Tratamiento de la tos en la infancia

DR. PASCUAL

BARÁN

TOS EN LA INFANCIA

La tos es un mecanismo de defensa reflejo del tracto respiratorio que tiene como finalidad la eliminación de partículas extrañas aspiradas y la remoción de materiales

endógenos como

secreciones, sangre,

pus, liquido de edema

o tejidos necróticos.

Tos en la infancia

En la mayoría de los casos la tos forma parte de cuadros respiratorios agudos, en general virales y autolimitados como rinitis, rinosinusitis, faringitis, laringitis, traqueítis, bronquitis, neumonías y neumonitis,

que no da dificultades al

médico general y que

remiten con o sin tratamiento, en 1 a 3 semanas

Tos en la infancia.

El gran desafío diagnostico y terapéutico se presenta cuando la tos se hace persistente o crónica o se reitera con una frecuencia tal que dificulta la vida social,la escolaridad, la alimentación,el sueño del niño,y la calidad de vida en general.

CLASIFICACION DE LA TOS Aguda Cuando dura menos de 3 semanas en

que debe resolver un proceso agudo autolimitado.

Persistente o subaguda

Cuando perdura entre 3 semanas y 3 meses en que debe resolverse un proceso agudo autolimitado.

Crónica Cuando la tos persiste por mas de 3 meses.

Recurrente Es aquella en la cual la tos reaparece en una frecuencia de episodios superior a la considerada habitual para la edad del paciente, generalmente cada 7 a 15 días y se manifiesta casi siempre con el mismo patrón.

TOS EN LA INFANCIA

LA TOS ES EL MOTIVO DE CONSULTA MÁS

FRECUENTE EN EL CONSULTORIO DE

ATENCIÓN INFANTIL.

EL RESFRIO COMUN ES LA CAUSA

MÁS FRECUENTE DE TOS AGUDA

(75%)

PREVALENCIA DE TOS EN LA INFANCIA

La prevalencia de tos en el Resfrio Común es

del 83% en las primeras 48 hs.

En Preescolares la tos aguda viral se autolimita

a los 10 días (50%)

a los 25 días (90%)

Se considera normal en el niño menor de 10

años, entre 5 a 8 episodios de infección

viral aguda x año (en adultos de 2 a 4)

PREVALENCIA DE LA TOS INFANTIL

-El 5-10% de los niños de 0 a 4 años con tos

aguda termina desarrollando bronquitis y/o

neumonía.

-La tos persistente o recurrente es la causa mas

frecuente de derivación al neumonòlogo y el

síntoma que más ansiedad da en los padres

-Aproximadamente el 9% niños

de 7 y 11 años de edad

consulta por tos crónica.

TOS EN LA INFANCIA

El manejo de la tos suele estar

asociado al uso de medicacion

inapropiada o innecesaria

que puede provocar

efectos adversos.

TIPOS DE TOS

1)TOS ALTA HUMEDA:

x Rinosinusitis…goteo retronasal irrita

faringe….tos, + en dec. Dorsal(durmiendo o

acostado)

2) TOS ALTA SECA:

1/ Proceso inflamatorio faringeo …viral o

hiperreactividad: tos persitente o recurre.

Es GRAVE + ODINOFAGIA

2/ Laringitis: PERRUNO O DE FOCA +DISFONIA

3/ Tos psicogena: en prepúberes, púberes y

adolescentes con conflicto emocional

(fallecimiento, divorcios)GRAVE, RONCA,

INTENSA , PERSISTENTE, CEDE CON

SUEÑO

TIPOS DE TOS

TIPOS DE TOS

3)TOS BAJA SECA:

Hiperreactividad bronquial..broncoespasmo.

Causa más frecuente Bronquitis

viral…puede quedar así sin pasar la etapa

húmeda

Neumonitis y pleuritis

TIPOS DE TOS

4) TOS BAJA HUMEDA:

Hiperreactividad bronquial atópica en

lactantes…la hipersecreción mucosa es más

a la mañana y desaparece al mediodia

Bronquiectasias secuelares…tose todo el

día

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE TOS CRÓNICA EN NIÑOS

Diagnóstico N (%)

Asma e hiperreactividad bronquial (HRB) 27 (25)

Bronquitis prolongada 25 (23,4)

Rinosinusitis 22 (20,3)

Bronquitis prolongada/ HRB 13 (12)

Rinosinusitis/ HRB 8 (7,4)

Reflujo gastroesofágico 5 (4,6)

Bronquiectasias 3 (2,7)

Inespecífica 2 (1,8)

Tuberculosis 1 (0,9)

Malformación congénita 1 (0,9)

Mycoplasma 1 (0,9)

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA CRÓNICA EN EL NIÑO SEGÚN EDAD

Lactantes Preescolar y escolar Pubertad y adolescencia

Infecciosa (virus, pertusis, TBC)

Hiperreactividad bronquial y asma

Asma

Hiperreactividad bronquial

Rinusinusitis Infecciosa (virus, mycoplasma, TBC)

Aspiración Infecciosa (rinitis, TBC) Tabaquismo activo

Reflujo gastroesofágico Tabaquismo pasivo Tos psicógena

Tabaquismo pasivo Cuerpo extraño Fibrosis Quística

Enf. Pulm. Cron. Pulmon.

Fibrosis Quística

Displasia Bronco Pulm.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO: TOS ALTA

Anamnesis

Examen físicoDiagnóstico Tratamiento adecuado

respuesta negativaRx senos paranasales

Rx cavum

TAC senos paranasales

Laringoscopia

Diagnóstico Tratamiento adecuado

respuesta negativa

Tratamiento adecuado

respuesta negativa

Diagnóstico

MANEJO DE LA TOS AGUDA

TOS Aguda

Observar- esperar- reevaluar

Tratamiento sintomático

BajaAlta

Faríngea Laríngea Goteo

retronasalTraqueitis Bronquitis Neumonitis

Antitusivo o

Expectorante

Antitusivo +

Macrólido?

Antitusivo Nebulizar

c/ Budesonide

Antitusivo o

Expectorante Prolongada Mucopurulenta

Antibiótico

Seca

Húmeda

Expectorante

Antibiótico

DIAGNOSTICO DE LA TOS

1)TIPO DE TOS: húmeda, seca, alta o baja

2) EDAD: Neonato….Congenito

Lactante…Infeccioso.

Mayor…Hiperreactividad Bronquial

3) MOMENTO: En alimentación….RGE, malformac.

Matinal…HRB(pasan) y bronquiectasias(siguen)

Luego de acostarse…..RGE

Luego de 1 hora de acostarse……Rinosinusitis

De la madrugada(3 a 4 mañana)…HRB y Asma

DIAGNOSTICO DE LA TOS

4) ANTECEDENTES FAMILIARES.

Asma o atopía…………………………….….Asma

Tosedores crónicos…………………………..TBC

Embarazos perdidos, neonatos fallecidos…FQP

Situaciones emocionales………….…..Psicogena

5) ANTECEDENTES PERSONALES

Precedido de crisis asfictica…Cuerpo extraño

Astenia, perdida de peso……..TBC

TRATAMIENTO DE LA TOS

TRATAMIENTO DE LA TOS

-NUNCA DEBERÁ INHIBIRSE LA

TOS QUE POSIBILITE LA

LIMPIEZA DE LAS VIAS AÉREAS

-SI HAY SECRECIONES DEBE

FACILITARSE SU

ELIMINACIÓN

-LA CAUSA MÁS FRECUENTE SON

LAS INFECCIOSA,SE AUTOLIMITAN

….NO DEBEN TRATARSE

ANTITUSIVOS

ANTITUSIVOS

NO recomendable en MENORES

DE 4 AÑOS DE EDAD….x ser

mecanismo vital para mantener permeables

las vías aéreas….a estas edades la tos es

exclusivamente REFLEJA y no lo maneja

voluntariamente

CLASIFICACION DE ANTITUSIVOSCentrales Periféricos

Opioides

CodeínaEtilmorfinaDehidrocodeinonaPapaverina Noscapina

Hidratantes

Vapor caseroVaporizadoresNebulizaciónCalentador-HumidificadorCarpa

No Opioides

DextrometorfanoClofedianolOxeladinaButamirato

Demulcentes

AcaciaAgarRegalizMetilcelulosaTragacantoMiel

Anestésico locales

LidocaínaTetracaínaBenzocaínaEtomorfoFenolDecualinioAnestesina

Broncodilatadores

AdrenérgicosAnticolinérgicosXantinas

EXpectorantesDirectosReflejos

MucolíticosVer Tabla mucolíticos

ANTITUSIVOS CENTRALES

CENTRALES: los más estudiados en eficacia

y seguridad. Escasos ensayos clínicos

randomizados. CODEINA y

DEXTROMETORFANO...poca eficacia y

seguridad

ANTITUSIVOS CENTRALES

DEXTROMETORFANO:

6 a 12 años: 5 a 10 mg. c/ 12 hs.

+ de 12 años: 30 mg. c/ 8 hs.

CODEINA: 1 mg/k/día, fraccionado cad 8 hs.

PERIFERICOS: inhiben reflejo de tos en

receptores de mucosa….útiles en TOS SECAS

ALTAS:

-Anestesicos locales(benzocaina, tetracaína,

anestesina)…en caramelos

-Demulcentes(miel)….dan capa protectoraen

faringe que inhibe impidiendo estimulación de

receptores.En caramelos o en jarabes

ANTITUSIVOS PERIFERICOS

EXPECTORANTES

CLASIFICACION DE EXPECTORANTES

Directos

Inhalados

Anís AlcanforEucaliptos PinoTolú TomilloLimón TrementinaMentol LobeliaBelénico Niaouli

Naturales Extracto de hiedra

Semi sintéticos Terpina

SintéticosBromexinaAmbroxolEpraziona

Reflejos

SalinosCloruro de amonioAcetato de potasioAcetato de sodioIoduros

Cresotas Guayacol (Cuaifenesina)

Nauseativos Ipeca

SaponinasPolígalaQuilayRegalizPrémula Extracto de hiedra

EXPECTORANTES

Aumentan la producción de secreciones..se

usa cuando el mucus alivia la tos

En TRAQUEITIS o la FASE SECA

DE BRONQUITIS

CONTRAINDICADOS SI YA HAY

SECRECIONES y son FLUIDAS

Mas usada BROMHEXINA: en mayores de 10

años: 4 a 8 mg cada 8 hs. Y menores de 10

años: 0,5 mg/k/d fraccionada cada 8 hs.

MUCOLITICOS

MUCOLÍTICOS

Agentes higroscópicosPropinen glicolGlicerina

Despolimerizantes tioles

CarboximetilcisteínaN-acetil cisteínaCarboximetilceluosaErdosteína

Enzimas ASNasa

SurfactantesTilaxopolDipalmitoil lecitina sintética

Soluciones salinas Bicarbonato de sodio

MUCOLÍTICOS

ORALES(N-acetilcisteina y

carboximetilcisteína), son

menos eficaces que los

INHALATORIOS(ADNasa)

Entre los orales el más utilizado

es la N-Acetilcisteina

ANTIHISTAMINICOS

INHIBEN LA PRODUCCIÓN DE SECRECIONES

SEROSAS, la VASODILATACIÓN y el EDEMA

MUCOSO, al bloquear Receptores H1

-Solo indicados en RINOSINUSITIS ALERGICAS usar

los de 2da. Generación (Cetirizina, Oxatomida,

loratadina, desloratadina,fexofenadina) x menor

pasaje SNC..menos mareos y sueño que los de

1era.(Clorefeniramina, dexclorfen., difenhidramina)

-LIMITADA utilidad en RINORREA VIRAL

-NO DEBEN DARSE SI HAY SECRECIONES

BRONQUIALES

DESCONGESTIVOS

Solo indicados en RINOSINUSITIS VIRAL o

HIPERREACTIVAS.

MEJOR LOS ORALES(pesudoefedrina,

fenilefrina) que TOPICOSx efectos

adversos..rinits atrofica,taquifilaxia,efecto rebote,

hipoglucemia y taquiarritmias

SOLUCION SALINA al 3% en

LACTANTES...SEGURA y EFICAZ

x efecto osmòtico

HIDRATANTES

Aumentan contenido acuoso de secreciones para favorecer

eliminación y dan efeclto emulcente

VAPORTERAPIA: puede mejorar la fluidez de secreciones altas o

de grandes bronquios...no llega a vías distales

NEBULIZACIONES con SOLUC. FISIOL.: no tienen utilidad x sí

sola...son para vehiculizarmedicación, ya que no llegan a las

distales. No evidencia de que provocan broncoespasmo en

Hiperreactivos o Asmáticos

NEBULIZADORES ULTRASONICOS: x razones físicas poco

eficaces para administrar fármacos, no vehiculiza bien

suspensiones.

PLACEBO

Estudios comparativos de ANTITUSIVOS vs. PLACEBOS

muestra que el efecto farmacologico del antitusivo contribuyó solo

en 15% de efectividad y 85% al placebo.

Placebo x efecto analgésico, estimula producciòn de opiodes

endógenos.

Efecto placebo vs. Nada evidencia diferencia significativa al

placebo....puede deberse al efecto emulcente de los excipientes,

o el sabor dulce de los jarabes que estimula la producción de

saliva con sialomucina y de opioides endógenos

En los estudios no se descarta la RESOLUCIÓN

ESPONTANEA o el EFECTO REPOSO.

CONCLUSIONES

• La tos es un reflejo vital para mantener

permeable las vías aéreas inferiores.

• La cusa mas frecuente son las infecciones

agudas.

• La tos por infección virales suele autolimitarse y

no necesita ningún medicamento.

• Los estudios muestran que el efecto placebo es

responsable de la mayoría de la respuesta

evidenciada, por lo que un jarabe no activo para

la tos puede resultar eficaz en la mayoría de los

casos.

CONCLUSIONES

• Nunca debe tratarse sintomáticamente sin

establecer previamente su etiología.

• La medicación sintomática puede tener efectos

adversos serios que comprometen la vida del

paciente, por lo que deben usarse con

precaución, y en casos puntuales.

• El tratamiento dependerá de la fisiopatología

y la causa del cuadro.

Solo puede inhibirse la tos cuando se seca,

molesta, irritativa y no cumple función.

Nunca debe inhibirse en un lactante y

MENORES DE 4 AÑOS

Nunca debe inhibirse cuando hay

secreciones.

CONCLUSIONES