OPCIONES TERAPEUTICAS OPCIONES TERAPEUTICAS

EN LA EN LA

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDADr. Juan Pekolj

M.A.A.C. F.A.C.S.Sector de Cirugía Hepato Bilio Pancreática

Servicio de Cirugía GeneralHospital Italiano de Buenos Aires

OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAEntidades clínicasEntidades clínicas

• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable

• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio elevado

• Alitiásica

• Posterior a procedimientos endoscópicos y percutáneos.

Colecistitis litiásica en pacientes Colecistitis litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptablecon riesgo operatorio aceptable

Colecistitis aguda litiásica en Colecistitis aguda litiásica en pacientes con alto riesgo operatoriopacientes con alto riesgo operatorio

Colecistitis aguda alitiásicaColecistitis aguda alitiásica

Colecistitis aguda posterior a Colecistitis aguda posterior a procedimientos biliares invasivosprocedimientos biliares invasivos

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable

Responde al Responde al trat. med.trat. med.

No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.

ControlControl CPCP

Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía

No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL

Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

• Ayuno / SNG• Hidratación parenteral• Analgésicos• Antibióticos Indicaciones Inicio, finalización Esquemas

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOIndicación de antibióticosIndicación de antibióticos

• Indiscutibles: Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos,

sépticos, con evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas o colecistitis enfisematosa.

• Discutibles: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no

críticos.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOAdministración de antibióticosAdministración de antibióticos

• Pre, peri y postoperatoria Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos,

sépticos, con evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas, colecistitis enfisematosa o gangrenosa, de mucho tiempo de evolución, con tumor inflamatorio .

• Perioperatoria: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no

críticos.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOEsquema de antibióticosEsquema de antibióticos

• Colecistitis litiásica Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º Ampic. + Gentam. ( + Imidazol) Ampic. + Ciprofloxacina Piperacilina Tazobactam• Colecistitis alitiásica Piperacilina Tazobactam, Imipenem• Colecistitis post ERCP Piperacilina Tazobactam

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable

Responde al Responde al trat. med.trat. med.

No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.

ControlControl CPCP

Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía

No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL

Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica

©Contraindicación absoluta

©Contraindicación relativa

©Es el mejor tratamiento

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

En colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica •Entre el 14 y el 35% de las colecistectomías convencionales eran por colecistitis aguda.

•Sin embargo en las series laparoscópicas iniciales solamente entre el 2 y el 10% de los pacientes tenían esa complicación.

Cox M., Ann Surg 128, 1993

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica

•Mortalidad 0%•Morbilidad 16,9%•Lesiones de la vía biliar 0%•Reoperaciones 1,6%•Efectividad para la CIO 93,5%•Litiasis Coledociana 8,4%•Tiempo operatorio promedio 128 min. (80-225)•Tiempo de internación promedio 3,3 días.

Zucker K. Am J. Surg 165, Abril 1993

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICOOportunidadOportunidad

• Cirugía inmediata (emergencia)

• Cirugía temprana

• Cirugía tardía (diferida)

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica

Precoz Diferida Tº operatorio 141.5 min 108.8 min Conversión 7.4 % 20 % Complicaciones 22 % 20 % Internación 6.7 d 15.1 d

Lo C., et al. Ann.Surg. 1996,223,11:37-42

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica

La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda debe ser efectuada inmediatamente de realizado el diagnóstico; porque retrasar la cirugía permite la progresión de la inflamación e incrementa la dificultad técnica.

Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica

Existe poca evidencia que “enfriar”la colecistitis aguda, pueda reducir el índice de conversión de la colecistectomía laparoscópica.

Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica

Factores pronósticos de conversión • Sexo masculino• Tiempo de evolución• Severidad del proceso inflamatorio• Grado de entrenamiento (residentes x 2) Bickel A., et al. Surg. Endosc.1996,10;1045 - 1049.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica

Conversión• Electiva 4,0 %• Inflamación crónica 21,7 % • Inflamación aguda 33,7 %

edematosa 21,8 % gangrenosa 50,0 % empiema 83,3 % Cox M., et al. Ann.Surg. 1993,218,5:630-634

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica

Causas de conversión• Dificultad para agarrar la vesícula 4• Ruptura vesicular 4• Incapacidad para identificar conductos 3• Incapacidad para liberar la vesícula 3• Incapacidad para desarmar el plastrón 3 Rattner D., et al. Ann.Surg. 1993,217;3:233-236

COLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica

Se recomienda la alternativa de realizar una colecistostomía con colecistectomía laparoscópica diferida, en lugar de convertir a cirugía abierta un caso de colecistitis aguda cuando no se puede completar la colecistectomía laparoscópica.

Kuster G., Domagk D. Surg. Endosc. 1996,10:426-428

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica

Para todos los pacientes con colecistitis aguda, poco se pierde si se inicia con una laparoscopía, y se evalúa el grado de inflamación y la posibilidad de su resolución por esta vía.

Olsen D., Prob. Gen. Surg.; 8, 1991

Colecistectomía abiertaColecistectomía abierta

¿ Cuándo?¿ Cuándo?

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable

Responde al Responde al trat. med.trat. med.

No respondeNo responde al trat. med. al trat. med.

ControlControl CPCP

Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía

No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL

Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo ControlControl

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEACOLECISTOSTOMIA PERCUTANEA• INDICACIONES Cuando no hubo respuesta satisfactoria al

tratamiento médico en: Colecistitis litiásica (> riesgo) Colecistitis alitiásica Colecistitis post ERCP

• CONTRAINDICACIONES

Coagulopatías

Peritonitis asociada

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEACOLECISTOSTOMIA PERCUTANEA Indicaciones

C.A.L. 72 (52%)

C.A.A. 37 (27%)

C.A.P.E.P. 6 (4%)

COLANGITIS 15 (11%)OTROS 8

(6%)

N= 138

Técnica de la colecistostomía Técnica de la colecistostomía percutáneapercutánea

Set de colecistostomíaSet de colecistostomía

TécnicaTécnica

TécnicaTécnica

TécnicaTécnica

TécnicaTécnica

Punción bajo guía ecográficaPunción bajo guía ecográfica

Aspiración de contenido vesicularAspiración de contenido vesicular

Progresión de guía metálicaProgresión de guía metálica

Progresión del catéterProgresión del catéter

Evacuación vesicularEvacuación vesicular

Colecistocolangiografía en C.A.A.Colecistocolangiografía en C.A.A.

C.A.A. y absceso subfrénicoC.A.A. y absceso subfrénico

Resultados de la C.P.Resultados de la C.P.Colecistitis agudaColecistitis aguda

• 93% de efectividad en colecistitis litiásica• 80% de efectividad en colecistitis alitiásica • En 33% de los pacientes con probable C.A.A.

se descartó dicho diagnóstico con la C.P. • 6 fracasos se debieron a inflamación trans

mural y gangrena vesicular

Lo L., Vogelzang R., Braun M., JVIR 1995,6:629-634

¿Colecistitis aguda alitiásica?¿Colecistitis aguda alitiásica?

MORBILIDAD DE LA CPMORBILIDAD DE LA CP

• 13 % • Bacteremia• Hemobilia• Reacciones vagales• Salida del catéter, colecciones , coleperitoneo

Pekolj J., Mc.Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E.,Rev. Argent. Cirug., 1995; 68:80-88.

MORTALIDAD DE LA CPMORTALIDAD DE LA CP

• La mortalidad en las diversas series (0- 36,5%) no estuvo asociada a complicaciones o inefectividad del método, sino al estado crítico del paciente.

• La puntuación en escalas (APACHE II) de los pacientes es necesaria, para poder comparar resultados de las distintas series y procedimientos.

Decisiones luego de una CPDecisiones luego de una CP• Colecistitis litiásica Reevaluación del caso Supervivencia de 37,5% a los 21,1 meses (r 5-49)• Colecistitis alitiásica No es necesaria la colecistectomía en los pacientes que superaron la situación crítica Supervivencia de 87,5% a los 27 meses (r 5- 52)

Pekolj J., Mc Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E.,Rev. Argent. Cirug, 1995; 68: 80-88

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable

Responde al Responde al trat. med.trat. med.

No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.

ControlControl CPCP

Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía

No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL

Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl

Colecistitis aguda litiásicaColecistitis aguda litiásica

Colecistocolangiografía en C.A.L.Colecistocolangiografía en C.A.L.

Colecistitis aguda litiásicaColecistitis aguda litiásica

TRATAMIENTO DEFINITIVO EN TRATAMIENTO DEFINITIVO EN PACIENTES CON C.P POR C.A.L.PACIENTES CON C.P POR C.A.L.

N=48

Litotomía percutánea

21%

Cirugía33%

Control46%

Colecistectomía laparoscópica en Colecistectomía laparoscópica en pacientes con CP previapacientes con CP previa

• Puede ser realizada como tratamiento definitivo de la litiasis vesicular en condiciones electivas en pacientes estabilizados.

• Resulta un procedimiento técnicamente más complejo debido a las adherencias perivesiculares, retracción vesicular, y litiasis coledociana asociada,.

• En la selección de los casos, se considerarará el estado general del paciente, calidad de vida social, requiriendo una completa evaluación cardiovascular, respiratoria y neurológica.

Colecistectomía laparoscópica en Colecistectomía laparoscópica en pacientes con CP previapacientes con CP previa

• Debido a la descompresión persistente de la vesícula, su retracción sobre el pedículo hepático condiciona mayores posibilidades de complicaciones.La realización de colecistectomía parcial (Pribram) es una forma de aportar seguridad al procedimiento laparoscópico.

• La coexistencia de litiasis coledociana es elevada en estos casos , por lo que deberá considerarse su tratamiento, de acuerdo a la tecnología disponible y grado de entrenamiento del grupo tratante.

Pekolj J., Domenech A., Mc Cormack L., Mazza O., Sívori J., de Santibañes E., Rev. Argent. Cirug., 1998; 75: 179-185.

OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS

• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?

85%

15%Convencional

Laparoscópica

n = 791992Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

81%

19%

Convencional

Laparoscópica

n = 1121993Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

55%

45%Convencional

Laparoscópica

n = 78n = 7819941994 Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

15%

85%

Convencional

Laparoscópica

n = 48n = 4819951995 Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

71%

2%4%23%

Laparoscópica

Convertida

Convencional

ColecistostomíaPercutánea

1997 (n=122)

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

87%

1%5%7%

Laparoscópica

Convertida

Convencional

ColecistostomíaPercutánea

1998 (n=83)

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

83%

1%4%

12% Laparoscópica

Convertida

Convencional

ColecistostomíaPercutánea

1999 (n=72)

CASO CLINICOCASO CLINICO

• Paciente de 85 años de edad• Antecedentes de angina de pecho• Dolor en hipocondrio derecho (4 d.)• Afebril• 12.500 glóbulos blancos

¿ TRATAMIENTO ?¿ TRATAMIENTO ?

1. Colecistectomía abierta1. Colecistectomía abierta

2. Colecistectomía laparoscópica2. Colecistectomía laparoscópica

3. Solamente tratamiento médico3. Solamente tratamiento médico

4. Colecistostomía percutánea 4. Colecistostomía percutánea

Percutaneous cholecystostomy Percutaneous cholecystostomy drainage for the treatment of drainage for the treatment of

acute emphysematous acute emphysematous cholecystitis.cholecystitis.

Vingan H., Wohlgemuth S., Sumner J.,Vingan H., Wohlgemuth S., Sumner J.,AJR 1990, 155: 1013 -1014AJR 1990, 155: 1013 -1014..

CASO CLINICOCASO CLINICO

• Paciente de 26 años de edad• Antecedente de politraumatismo• Colecistitis aguda litiásica en dicha

internación.• C.P. Como tratamiento inicial.

Colecistocolangiografía en C.A.L.Colecistocolangiografía en C.A.L.

¿ TRATAMIENTO ?¿ TRATAMIENTO ?

1. Colecistectomía abierta1. Colecistectomía abierta

2. Colecistectomía laparoscópica2. Colecistectomía laparoscópica

3. Extracción del catéter y control3. Extracción del catéter y control

4. Colecistolitotomía percutánea 4. Colecistolitotomía percutánea

No comparar manzanas con No comparar manzanas con naranjas, ......naranjas, ......

Apples and Oranges: A ComparisonScott Sandford. Annals of Improbable Research vol 1, No3, 1995.

Conclusiones: 1.- La comparación fue fácil de hacer . 2.- De acuerdo a la figura 2 aparentemente las manzanas y naranjas son muy similares..

Estudio Espectrométrico

Figura 1 Figura 2

Rosario, Rosario, 25 de Septiembre de 1999.25 de Septiembre de 1999.