COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA

Dr. FABIAN HURTADO

Residentes tercer ao Ciruga General

Universidad del Valle

Dr. WILSON CARO

Cirujano General

Departamento de Ciruga

Hospital Universitario Del Valle

INTRODUCCION

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis y su tratamiento se realiza bsicamente con la colecistectomia, a menos que el paciente tenga una patologa concomitante que lo convierta en un paciente de muy alto riesgo quirrgico y se beneficie entonces de una colecistostoma abierta o percutanea. Durante muchos aos se uso la conducta de hospitalizar al paciente, manejarlo mdicamente, enfriar el proceso y darle de alta, para retornar unas seis o diez semanas despus para ciruga electiva.

Al final de los 70s, se confirmo por estudios que la morbimortalidad para pacientes operados dentro de los cuatro das siguientes al inicio del cuadro agudo, no fue diferente a la de los pacientes con ciruga tarda. Estos principios se aplican actualmente, bien sea que la colecistectomia se vaya a realizar abierta o laparoscpica, teniendo en cuenta las experiencias del grupo quirrgico.

HISTORIA

El calculo biliar ms antiguo data de la XXI Dinasta Egipcia (1.085 954 a. C.) y fue descubierto en la momia de una Sacerdotisa de Amn.

Durante la poca del Imperio Romano, Plinio describi la rara anomala de la vescula biliar doble.

Se describen hallazgos de clculos de colesterol en Momias Chilenas que datan de 300 aos a. CC.

Hacia la mitad del Siglo XV Vesalius estudia la litiasis como entidad que produca inflamacin vesicular e ictericia.

En el Siglo XVIII se inician los estudios de composicin de la Bilis y se intenta darle a la entidad litisica un enfoque mdico por medio de la disolucin que se inicio con una sustancia llamada turpendine que logra la disolucin parcial de clculos de colesterol en perros, siendo superada en potencia por el ter, glicerina o cloroformo, pero que se abandonaron por sus complicaciones y efectos colaterales.

1667, Stalpert Von Der, reporto la evacuacin de clculos en apertura de un absceso en la pared abdominal.

1733, Jean Louis Petit, cirujano francs, abogo por la directa incisin en la vescula inflamada.

1800, Lawson Tate, de Birmingham Inglaterra, reporto la primera serie de colecistostomias, 14 pacientes muertos.

1867, Jhon Bebbs, Indianpolis, EE.UU. se le atribuye la primera colecistostoma.

1882, Carl Langenbuch, Alemana, primera colecistectomia.

1924, Graham y Cole. Introduccin de colecistografa oral.

1932, Mirizzi, colangiografia intraoperatoria

1974, Colangio pancreatografa endoscpica retrograda

1980 1990, aparicin de la Ecografa, el TAC y la Coledocoscopia.

1980, Disolucin oral de clculos, percutaneos y litotripsia extracorprea.

1987, Colecistectomia laparoscpica por P. Mouret- Lyon (Francia).

INCIDENCIA

Considerada la segunda causa de abdomen agudo despus de la apendicitis.

Es la complicacin ms frecuente de la enfermedad calculosa vesicular con un 5-10%.

El 15 al 20% de todas las colecistectomias son por colecistitis aguda

Una tercera parte de todos los pacientes tienen evidencia clnica o patolgica de colecistitis previas.

La presencia de clculos como factor etiolgico aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres.

En pases como Suiza, Checoslovaquia, Chile y los Indios Pima y Chipewa se encuentra un alto ndice de la enfermedad.

DEFINICION

Proceso inflamatorio bacteriano o qumico de la Vescula Biliar y de su conducto de drenaje el cistico.

ANATOMIA

La vescula y vas biliares extrahepticas se derivan del intestino primitivo y se forma en conjuncin con el hgado.

La vescula biliar tiene forma de pera con un fondo bulboso en el extremo distal, una parte media o cuerpo que se adelgaza para formar un cuello y un conducto cistico proximal de drenaje que desemboca en el coldoco.

Es una vscera hueca, localizada en medio de los dos lbulos hepticos, que mide entre 7 y 10 cm de longitud, 2,5 a 3,5 cm de ancho y tiene una capacidad de aproximadamente 50 cc de bilis. El conducto cistico o de drenaje mide entre 2 y 4 cm de longitud y contiene las Vlvulas de Heister en forma de espiral que permiten la entrada fcil de bilis a la vescula pero ofrecen resistencia a la salida.

Histolgicamente la pared vesicular esta compuesta por msculo liso y tejido fibroso, tapizado en su mucosa por epitelio cilndrico que contiene glndulas tbulo-alveolares a nivel del infundbulo y cuello, cuyas clulas globulares acinosas secretan moco a la luz del rgano.

La irrigacin arterial es aportada por la arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha. El retorno venoso, se realiza a travs de pequeas venas que penetran en el lecho heptico y por una vena recolectora que drena hacia la vena porta.

La linfa tiene drenaje similar al venoso (directamente al hgado) y por varios grupos ganglionares periportales.

La inervacin motora (parasimptica) esta dada por el nervio vago a travs de pequeas fibras postganglionares procedentes del plexo celiaco en su segmento medular (T8-T9). Las fibras sensitivas (simpticas), siguen el curso de la arteria heptica y de la cstica (T8-T9).

FISIOLOGIA

La vescula biliar cumple tres funciones predominantemente:

Almacenamiento de bilis con una capacidad entre 30-75 ml, que va a depender de la produccin heptica de bilis que es 600 a 1200 cc por da; adems, depende de las presiones intracoledocianas y del esfnter de Oddi. En reposo la presin del esfnter de Oddi es mayor que en el conducto coldoco y la vescula para que la bilis sea almacenada.

2. Concentracin de la bilis, hasta 10 veces mayor que a nivel intra heptico, siendo hiperosmolar respecto al plasma; va a depender del epitelio mucoso de la vescula, del equilibrio osmolar de la bilis y de la formacin de micelios por las sales biliares.

3. El vaciamiento depende de un estimulo hormonal moderado por la presencia de alimentos en el duodeno que estimulan la produccin de colecistoquinina que contrae la vescula. El estimulo simptico hace un tono sostenido y el parasimptico una contraccin brusca.

ETIOPATOGENIA

Alrededor del 95% de los pacientes tienen clculos.

COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

Es ms frecuente en mujeres que en hombres con una relacin de 3 a 1 hasta los 50 aos, luego es de 1.5 a 1 aproximadamente. Alrededor del 20% de los pacientes que ingresan al hospital por enfermedades de las vas biliares sufren de colecistitis aguda. Generalmente los pacientes son mujeres mayores de 30 aos, multparas u obesas.

Es ocasionada por obstruccin del conducto cistico o de la unin de la vescula con el conducto cistico por un calculo o por edema formado como resultado de la erosin local de la mucosa y la inflamacin causada por calculo. La obstruccin causa distensin vesicular, seguida por edema de la subserosa, obstruccin linftica y venosa, infiltracin celular y pequeas zonas isqumicas.

Todo este proceso ha producido alteracin en la consistencia de la bilis que contribuye al proceso de produccin de mediadores de la inflamacin. La alteracin de la bilis al aumentar su viscosidad por hidrlisis de fosfolpidos como lecitina, lisolecitina y reabsorcin de sales biliares, se convierte en txico para la vescula biliar y desencadena colecistitis .

El grado de obstruccin y el tiempo de duracin de la misma son los dos factores que determinan la gravedad del cuadro clnico. Si la obstruccin no desaparece, la inflamacin y la distensin comprometen la irrigacin sangunea ocasionando isquemia, necrosis y perforacin (38c. Ictericia en 10-25% casos.

EXAMEN FISICO

Paciente lgido, ansioso, contractura muscular circunscrita a hipocondrio derecho y epigastrio, signo de murphy (+), presencia de masa palpable hasta en 30% de los casos. Se encuentra hepatomegalia en 25% de los pacientes. Distensin abdominal, peristaltismo ausente o disminuido hasta en un 10% casos.

Es comn encontrar coledocolitiasis hasta 10 a 15% concomitantemente. La presencia de vescula palpable ayuda en el diagnstico 1/3 casos.

Ante defensa abdominal generalizada, se debe sospechar perforacin de la vescula.

LABORATORIO

Leucocitosis en el 85% casos (12.000-15.000 mm).

Neutrofilia asociada.

Bilirrubina total