Tratamiento del paciente con Tratamiento del paciente con comorbilidadcomorbilidad

José López AldeguerJosé López AldeguerVicente EstradaVicente EstradaIgnacio SuárezIgnacio Suárez

José D. PedreiraJosé D. PedreiraFerrán SeguraFerrán SeguraJuan GonzálezJuan González

Miembros de…

Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+

Relacionada con la infección VIH o la Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresióninmunodepresión

Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes

Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral

MisceláneaMiscelánea

Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+

Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión– infecciones oportunistas

tuberculosis o micobacteriosis sistémicas– neoplasias

linfomas no hogkinianos Enfermedad de Hodgkinsarcoma de Kapositumores

tuberculosistuberculosis

Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+

Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes– adicción a opiáceosadicción a opiáceos

adicción activaadicción activatratamiento con metadonatratamiento con metadona

– hepatopatíahepatopatíahepatitis crónica / cirrosis compensadahepatitis crónica / cirrosis compensadacirrosis descompensadacirrosis descompensada

– enfermedades área psiquiátrica o neurológicasenfermedades área psiquiátrica o neurológicastratamiento anticonvulsivotratamiento anticonvulsivoproblemas psiquiátricosproblemas psiquiátricos

HepatopatíaHepatopatía

Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+

Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral– alteraciones metabólicasalteraciones metabólicas

dislipemiasdislipemias intolerancia a la glucosa / diabetesintolerancia a la glucosa / diabetesacidosis lácticaacidosis láctica

– alteraciones del aspecto del cuerpoalteraciones del aspecto del cuerpo lipoatrofia / lipoacumulaciónlipoatrofia / lipoacumulación

• Acidosis lácticaAcidosis láctica

Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+

MisceláneaMiscelánea– insuficiencia renalinsuficiencia renal– alteraciones hematológicasalteraciones hematológicas– tratamiento del dolortratamiento del dolor– cuadro intercurrente agudocuadro intercurrente agudo

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

• tuberculosistuberculosis

Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH

ProblemasProblemas::– Interferencias medicamentosasInterferencias medicamentosas

entre ambos tratamientosentre ambos tratamientos– AdhesiónAdhesión al tratamiento al tratamiento

¿¿Cuándo iniciarCuándo iniciar el TARV? el TARV? Con qué Con qué fármacosfármacos

Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH

¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?– CD4 > 350 CD4 > 350

Postponer TARV al Tanti-tbcPostponer TARV al Tanti-tbc– CD4 250-350CD4 250-350

Demorar el Tanti-tbc 2-3 mesesDemorar el Tanti-tbc 2-3 meses– CD4 <200CD4 <200

Inicio simultáneo Inicio simultáneo (probar tolerancia)(probar tolerancia)

TARV: tratamiento antirretroviralTanti-tbc: Tratamiento antituberculoso

Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH

¿Con qué fármacos?¿Con qué fármacos? 2 ITIAN + 1 ITInAN 2 ITIAN + 1 ITInAN

3 ITIAN3 ITIAN

2 ITIAN + 1 IP2 ITIAN + 1 IP

• hepatopatíahepatopatía

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

Es la comorbilidad más Es la comorbilidad más frecuente e importantefrecuente e importante

El TARV es hepatotóxicoEl TARV es hepatotóxicoNo hay datos que orienten a No hay datos que orienten a

un TARV según hepatopatíaun TARV según hepatopatía

Sulkowski et al. JAMA 2000; 283:74

Hepatotoxicidad asociada al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH (papel del VHC o VHB)

Multivariante (OR): RTV ... ... ...... ....... .... 8,6 (3,0-24,6) Incremento CD4 ... ..... 3,6 (1,0-12,9)

Sulkowski et al. Hepatology 2002

Hepatotoxicidad asociada al TAR con ITInAN

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

Asociación de 3 ITIANAsociación de 3 ITIAN

Si IP, preferentemente NFV, IDV, APVSi IP, preferentemente NFV, IDV, APV

Si ITInAN, preferentemente EFVSi ITInAN, preferentemente EFV

Escenario 1: Escenario 1: Hepatitis crónica sin signos deHepatitis crónica sin signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Toxicidad añadidaToxicidad añadida

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

ITIAN: ZDV (mayor acumulación)ITIAN: ZDV (mayor acumulación) ITInAN: EFVITInAN: EFV IP: SQV, NFV, APVIP: SQV, NFV, APV

Escenario 2: Escenario 2: Hepatitis crónica con signos deHepatitis crónica con signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Aumento exposición fármacosAumento exposición fármacos

Retirar TARVRetirar TARV Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)

Si insuficiencia hepatocelular graveSi insuficiencia hepatocelular grave

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

Suspender el TARV Suspender el TARV (valorar riesgos)(valorar riesgos)

Escenario 3: Escenario 3: Hepatitis agudaHepatitis aguda ¿¿Tóxica o infecciosa?Tóxica o infecciosa?

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

Escenario 4: Escenario 4: Hepatitis crónica por VHBHepatitis crónica por VHB Fármacos actividad ambos virusFármacos actividad ambos virus

¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?

VHB: 3TC, INF, TFVVHB: 3TC, INF, TFVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVVIH VIH ®® a 3TC ¿reducir dosis? a 3TC ¿reducir dosis?

Actividad VHBActividad VHB

Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH

Escenario 5: Escenario 5: Hepatitis crónica VHC en Hepatitis crónica VHC en tratamiento (INF+RBV) tratamiento (INF+RBV) Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas

RBV: anemiaRBV: anemia Control si ZDV o EFVControl si ZDV o EFV

INF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidadINF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidad

in vitroin vitro fosforilación ZDV y d4T fosforilación ZDV y d4T No No actividad anti VIH actividad anti VIH ¿¿ lactacidemia? lactacidemia? Control si administrada con ZDV o d4TControl si administrada con ZDV o d4T

• Acidosis lácticaAcidosis láctica

Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH

Lactacidemia asintomática es muy Lactacidemia asintomática es muy frecuentefrecuente

Relación con ITIAN (tipo y número Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos)de fármacos)

Relacionado con reducción del Relacionado con reducción del mtDNAmtDNA

Côté HCF et al. NEJM 2002

Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIHCambios mtDNACambios mtDNA

mtDNAmtDNA en HiperLCT sint:en HiperLCT sint:

68% vs. VIH-68% vs. VIH- 43 % vs. VIH+ asint43 % vs. VIH+ asint

Tras tratamientoTras tratamiento hasta basalhasta basal

Valorar ITIAN con poca toxicidad Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)

Considerar un tratamiento con Considerar un tratamiento con IP+ITInANIP+ITInAN

Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH

Lactacidemia sintomáticaLactacidemia sintomática

• Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH

Comorbilidad cada vez más Comorbilidad cada vez más prevalenteprevalente

Fármacos ARV o metabolitos se Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el riñóneliminan por el riñón

Si IR, aumento exposición: Si IR, aumento exposición: EEAA EEAA

Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH

ITIAN: eliminación renalITIAN: eliminación renal

ITInAN o IP metabolización ITInAN o IP metabolización hepáticahepática

FármacoFunción renal (Cl Cr) Diálisis

Toxicidad>80 50-80 10-50 <10 Hemo Perit

ZDV 300 mg /12 h100 mg /12 h

200 ND

Anemia, leucopenia, miopatía

ddI >60k

<60 k400 mg/d

250 mg/d

250 mg/d

125-100 mg/d

100 mg/d

75 mg/d

100 mg/d

75 mg/dND

Pancreatitis, neuropatía

ddC .75 mg /8 h.75 mg /12 o 24 h .75 mg/d o

evitar.75 mg/d o

evitarND

Neuropatía, úlceras orales

d4T >60

<6040 mg/12 h

30 mg/12 h

20mg/12

15mg/12

20 mg/ d

15 mg/d

20 mg/ d

15 mg/dND

Neuropatía,

acidosis láctica

3TC 150 mg/12h 150 mg/dD1 150

50-100 mg/d

D1 150

50 mg/dND

Leucopenia, neuropatía

ABC 300 mg/12 horas300 mg/12

horasND

TFV300 mg/ d Evitar Evitar ND ND

Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIHModificación dosis ITIAN según función renalModificación dosis ITIAN según función renal