Post on 11-Jul-2016
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Tratamiento
Única cura: Parto
Es extremadamente inconstante en su presentación clínica
Indispensable conocer la fisiopatología
Gestante normal preeclampsia levepreeclampsia grave
Consideraciones del Tratamiento
Seguridad de la madre y del feto: no siempre es el mejor resultado fetal
Parto inmediato vs tratamiento expectante
Severidad de la enfermedad Estados materno y fetal en la evaluación inicial Edad gestacional Presencia de trabajo de parto Puntuación Bishop Opinión de la madre
Objetivos Básicos
Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto
Nacimiento de un lactante que más tarde crece adecuadamente
Restablecimiento completo de la salud de la madre
Importante: conocimiento preciso de la edad del feto
Hipertensión Gestacional
Riesgo de progresión a preeclampsia o eclampsiamenor edad gestacional
No restringir sal o actividad físicaNo requieren antihipertensivos o profilaxis contra eclampsia
Evaluaciones maternas: Visitas semanales Educación sobre
comunicación de síntomas de preeclampsia
Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepáticas
Evaluación fetal:
Medición de líquido amniótico y peso fetal estimado por USG
Monitoreo fetal semanal
Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuriatratar como Preeclampsia
Preeclampsia
Leve: Hospitalización al momento del diagnóstico para
evaluación materno-fetal
Lejos del término: controvertido Reposo en cama Uso de sulfato de magnesio
Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave
Iniciar tratamiento antihipertensor
Labetalol: 50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg
Metildopa: 250 mg cada 12 horas
Nifedipina: 10-20 mg cada 6-8 horas
Hidralazina: 10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg
Grave: Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si:
Se desarrolla después de las 34 semanas Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro materno-
fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)
Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en márgenes seguros e inducción del parto
Menores de 34 semanas: Controversial Parto Prolongar hasta obtener maduración pulmonar fetal,
peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestación
Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes, sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen plasmático y agentes antitrombóticos.
Monitoreo del Estado Fetal
Decisión de terminar el embarazo, sin importar edad gestacional, cuando:
PA no controlable Pródromos de eclampsia Sufrimiento Fetal Agudo
Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento
Preeclampsia Durante el Trabajo de Parto Todas las mujeres con preeclampsia grave deben
recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto
Perfusión intravenosa continua o intramuscular intermitente
Sulfato de Magnesio
Circula sin unirse a proteínas Excretado por orina Vida media de 4 horas Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de
conciencia Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad
Toxicidad por Magnesio Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl Sensación de calor 9-12 mg/dl Somnolencia 10-12 mg/dl Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl Parálisis muscular 15-17 mg/dl Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl Parada cardíaca 30-35 mg/dl
Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos
Ingesta y excreta cada hora
Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125 ml/hora
Mantener la diuresis de 30 ml/hora Diuresis menor de 30 ml/hora
Fase activa del trabajo de parto Caída de la presión arterial por hidralazina
Control de Hipertensión Grave Intraparto Hidralazina
5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la presión diastólica a 90-100 mmHg
Valoración de Presión arterial cada 5 minutos por 30 minutos
Labetalol 20-80 mg No produce taquicardia materna, cefalea, flush
Nifedipina 10-20 mg vía oral cada 4-6 horas
Trabajo de Parto Espontáneo
Monitorización (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina
Oxitocina intravenosa Pacientes con cérvix favorable 30 semanas o más de gestación independiente del estado del
cérvix Cesárea
Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas Disponibilidad de sangre para transfusión
Posparto Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con
sulfato de magnesio
Preeclampsia grave requieren monitorización por varios días Sulfato de magnesio por 24 horas más Riesgo de edema pulmonar
Resultados Materno y Perinatal A Término y con Preeclampsia Leve
Mortalidad perinatal 1% y Restricción del crecimiento fetal 4%
Lejos del Término y Preeclampsia Grave Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de 32
semanas o más Menos favorable en embarazos de 28 semanas o
menos Restricción del crecimiento de 22%
Eclampsia El parto es el tratamiento de la eclampsia Continua vigilancia intensiva No debe permanecer sola (habitación oscura) Vía periférica de calibre grueso (administración de sulfato
de magnesio 2-4 gramos) Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de
función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales
Luego de convulsiones: Evaluar estado médico general Inducción de parto con oxitocina Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e intensidad de
contracciones Cesárea electiva
Luego de estabilizar con sulfato de magnesio Embarazo de 30 semanas o menos y cuello desfavorable
Tratamiento de Convulsiones Eclámpticas
No intentar acortar o abolir la convulsión inicial No usar diazepam
Prevenir el daño materno durante la convulsión Depresor lingual almohadillado No estimular reflejo nauseoso Colocar decúbito lateral izquierdo Aspirar espuma y secreciones
Mantener una oxigenación adecuada
Minimizar el riesgo de aspiración Depresor lingual o anticonvulsivantes Auscultar pulmones
Administración de Sulfato de Magnesio Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en 15-20 minutos Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora
Control de hipertensión a un rango seguro
Debe corregirse la acidosis materna Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10
Evitar la polimedicación Extremadamente perjudicial Diazepam o fenitoína producen depresión o paro respiratorio
Resultado Perinatal en la Eclampsia Principales riesgos
Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipóxicos durante las convulsiones
La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclámpticas
Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva Presión sistólica encima de 250 mmHg o diastólica encima
de 150 mmHg Pérdida de la autorregulación de las arteriolas Inicio subagudo entre 24-72 horas Puede dañar otros órganos diana: disfunción cardiaca,
renal o retiniana
Hospitalización en cuidados intensivos Reposo en cama Vía intravenosa para fármacos y líquidos (Reposición de potasio) y
vía intraarterial Control continuo de presión arterial, ingesta y excreta, EKG y
estado mental y de órganos diana Laboratorios: hematología, recuento de reticulocitos, plaquetas,
creatinina, análisis de orina Monitorización fetal anteparto
Disminución de presión arterial PAM no más de 15-25%
Terminación del embarazo si la presión es difícil de controlar o pronóstico de paciente es malo
Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio
Nitroprusiato de Sodio Perfusión intravenosa a 0.25-8
microgramos/kg/min Inicio de acción inmediato Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo Toxicidad: anorexia, desorientación,
cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA
al 5% a pasar en 10 minutos
Nitroglicerina Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min De elección en edema pulmonar e hipertensión asociada a manipulación
traqueal Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva porque aumenta flujo
sanguíneo cerebral y presión intracraneal
Tratamiento Preventivo
Evita la aparición de la enfermedad y detiene su progreso en estadío preclínico
Primaria Tiene posibilidades limitadas
Secundaria Tienen resultados pobres Cribado Estrategias preventivas
Cribado Medición de P/A:
No es un método útil para detección precoz
Acido úrico: Indicador de riesgo de preeclampsia sobreañadida, hipertensión crónica,
enfermedad severa en preeclampsia establecida. Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que la PA. Su aumento coincide con el de la presión y precede a la proteinuria. Tiene baja sensibilidad
Hb-Ht: Mayor concentración indica: bajo peso al nacer, mayor
riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensión materna.
Indica vasoconstricción y falta de expansión del volumen plasmático.
Doppler de arterias uterinas: Índice de resistencia aumentado y notch protodiastólico
bilateral Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de tener
preeclampsia
Estrategias Preventivas Restricción de Sodio:
Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del volumen plasmático.
No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y bajas en sal
Ingesta de Calcio: Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular
reduce la reactividad vascular (angiontensina II) Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de
preeclampsia y baja ingesta de calcio. No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de trabajo
de parto pretérmino. Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día
Inhibidores del estrés oxidativo: Produce lesión y disfunción endotelial. Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos
oxigenados reactivos y peroxidación lipídica. Estudios no concluyentes
Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados: Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio
en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2.
Logran reducir el parto pretérmino.