Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad

(TDAH)Interno 6° Pediatría: Christian Garrido Meneses.Rotación: Periférico, San AntonioDocente: Dra. Andrea Salgado.

M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre porque escribe los números al revés y su escritura es casi ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta múltiples quejas somáticas en las mañanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en la sala, se para a sacar punta al lápiz o a botar papeles.

La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que no alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la libreta (cuando se acuerda de llevarla).

Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka o estuche que dejó olvidados.

Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mamá de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal de no pensar la respuesta.

Caso Clínico

Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos Quiroz Temuco - 2011

“Es el trastorno neuroconductual más común durante la infancia, y puede afectar profundamente los logros académicos, el bienestar y las interacciones sociales de los niños.”

Es un trastorno del desarrollo Caracterizado por niveles de falta de atención,

sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo.

Síntomas se inician a menudo en la primera infancia. Naturaleza relativamente crónica. No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales,

del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales importantes.

Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrón de rendimiento.

Barckley,1990.

Definición TDAH

Trastorno conductual que surge en la infancia.

Característica fundamental: un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad e impulsividad presentes en al menos dos contextos.

De acuerdo al predominio de síntomas, se clasifica en tres subtipos: ◦ Con predominio de déficit de atención. ◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo. ◦ Subtipo combinado.

Definición TDAH

American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.

Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar.

Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la adolescencia y adultez.

La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de 8% entre los 6 y 9 años.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres mujeres de 4:1.

Epidemiología

Desorden específico del aprendizaje.

Bajas calificaciones escolares. Desertar de la escuela Repetir curso. Baja autoestima. Sufrir ansiedad. Ser rechazados por sus pares. Problemas interacción social. Abuso de drogas, sustancia . Tomar contacto con grupos

delictuales.

Implicancias frecuentes de niños con TDAH

Lo anterior Además:

◦ Conducción descuidada de vehículos.

◦ Accidentes. ◦ Intentos de suicidio. ◦ Abuso de drogas. ◦ Acceso a trabajos mal

remunerados.

Implicancias frecuentes en adolescentes con TDAH

Áreas potenciales de discapacidad

NIÑOS

Adolescentes

PROB.OCUPACION/VOCACION

PROBLEMAS LEGALES

ACCIDENTES DE AUTO

ABUSO DE SUSTANCIAS

LIMITACIONESACADEMICAS

RELACIONES

BAJA AUTO-ESTIMA

LESIONES

TDAH

ADULTOS

Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).

Trastorno de la conducta: 25%. Trastorno depresivo: 15%. Trastorno de ansiedad: 25%. Trastorno específico del aprendizaje: 15-

40%. Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones comórbidas.

Comorbilidad asociada

Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Vía final común de factores biológicos, sicológicos y sociales.◦ Actúan: individualmente

o en conjunto.

Etiopatogenia

Alteración de la función ejecutiva.

Función Ejecutiva: Capacidad necesaria para atender a un estímulo, planificar y organizar una acción; reflexionar sobre las posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera respuesta automática cambiándola por otra más apropiada.

Etiopatogenia: Función Ejecutiva

DÉFICIT INHIBICIÓN

CONDUCTUAL

FUNCIÓN RECEPTIVAMEMORIA

APRENDIZAJEPENSAMIENTO ORGANIZACIÓN

EXPRESIÓN

CONDUCTA: CONTEXTO INMEDIATO Y

CONSECUENCIAS

Anormalidades en estructura y función de la Cortez Prefrontal.

◦ Conexiones con otras regiones: CUERPO ESTRIADO (VÍAS FRONTO-ESTRATIALES)

◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

◦ Incapacidad de inhibir estímulos distractivos.

◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal y ganglios basales son más pequeños y asimétricos. “Sin daño cerebral”.

Etiopatogenia: Función Ejecutiva

Hipótesis dopaminérgica:

• La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha revelado la presencia posterior de hiperactividad motora y déficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.

• El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el

psicoestimulante.

• La lesión traumática o infecciosa de las vías dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al TDAH.

Etiopatogenia: Vía DA

Hipótesis noradrenérgica:

◦ Los psicoestimulantes activan también vías noradrenérgicas.

◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos adrenérgicos constatados, han sido útiles en el tratamiento de pacientes con TDAH.

Etiopatogenia: Vía NA

Mantenimiento y concentración de

la atención

Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el

interés.

Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en dizigotos (32%).

Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos (riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.

Etiología: Genética

Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educación parental competente.

Relación padre/madre – niño negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconómico bajo.

Etiopatogenia: Factores Psicosociales

Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. Nacimiento muy prematuro y bajo peso al

nacer. Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,

hipoxia).

El único factor claramente demostrado es el tabaquismo materno durante la gestación.

Etiopatogenia: Factores Biológicos Adquiridos

DIAGNÓSTICO

La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la observación prolongada por un médico capacitado, en diversos ambientes. Como no es posible:◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio paciente

(según edad).

Observación del niño y sus padres en la consulta tiene cierto valor, pero puede no reflejar sus comportamientos habituales.

DiagnósticoEl diagnóstico de este trastorno es clínico.

Criterios diagnósticos estandarizados:

◦ Los propuestos por la Academia de Psiquiatría Americana (APA), actualmente la IVª edición revisada (DSM-IV-TR).

◦ Los propuestos por la OMS, actualmente la 10ª edición (CIE 10).

Diagnóstico

Pensados para ser aplicado entre 6 y 12-14 años.

Menor es el niño, menor

especificidad

Criterios CIE 10 más estrictos

CIE 10: Trastorno Hiperquinético no

TDAH

Período de atención breve y dificultad en el control inhibitorio manifestado por impulsividad conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Diagnóstico: Manifestaciones Clínicas

Impulsividad

Falta de atención

Hiperactividad Cuando se presentan en

grado extremo de gravedad para la edad (nivel de desarrollo):

TRASTORNO

Presencia de síntomas cardinales de presentación frecuente durante los últimos 6 meses, de forma desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo.

Aparecen antes de los 7 años de vida.

Al menos en dos ámbitos.

Produciendo algún grado de discapacidad social, académico o laboral (adolescentes/adultos).

Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Diagnóstico

No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

Dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.

Desatención

Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias

Desatención

Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento, o hace “ruiditos” con el lápiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

«Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. “Mover por moverse”.

Habla en exceso.

Hiperactividad

Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

Tiene dificultades para guardar turno.

Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Impulsividad

• Niñas y escolares mayores.• Problemas de aprendizaje.• Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).

Subtipo déficit atención

• Niños preescolares.• Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).• 15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo

• Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución psiquiátrica.

• Más frecuente en varones.• Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista desafiante y disocial (“Externalizados”).

Subtipo Combinado

Diagnóstico: Subtipos DSM IV

Temperamento difícil. Déficit sensoriales: audición, visión. Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo, Diabetes. Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela TEC. Trastornos Psiquiátricos: -T. Depresivo -Trastorno conductual -Trastorno bipolar de inicio en la infancia -TGD

-T. Oposicionista desafiante

Diagnóstico Diferencial

Prevención Primaria

Sospecha Diagnóstica

Confirmación Diagnóstica

Tratamiento Integrado

Seguimiento del tratamiento

Prevención Primaria:

1998: JUNAEB con apoyo técnico del MINSAL: Programa “Habilidades para la Vida” (HpV)◦ Disminuir los daños en salud. ◦ Prevenir conductas violentas. ◦ Elevar el bienestar.◦ Competencias personales. ◦ Calidad de vida.

2004: Se amplía a pre-básica.

Instrumentos, validados en Chile, y adaptados por JUNAEB para su uso en el HpV: ◦ El cuestionario para profesores

TOCA-RR. ◦ El cuestionario para padres PSC.

Recomendaciones: Prevención Primaria

Pesquisa: Enfoque integral sistémico:

◦Detección en el sistema escolar: aplicación de cuestionario TOCA-RR y test de Conners.

◦Consulta médica: para confirmación diagnóstica utiliza diversas fuentes de información: examen físico, informes de los padres, informes escolares.

◦Diagnóstico psicosocial: complementario al anterior, por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y social.

Diagnóstico

Detección en el Sistema Escolar:◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:

TOCA-RR: Profesores. PSC: Padres.

◦ Escuelas sin programa “HpV: Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Detección por cualquier profesional del equipo de salud que evalúe la naturaleza del problema:

◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?

◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?

Recomendaciones: Sospecha Diagnóstica

Confirmación

Diagnóstica

Consulta Médica

Diagnóstico Psicosicial

Estudios de Laboratorio o test psicológicos

Recomendaciones: Confirmación Diagnóstica

TRATAMIENTO

Objetivos:

◦ Reducción de los síntomas nucleares.

◦ Detección y tratamiento de la comorbilidad.

◦ Prevención o reducción del Deterioro de Conducta.

◦ Promoción del aprendizaje académico y social.

◦ Mejoría del ajuste emocional y de la autoestima.

◦ Alivio del sufrimiento familiar.

Tratamiento

Tratamiento: INTEGRAL

Tratamiento Farmacológico

Intervenciones Psicosociales

(individuales – grupales)

Seguimiento del Tratamiento

Tratamiento Farmacológico:◦ Acción central:

Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace más prominente una tarea, haciendo los estímulos más atractivos, facilitando el interés.

Aumenta los procesos de control ejecutivo en la corteza prefrontal.

Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la memoria de trabajo.

Tratamiento

Tratamiento Farmacológico:

◦ Metilfenidato: 1ª línea. De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones. Cada adolescente tiene una curva única de dosis

respuesta. Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg

Máximo: 60 mg Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,

anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.

Tratamiento

Tratamiento Farmacológico:

◦ Anfetaminas

Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años. Efectos adversos: similares al Metilfenidato. Tratamiento según edad:

Tratamiento

• Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5 mg/día.• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10 mg/día.

Tratamiento Farmacológico:

◦ Atomoxetina

Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la región prefrontal.

Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente). Dosis de mantención: 40-80 mg/día.

Tratamiento

Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Psicoeducación: Información relevante a padres/cuidadores y adolescentes consultantes.

◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de antecedentes y consecuencias de las conductas problemáticas.

◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos: asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre otros.

Tratamiento

Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida donde esté disponible.

◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de experiencias de colaboración positivas con grupo de pares.

◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y adolescentes.

Tratamiento

Seguimiento de tratamiento:

◦ Consulta de control:

Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin efectos no deseados: Controles cada tres meses y control por médico al término del año

escolar.

2º año de tratamiento: Asegurar un control médico al inicio y término del período escolar:

Suspensión y/o mantención del tratamiento farmacológico .

Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento

Seguimiento de tratamiento:

◦ Visita Domiciliaria:

Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno, problemas de adherencia, respuesta insuficiente.

Hogar, Establecimiento Educativo.

◦ Rescate:

Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.

Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.

Tratamiento

El médico de atención primaria debe iniciar la evaluación de TDAH para cualquier niño (o adolescente) entre 4 a 18 años que presente problemas académicos o de conducta y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad (Evidencia: B).

◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8% de niños y adolescentes.

◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental limitados requieren que los médicos generales/pediatras de atención primaria desempeñen un papel importante en el diagnóstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus pacientes con TDAH

Recomendaciones: 1

Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de DSM IV TR deben estar presentes, y la información debería ser obtenida principalmente de padres (cuidadores), profesores, y profesionales de salud involucrados con el niño. El clínico también debería excluir cualquier otra causa. (Evidencia: B).

◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio previsto es aumentar el límite de edad para el comienzo de los síntomas de TDAH de 7 a 12 años.

Recomendaciones: 2

En la evaluación de estos niños, el médico de atención primaria debería incluir una evaluación para otras condiciones que podrían coexistir con TDAH, incluyendo (Evidencia: B):

◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante).

◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u otros trastornos del desarrollo neurológico).

◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).

Recomendaciones: 3

En algunos casos, la presencia de una enfermedad coexistente alterará el tratamiento del TDAH.

El médico de atención primaria debería identificar dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difícil manejo (graves trastornos del ánimo o ansiedad) derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.

En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se diagnostican síntomas y signos de abuso de sustancia, la evaluación y tratamiento para esta afección debe preceder al de TDAH.

Recomendaciones: 3

El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como una condición crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y adolescentes con necesidades de asistencia médica especiales. (Evidencia: B).

◦ Evidencia que el TDAH es motivo de disfunción en muchos niños durante largos períodos de tiempo, incluso en la edad adulta.

◦ Tratamientos generalmente no son curativos.

◦ Estudios longitudinales: mayor riesgo de recaídas sintomáticas se presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.

◦ Muchos niños con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicación del niño.

◦ Buena comunicación entre: médico (atención primaria/especialista), profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.

Recomendaciones: 4

Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con TDAH varían dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 años):

◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería prescribir terapia enfocada en el comportamiento del niño, en la cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).

◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o hay perturbación de la función del niño moderada a severa.

◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén disponibles, el médico tiene que evaluar los riesgos de comenzar la medicación a una temprana edad versus el daño de retrasar el diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).

Recomendaciones: 5A

Edad escolar (6-11 años):

◦ El médico de atención primaria debería prescribir medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o terapia conductual administrada por padres y profesor.

◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de cualquier plan tratamiento.

Recomendaciones: 5B

Adolescentes (12-18 años de edad):

◦ El médico de atención primaria debe prescribir medicamentos aprobados para el tratamiento de TDAH con la consentimiento de la adolescente (Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).

◦ De preferencia ambos.

Recomendaciones: 5C

El médico de atención primaria debe titular las dosis del medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con un mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).

◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima dosis.

◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos adversos.

◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por kilo.

◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.

Recomendaciones: 6