INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA

DEFINITVA• Apnea.

• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.

• Torax inestable.

• TCE con Glasgow < 8.

• Trauma por inhalacion.

• Hipoxemia o hipercapnia severa.

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Normalizacion de funcion circulatoria

Reposicion hidroelectrolitica.

Identificacion de lugares con hemorragia.

Toracotomiapor trauma

Resucitativa

Paro cardiaco traumatico

Hemotoraxmasivo

Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.

No resucitativa

Urgentes

Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil

migratorio, lesiones cardiacas penetrantes

Tardias.

Hemotoraxretenido,

quilotorax, empiema.

Trauma Toracico. Indicaciones para toracotomia. Sociedad Panamericana

de Trauma pag 257-262

AYUDAS DIAGNOSTICAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Metodo sencillo y de gran utilidad.

Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.

Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.

Proyeccion AP en posicion supina.

¿QUÉ ENCONTRAMOS?

Fracturas

Ensanchamiento mediastinal

Neumotorax

Hemotorax.

Cambios en el parenquima pulmonar.

Aumento de la silueta cardiaca.

Presencia de cuerpos extraños.

Seguimiento de procedimientos.

TACINDAGAR PATOLOGIAS

ENMASCARADAS.

Fracturas costales y del esternon.

Luxaciones esternoclaviculares.

Estado de las vertebras.

Pequeñas colecciones.

Neumotorax pequeños.

Contusion pulmonar.

Medio de contraste: estructuras vasculares.

ELECTROCARDIOGRAMA

Contusion miocardica.

Demuestra patologias

previas

ECOCARDIOGRAMA

Evaluacion de lesiones aorticas.

Lesiones del corazon penetrantes o contusas.

Lesion penetrante en zona precordial.

VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA

Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.

Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de falsos positivos y negativos.

BRONCOSCOPIA

• Lesion de la viaaerea.

• Hemoptisis.

• Trauma por inhalacion.

• Escapes aereos.

PRINCIPALES LESIONES TORACICAS

DOCENA MORTAL.

LESIONES RAPIDAMENTE LETALESObstruccion de la via

aerea.

Neumotorax hipertensivo.

Hemotorax masivo.

Taponamiento cardiaco.

Torax inestable.

Neumotorax abierto.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS

Lesiones traqueobronquiales.

Ruptura diafragmatica.

Lesion esofagica.

Contusion pulmonar.

Ruptura aortica.

Contusion miocardica.

NEUMOTORAX A TENSION

Inestabilidad hemodinamica.

Disminucion del retorno venoso.

Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.

Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.

Mecanismo valvular de una sola via.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Inestabilidad hemodinamica.

Ausencia de ruidos respiratorios.

Timpanismo en hemitorax afectado.

Distension de las venas del cuello.

Desplazamiento de la traquea

DESCOMPRESION TORACICA.

NOMOGRAMA DE HARVEY.

NEUMOTORAX ABIERTO

Lesion aspirante.

Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.

Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.

Ventilacion no efectiva.

Colapsp del pulmon.

Hipoxemia y shock.

HEMOTORAX MASIVO

Acumulacion de sangre en el espacio pleural.

Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.

Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.

Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.

TUBO DE TORAX

>1000 cc

Inestable

Toracotomia

Estable

Transfusion y LEV

Inestable

Toracotomia

Estable

Observacion

<1000 cc pero

400 ccX2h

200 cc X 4h

100 cc X 9h

Toracotomia

Hemotoraxretenido

Toracotomia

Trauma Toracico. Indicaciones de toracotomia. Manejo del hemotorax pag 258 Sociedad Panamericana de Trauma

TAPONAMIENTO CARDIACO

Resulta de un traumacardiaco penetrante,por acumulación desangre en el sacopericárdico, lo cuallleva a un efectorestrictivo en lascavidades derechascon disminución delllenado cardiaco y delvolumen de eyección.

Triada de beck: Ruidos cardiacos

velados, Ingurgitacion

yugular, Hipotesion.

signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa

central durante la inspiracion.

“triángulo de la muerte”, va desde

las clavículas, bajando por las

líneas medioclaviculares hasta el epigastrio.

TRATAMIENTO

Punción pericárdica con expansión controlada. (la pericardiocentesis

tiene un valor diagnostico solo cuando

es positiva).

Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.

Toracotomía anterolateral izquierda

cuando el paciente esta en estado agónico.

TORAX INESTABLE

• incompetencia de un segmento de la caja torácicacon la produccion de movimiento paradójico delsegmento afectado durante la inspiración.

Para que haya tórax inestable

se deben presentar por lo

menos 4 fracturas costales en 2

ó más sitios;

TRATAMIENTO

Manejo con oxigeno terapia y control del

dolor.

Solo se necesitaventilación mecánicacuando Pa02 <60 mmHgcon FIO2 de 50%,PaCO2 >35 mmHg,imposibilidad de unbuen control del dolor,dificultad en el manejode la secreciones oaumento progresivo deltrabajo respiratorio.

cirugía se deriva delcontrol de lesionesasociadas, o cuando sepresentan grandesdefectos o lesionesmasivas de la cajatorácica.

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

ETIOLOGÍA

• Bajo nivel de conciencia

• Hemorragia masiva en cavidad oral

• Traumatismo maxilofacial grave

• Quemaduras de vía aérea

• Lesión de laringe

Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal

intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management

Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.

DIAGNÓSTICO

• Estridor

• Afonía

• Taquipnea

• Tiraje intercostal

• Escasa o nula expansión torácica

• Cianosis

Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal

intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management

Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.

CONTUSION PULMONAR

• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis:

Aumento brusco de la presión intra-alveolar

causado por una sobreexpansió

intrapulmonar que produce ruptura de los

alvéolos.

Continuación de la onda de contusión por

el efecto de inercia que se inicia con el trauma

que destruye los alvéolos

Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en áreas adyacentes,

aumento de la producción de moco, disminución en la producción de surfactante y

aumento de la permeabilidad capilar.

• El paciente presentadisnea, cianosis yhemoptisis. En elexamen físico sepueden escucharestertores o ausenciade ruidos respiratorios.

• En la radiografía seobservan infiltradosalveolares por lahemorragia dentro delos alvéolos que se vainstaurandoprogresivamenteentre las 6 y las 12horas post trauma yduranaproximadamenteuna semana. El mejormétodo para laevaluación de lacontusión pulmonar esla tomografía axialcomputadorizada(TAC).

TRATAMIENTO

Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay

afectación en mas del 30% se maneja en UCI.

Se inicia suplemento de oxígeno para

mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el

dolor y se realiza terapia respiratoria

vigorosa.

Cuando la respiración del paciente no es

adecuada, se procede con

intubación orotraqueal y

ventilación mecánica.

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mascomunes en la tráquea cerca de la Carina.

• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante,enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añadeneumotórax, enfisema mediastinal.

• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muyinestable el pacientes se lleva a cirugía de urgencia

TRAUMA CARDIACO CERRADO

• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se dabásicamente por la transmisión de la presión causadapor un trauma.

En el trauma cerrado, puede

producirse también:

la ruptura de alguna de las

cavidades cardiacas o la

ruptura valvular.

La ruptura de una cámara

cardiaca produce un

cuadro típico de taponamiento y

muerte.

En algunos casos en que se rompe

la aurícula.

• Se debe sospechar cuando hay fracturas costales ycentrales del esternón.

• Electrocardiograma: arritmias de predominiosupraventricular, complejos aislados y alteraciones delsegmento ST o de la onda T.

• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmiaspresentadas en el paciente.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

• Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).

• Causa muerte subita.

• En la radiografía de tórax hay ocho signos deanormalidad que hacen sospechar la ruptura de laaorta:

• Ensanchamiento mediastinal.

• Anormalidad del contorno aórtico.

• Opacificación de la ventana aortopulmonar.

• Desviación de la tráquea.

• Desviación de la sonda nasogástrica.

• Depresión o verticalización del bronquio fuenteizquierdo.

• Engrosamiento paratraqueal.

• Aparición de un casquete apical.

• Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.

• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.

FRACTURA DE CLAVICULA Y

ESCAPULA

Son muy pocofrecuentes; sudiagnostico sesospecha pordeformidad de laclavícula y se observacon facilidad en laradiografía del tórax.

El manejo es sencillo,con inmovilización ycontrol del dolor. Sedebe descartar lesiónde los vasos subclavios.

Las fracturasescapulares son muyraras y están asociadascon trauma de altacinética. Su manejo essimilar al de la fracturade la clavícula.

FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayorfrecuencia en el traumacerrado cuando se presentaimpacto por el timón delautomóvil. Se debe descartarcontusión del miocardio. Lamayoría se localizan en eltercio superior, y el principalhallazgo es dolor a lapalpación. Se puedendiagnosticar medianteradiografia lateral del esternóno gammagrafía ósea. Sedeben llevar a cirugíatempranamente para fijacióncon alambres.

QUILOTORAXSe produce por lesión delconducto torácico quepuede ocurrir tanto en eltrauma cerrado como en eltrauma penetrante. Semanifiesta entre el 2º y el 10ºdías luego del accidente, yse sospecha por la salida dematerial lechoso por el tubode toracostomía; seconfirma el diagnóstico conla medición de triglicéridos,cuya concentraciónaparece por encima de 110mg/dL. El manejo inicial sehace con supresión de lavía oral e instalación denutrición parenteral total.Con esta medida seconsigue disminuciónprogresiva del drenaje,hasta que cesa. Cuando eldrenaje continúa en nivelesaltos, el paciente debe serllevado a cirugía paraligadura del conductotorácico.

FRACTURAS COSTALES Son el tipo de lesión masfrecuente en unaccidenteautomovilístico. Eldiagnostico se hace porla clínica al hacerpalpación y compresióncostal.

El tratamiento sonanalgésicos nodepresores del centrorespiratorio, bloqueonervioso con lidocaínaal 11% y inmovilización.