Trauma Urinario

Dra. Irina Cano Flores (MI)

HOSPITAL ALEMÁN NICARAGUENSEBLOQUE DE CIRUGÍA

Traumatismo Renal 0.7% de los

traumatismos T-A. 6.5 x 100,000 hab 20 – 30 años. Más frecuente en

varones. (4:1) Potencialmente

graves.

Causas1. Accidentes (tránsito, laborales,

deportivos)• Traumas cerrados.• Traumas Abiertos.

2. Penetrantes.3. Iatrogénicos o quirúrgicos.

Mecanismos de producción Directos

La lesión renal se produce por la acción directa del agente agresor sobre el riñón.

Indirectos La lesión se produce por mecanismos de

aceleración, desacelaración o aumento de la presión abdominal.

Clasificación Cerrado o contuso. (80%)

Desaceleración.Choque directo.

Abierto o penetrante. (20%)HPAB (60%)HPAF (40%)

Traumas Renales Cerrados Con mecanismo directo: Las fuerzas de cizallamiento que actúan puede ser breves e

intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de tráfico)

Lentas y constantes (aplastamientos).

Con mecanismo indirecto: Desaceleración brusca. Si la desaceleración es vertical (lesiones por precipitación), se

producirán elongaciones del pedículo renal. Si la desaceleración es horizontal el riñón se lesionara al chocar

con la pared abdominal posterior.

Traumas Renales Abiertos HPAF El daño renal ocasionado es directamente proporcional

a la energía cinética cedida por el proyectil, y ésta es función de su velocidad y de su masa.

Proyectiles con velocidades >914 m/seg, liberan mucha energía cinética ocasionando un “fenómeno de cavitación” que producirá lesiones tisulares más allá de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil.

Proyectiles con menor velocidad (305 m/seg) ceden menos energía cinética produciendo lesiones tisulares menores.

Traumas Renales Abiertos HPAB: La probabilidad de lesionar estructuras genitourinarias y vísceras

vecinas dependerá de su localización. Las lesiones entre ambas líneas axilares anteriores (abdomen),

afectan a estructuras abdominales y renales de importancia (pedículo renal).

Las lesiones entre la línea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parénquima renal y con menor frecuencia a vísceras intraabdominales.

Las lesiones entre ambas líneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a vísceras intraabdominales y con menor frecuencia al riñón debido al espesor muscular, óseo y fascial de la pared abdominal posterior.

1-Contusión o hematoma subcapsular no expansivo, sin laceración

2- Hematoma perirrenal no expansivo, laceración cortical de < 1 cm de profundidad, sin extravasación.

3-Laceración cortical de > 1 cm de profundidad, sin extravasación de orina.

4- Laceración: a través de la unión corticomedular, y llegando hasta el interior del sistema colector o vascular: Lesión segmentaria de una A o V renal con hematoma contenido.

5-Laceración: estallido renal o vascular: lesión o avulsión del pedículo renal.

Clasificación de Chatelain Subdivide los TRC en 4 tipos basándose en los hallazgos

radiológicos. Tipo I: En estas lesiones la cápsula renal está íntegra y

no existe extravasación perirrenal. Se incluyen aquí el hematoma subcapsular y la fisura renal que afecta a un cáliz.

Tipo II: La cápsula renal está rota y la fractura renal puede o no afectar al sistema pielocalicial, existiendo un hematoma o urohematoma perirrenal, suele haber poco desplazamiento de los fragmentos y estar bien vascularizados, conservándose la forma global del riñón.

Clasificación de Chatelain Tipo III: Las fracturas son múltiples y la vía urinaria está

siempre lesionada, los fragmentos renales están muy separados perdiéndose la forma global del riñón. Existen lesiones arteriales intraparenquimatosas que producen zonas de isquemia parcial o total. En ocasiones pueden existir fragmentos renales que están completamente libres en el urohematoma (estallido o pulpificación renal).

Tipo IV: En este apartado se incluyen todas las lesiones del pedículo vascular que se afecta en el 4-5% de los traumatismos renales. Siendo la lesión únicamente arterial en el 70% de los casos, venosa en el 20% y afectando a ambos vasos en el 10%.

Clasificación de Chatelain Lesiones Tipo I se consideran

lesiones leves (80% de los TRC) Tipo II se consideran graves (15%

de los TRC) Tipo III y IV son lesiones muy

graves. (5% de los TRC)

Diagnóstico Anamnesis.

Hora y escenario del incidente.

Antec Qx. Renales.Anomalías renales

conocidas.

Exploración física: Lesiones asociadas fuera del aparato

genitourinario. (14-75%)Hematuria (80-100%)Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad de la lesión renal.La hematuria puede estar ausente en los traumatismos que afectan al pedículo vascular renal y en los casos en los que el traumatismo parenquimatoso se asocie a una rotura completa del uréter homolateral.

Exploración física: Contractura parietal y palpación de una masa dolorosa

en flanco. (por hematoma en expansión) Ingreso con shock hipovolémico 1-20% La anuria generalmente se debe al shock hipovolémico,

si una vez remontado el estado de shock persistiera la anuria, pensar en: sd. de aplastamiento, paciente monorreno, asociación con lesión del uréter contralateral o rotura vesical, trombosis arterial o venosa u obstrucción de la vía urinaria por coágulos o compresión de la misma por un gran hematoma retroperitoneal a tensión.

Pruebas analíticas: Hematuria macro o microscópicaAnálisis de orina con tiras reactivasHematocrito seriado.Creatinina sérica basal.

Estudios Radiológicos.

1. Pacientes con TRP y hematuria de cualquier grado.2. Pacientes con TRC y hematuria macroscópica.3. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y shock (hipotensión).4. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y sospecha de lesión asociada importante.

Técnica de imagen Ecografía inicial y seguimiento. Capaz de verificar la integridad

o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección perirrenal después de un traumatismo.

Otros estudios: Urografía intravenosa (UIV) intraoperatoria urgencia.

○ Medio de contraste IV (2 ml/kg). La UIV estándar (completa). TAC pacientes estables. Resonancia magnética. Gammagrafía. Angiografía para el diagnóstico y para la embolización

selectiva de lesiones vasculares sangrantes.

Urografía Intravenosa

Urografía Intravenosa normal. Con medio de contraste.

La forma, tamaño y posición de los riñones son normales. Uréteres y vejiga normales.

Tratamiento Traumatismos Renales Menores:

70-80%.Reposo en cama hasta que

desaparezca la hematuria.Analgésicos.Vigilancia de la evolución de las

lesiones (ecografía).

Traumatismos Renales Medios

(15% del total de los TR) El tratamiento controvertido, entre

cirugía precoz o tratamiento expectante.

Traumatismos renales mayores

5-10% de los TR. Pacientes con lesión renal importante (lesión

del pedículo renal, estallido renal, etc.) Se suelen acompañar de lesiones asociadas

graves (entre el 33 y el 80%) Un elevado porcentaje de pacientes presentan

signos de shock hipovolémico en el momento de su admisión en Urgencias.

Abordaje es quirúrgico.

Tratamiento Indicaciones para el tx. Qx:

Inestabilidad hemodinámica con hematuria.

Hematoma perirrenal expansivo o pulsátil demostrado por Imagenologia.

Avulsión de la arteria renal principal.Trombosis en un único riñón por

angiografia.

Seguimiento Exploración física. Análisis de orina. Radiología. Función renal mediante análisis en suero. Repetir las pruebas de imagen entre 2 y 4 días de la

lesión. La gammagrafía puede resultar útil para documentar la

recuperación funcional. El seguimiento a largo plazo debería incluir una vigilancia

específica ante la posible aparición de hipertensión renovascular.

Complicaciones Hemorragia. Infección. Abscesos perirrenales. Sepsis. Hipertesión renal. Fístula urinaria. Urinoma por extravasación de orina en cavidad. Formación de cálculos y pielonefritis crónica. Fístula arteriovenosa y seudoaneurismas.

Traumatismo ureteral El traumatismo externo, poco

frecuente. Debido a su escaso calibre, a su situación

retroperitoneal y su discreta movilidad. El 75% son iatrogénicas

Por su estrecha relación con otros órganos, (grandes vasos, útero y colon)

El incremento de los procedimientos endourológicos en el uréter ha aumentado las lesiones iatrogénicas de esta etiología.

Lesiones Ureterales Por traumatismos externos (0,5%-1% de todos los

traumatismos urológicos). La lesión del uréter en los traumatismos abdominales

penetrantes está presente en el 2-17% de éstos, siendo excepcional en los cerrados.

Penetrantes: HPAF (67%y el 97%). HPAB (9%) Las lesiones ureterales yatrogénicas, son más frecuentes

que las renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirúrgicas sobre el área abdominal y pélvica.

Son más frecuentes en mujeres dado que la causa más importante es la yatrogenia ginecológica; al contrario las lesiones por agentes externos son más frecuentes en varones.

Ambos uréteres se afectan con igual frecuencia. Lesión ureteral bilateral es excepcional. Lesión más frecuente es la transección total o

parcial del mismo con salida inmediata de la orina al espacio retroperitoneal.

Lesión de localiza predominantemente en el uréter alto y medio (73%) y bajo (27%).

Aproximadamente el 90% presentan lesiones asociadas.

Etiología1. Yatrogenia Quirúrgica2. Traumas penetrantes3. Traumas Cerrados (infrecuente) Mecanismos de producción:

Directo Indirecto

Clínica El signo clínico más frecuente es la

hematuria.Macroscópica (27%) Microscópica (26%)

Suele ser transitoria y pasa desapercibida en la mayoría de los casos, enmascarada por la clínica producida por las lesiones asociadas.

Entre el 23% y el 45% de los casos no existe hematuria.

Clínica Si la lesión ureteral no se diagnostica de forma

precoz, el flujo constante de orina al retroperitoneo produce un pseudoquiste pararrenal o urinoma.

Diagnosticándose la lesión de forma tardía debido a la sintomatología producida por el urinoma.

Masa en flanco, empastamiento lumbar, fístula urinaria a través de la herida de laparotomía o el drenaje, etc.

Sospechar lesión ureteral En todos los pacientes con traumatismo

externo cerrado producido por brusca desaceleración o precipitación.

En los pacientes con heridas penetrantes abdominales.

La presencia de hematuria La fractura de alguna apófisis

transversa.

Diagnóstico La extravasación del medio de contraste

radiológico es condición indispensable.

El dx se suele hacer con una UIV intraoperatoria con inyección única y una TC. Si la TC no permite emitir un dx, realizar entonces una UIV o una pieloureterografía retrógrada.

Tratamiento Las lesiones menores se pueden tratar

mediante catéteres ureterales o colocando un catéter de nefrostomía.

Tx. Quirúrgico

En las lesiones completas, el tipo de procedimiento reconstructor dependerá de la naturaleza y de la ubicación de la lesión.

Las opciones son:1. Tercio superior: ureteroureterostomía.2. Tercio medio: ureteroureterostomía, o colgajo de Boari

y reimplantación.3. Tercio inferior: reimplantación directa o fijación al psoas

(psoas hitch) o cistoplastia de Blandy.4. Pérdida completa del uréter: interposición ileal

(diferida) o autotransplante (diferido). Realizar un control de daños: ligar el uréter, realizar una nefrostomía percutánea.

Traumatismo vesical Por su situación anatómica dentro de la pelvis ósea, no

suele resultar dañada como consecuencia de los traumatismos abdominales abiertos o cerrados. Especialmente cuando la vejiga está vacía, excepto si es penetrada por una espícula ósea, arma blanca o proyectil de arma de fuego.

Cuando está llena, la presión brusca sobre el bajo abdomen se transmite a la vejiga y facilita su ruptura.

La presión necesaria para romper una vejiga sana es superior a la fisiológica del interior vesical (más de 300 cm H2O).

Los traumatismos cerrados representan entre el 67%-86% de los traumas vesicales.

Rotura vesical en el 5-15% de las fx. pélvicas.

Etiología y mecanismos de producción La rotura de la vejiga puede ocurrir por

traumatismos abdominales penetrantes (HPAB, HPAF) y no penetrantes (Traumas contusos – golpes-).

Yatrogénicas. Los traumatismos penetrantes, aunque mucho

menos frecuentes que los cerrados, constituyen el 33% de las causas de trauma vesical.

Directos e indirectos (fractura pélvica)

Diagnóstico Signos y sx. más frecuentes:

Hematuria macroscópica.Dolor abdominal a la palpación.Incapacidad de orinar.Equimosis en región suprapúbica. Distensión abdominal.

La extravasación de orina puede producir distensión perineal, escrotal y/o de la pared abdominal anterior.

Cuando hay fractura pélvica y además se observa hematuria macroscópica está indicada la realización de una cistografía.

En aquellos pacientes con fractura pélvica y microhematuria, se recomienda reservar las pruebas diagnósticas de imagen para las fracturas de las ramas anteriores (fractura por caída “a horcajadas”) o para fracturas graves del anillo pélvico.

La cistografía retrógrada es el procedimiento dx. estándar. La vejiga se debe distender mediante la

instilación de 350 ml de un medio de contraste.

Se debe obtener una placa posmiccional. La cistografía por TC es una técnica

alternativa excelente.

Se recomienda realizar de manera rutinaria una cistoscopia tras toda intervención qx. ginecológica de importancia y/o tras la corrección qx. de la incontinencia urinaria.

Tratamiento Las laceraciones extraperitoneales se

pueden tratar mediante drenaje por catéter vesical.

La afectación del cuello vesical, la presencia de fragmentos óseos en la pared vesical o la compresión de la pared vesical requieren Cx. abierta.

Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante intervención qx. reparadora

Traumatismo uretral Pueden considerarse como

infrecuentes Ocurren sobre todo en hombres. Asociadas a fracturas pélvicas o

caídas en horcajadas.

Se han clasificado como lesiones uretrales parciales o totales.

Según su localización. Las lesiones de la uretra masculina se clasifican en dos categorías: Posteriores, si la zona dañada está por encima del diafragma urogenital.

Anteriores, si se dan por debajo del mismo.

Las lesiones en la uretra posterior tienen lugar cuando se producen fx. pélvicas, en la mayor parte de los casos como resultado de accidentes con vehículos motorizados.

La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas pélvicas y la uretra femenina en un 0-6% de estas fracturas.

El mayor riesgo de lesión uretral aparece cuando se combina una fx de las cuatro ramas pubianas con la diástasis de la articulación sacroilíaca.

Las lesiones pueden ir desde una lesión por elongación hasta la ruptura parcial o la ruptura completa.

En la mujer, las lesiones uretrales son poco frecuentes.

En los niños, las lesiones uretrales suelen tener el mismo mecanismo de producción que en los adultos, aunque en aquellos las lesiones prostáticas y del cuello vesical suelen producirse con más frecuencia.

Las lesiones en la uretra anterior están causadas por relaciones sexuales (con fractura de cuerpos cavernosos), por traumatismo durante la penetración y por la colocación de bandas constrictoras en el pene.

Diagnóstico Si no hay presencia de sangre en el meato

uretral ni hay hematoma peniano, es menos frecuente que exista lesión uretral

Hay presencia de sangre en el meato uretral en el 37-93% de los px con lesión uretral posterior y en al menos el 75% de los pacientes con lesión uretral anterior.

Evitar la instrumentación uretral hasta que se haya explorado la uretra mediante técnicas de imagen.

Como método alternativo, en los pacientes que estén inestables se puede intentar introducir un catéter uretral, pero si hay algún problema se colocará un catéter suprapúbico y se realizará una uretrografía retrógrada más adelante.

Aunque no sea específica, la hematuria en una muestra de orina recogida en la primera micción de la mañana puede indicar lesión uretral. La cantidad de sangrado presente en la uretrorragia está muy poco correlacionada con la gravedad de la lesión. La disuria o la incapacidad de orinar sugieren ruptura uretral.

La técnica de referencia para determinar el alcance de la lesión uretral es la uretrografía retrógrada.

Si se considera realizar una reparación primaria diferida y no se visualiza la uretra proximal en una cistografía y en una uretrografía simultáneas, para definir la anatomía de la uretra posterior se puede utilizar la imagen de resonancia magnética de la uretra posterior o la endoscopia a través del tracto suprapúbico. En la mujer, la uretroscopia puede ser un complemento importante para identificar y establecer el estadio de las lesiones uretrales.

Traumatismo uretral iatrogénico

La forma más habitual es aquella causada por el instrumental médico.

La mayoría de las lesiones son estenosis. Estas pueden aparecer en distintas ubicaciones y ser de diversa gravedad.

Tx. según el caso concreto.

Síntomas de lesión uretral iatrogénica Causadas por un cateterismo

incorrecto o por el uso incorrecto del instrumental son:Dolor en el pene y/o en la región

perineal (100%)Uretrorragia (86%)

Complicaciones El riesgo de impotencia causada por una

uretroplastia diferida es aproximadamente del 5%.

Tasa de incontinencia 4%. A corto plazo: abscesificación por

extravasación urinaria. A largo plazo: estenosis uretrales

(menos de 0.5 cm)

Gracias por su atención