TRASPLANTE RENAL

Romel Alvarez Ochoa

Trasplante renal El trasplante renal es la terapia de

elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la diálisis.

Menor costo, mayor supervivencia. Depuración de 5 a 10 veces mayor que

cualquier método dialítico. Normaliza el hematócrito, metabolismo

óseo, incluso las mujeres pueden concebir.

Duración limitada.( vida media 10 años ). Efectos colaterales con inmunosupresión.

Ventajas

Desventajas

Donantes de órganos renales

Falta de disponibilidad.

• La fuente de órganos puede ser una persona fallecida, bien en situación de muerte cerebral o de parada cardíaca irreversible o una persona viva, dado que es un órgano doble.

Figura 1. Porcentaje de ecuatorianas y ecuatorianos cedulados que mantienen su condición de donantes en el 2014.

Disponibilidad

Ley Orgánica de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células

Publicada en el Registro Oficial No. 398 del 4 de marzo de 2011

Art. 29.- Donación.- Las ecuatorianas, ecuatorianos y extranjeros residentes legales en el país, mayores de dieciocho años, al fallecer se convertirán en donantes, a menos que en vida hubieren manifestado, en forma expresa, su voluntad en contrario en una de las siguientes formas:

a) Manifestando su negativa a la donación de los órganos, tejidos o células de su cuerpo para posterior implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o investigación; o,

b) Restringiendo, de modo específico, su voluntad afirmativa de donación a determinados órganos, tejidos y/o células.

Donante cadavérico

¿ Qué es el donante cadavérico? Es el trasplante de un riñón sano obtenido de una persona que ha muerto, pero cuya respiración y circulación se mantienen artificialmente.

El tipo de donante matiza de manera importante las características del riñón

donado.

El donante cadáver se da en dos situaciones:

1.- En situación de muerte encefálica

2.- Donante cadáver en asistolia.

Donante cadáver en muerte encefálica

Cese irreversible de funciones encefálicas.

Gracias a la respiración asistida y que el corazón está latiendo, se mantiene la perfusión de los órganos.

Se evita la isquemia.

Evaluación

Exámen físico de muerte encefálica.

Electroencefalograma.

Todo cadáver en ME es un donante potencial, si no padece de enfermedad transmisible y tiene una función adecuada del órgano a trasplantar.

Donante cadáver en asistoliaExisten cuatro categorías de posibles donantes en asistolia • Tipo I: Ingresa en parada cardíaca en el

Hospital y no ha tenido maniobras de reanimación previas.

• Tipo II: Individuos en situación de parada cardiorrespiratoria en los que las maniobras de reanimación son ineficaces.

• Tipo III: A la espera de presentar parada cardíaca. en pacientes con lesiones neurológicas graves, que no cumplen los requisitos de muerte cerebral, pero que por su mal pronóstico no son subsidiarios de soporte vital. Dentro de este grupo se incluyen también los individuos a que se les desconecta del respirador.

• Tipo IV: Individuos con el diagnóstico de muerte cerebral que sufren una parada cardíaca antes de proceder a la extracción de los órganos.

Contraindicaciones absolutas Presencia de anticuerpos anti VIH. Presencia de cáncer o antecedentes

oncológicos excepto carcinomas in situ, piel y algunos del SNC.

Presencia de sepsis. Ateroesclerosis generalizadas.

Fuente INEC

Donante vivo

Por el tipo de relación donante y el receptor, pueden estar genéticamente relacionados.

Debido a la mejoría en inmunosupresión se están obteniendo resultados entre vivos no relacionados.

Contraindicaciones del transplante renal de donantes

vivos

Receptor /Lista de espera de un trasplante renal

• Los pacientes que son candidatos para recibir un trasplante renal están en una lista de espera informatizada en la que se recogen todas aquellas circunstancias que pueden influir o matizar la selección para un trasplante.

Pruebas Pretrasplante

Todo paciente antes de entrar a la LUEN. Las pruebas más habituales son: A) Cistografía: Se analiza integridad de la vejiga, la no existencia de cálculos, divertículos, tumores, reflujo, fístulas, IVU y rotura.

B).-Divas: Técnicas que permite visualizar estructuras vasculares. Analiza el deterioro progresivo de la función renal, permite conocer las características anatómicas de la estenosis, observa de manera directa el estado de la arteria renal.

C.-. Electrocardiograma.-Determina si una persona tiene una enfermedad cardiaca, palpitaciones, es obligatorio en pacientes mayores de 40 años.

D.- RX de Tórax.- Determina si una persona padece alguna fractura, edema, condiciones degenerativas del hueso, obligatorio en pacientes mayores de 40 años.

E.- Exámen odontológico.- Gérmenes de la boca pueden pasar a la sangre cuando disminuyen las defensas.

F.- Pruebas psiquiátricas.

Superadas satisfactoriamente estas pruebas el paciente es incluido en la lista única de espera Nacional.

Probabilidad de éxito del trasplante

Identidad o compatibilidad del grupo sanguíneo ABO:• La incompatibilidad Rh no tiene trascendencia en el

trasplante .

Prueba cruzada:• Una prueba cruzada positiva por anticuerpos IgG contra

linfocitos T del donante contraindica totalmente el trasplante.

Contraindicaciones absolutas del trasplante renal

• Cuando su expectativa de vida es menor de dos años.• Cuando tienen antecedentes recientes de neoplasia.• Infección activa.• Patología psiquiátrica grave .• Son drogodependientes.

Contraindicaciones relativas del trasplante renal

Edades extremas del paciente.Accidente cerebrovascular.Cáncer.InfeccionesEnfermedad gastrointestinalEnfermedad hepática.Enfermedades glomerulares primarias: Glomeruloesclerosis segmentaria y focal ;Nefropatía IgA ; Glomerulonefritis membrano-proliferativa ; Glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal glomerular.Enfermedades sitémicas con afectación renal:• Lupus eritematoso sistémico• Amiloidosis• Síndrome urémico hemolítico Enfermedades metabólicas Diabetes mellitus:

Evolución clínica postrasplante

• El postoperatorio inmediato del trasplante renal es un período crucial del trasplante. Pueden existir complicaciones isquémicas (necrosis tubular aguda), inmunológicas (rechazo agudo), quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas, etc.) e infecciosas, que van a marcar la evolución del injerto y, por lo tanto, el éxito o el fracaso del trasplante.

• Una vez realizada la cirugía del trasplante renal, el paciente puede tener diuresis inmediata o bien el paciente puede presentar oligoanuria.

Función renal inmediata La cifra de creatinina sérica se normaliza rápidamente,

alcanzando una función renal estable alrededor de 2 mg/dl en la primera semana postrasplante.

En este grupo de pacientes, la diuresis, el sodio urinario, la creatinina sérica y los niveles de ciclosporina (CsA) son

marcadores útiles y fiables para el diagnóstico diferencial del rechazo precoz, la nefrotoxicidad por CsA o cualquier

otro evento del injerto

Estos pacientes reciben el alta hospitalaria precozmente siendo luego seguidos en la consulta, al menos dos veces

por semana en el primer mes postrasplante.

Retraso en la función inicial del injerto

• Aproximadamente, el 25-50% de los pacientes que reciben un trasplante renal presentan oliguria o anuria tras la intervención.

• El diagnóstico diferencial incluye una serie de complicaciones, siendo la necrosis tubular aguda (NTA) postrasplante la causa más frecuente (una vez descartadas las causas prerrenales, parenquimatosas y postrenales).

• Una minoría de pacientes con retraso en la función inicial nunca tendrán función del injerto debido fundamentalmente a un proceso inmunológico (rechazo hiperagudo o acelerado) o a catástrofe vascular (trombosis arterial o venosa) o ambas.

Necrosis tubular aguda (NTA)

Se manifiesta, generalmente, por oligoanuria en pacientes que han recibido un trasplante renal en

condiciones adversas, fundamentalmente hipotensión o edad avanzada del donante y, sobre todo, si han tenido un tiempo de isquemia fría y de

sutura prolongados.

• Es una complicación importante que complica el manejo del paciente trasplantado, hace necesaria la diálisis y aumenta el coste del trasplante.

La ausencia de función del trasplante renal en las primeras horas tras la cirugía, a pesar de una

adecuada hidratación del receptor, es usualmente diagnóstica de NTA.

Factores de riesgo para el desarrollo de NTA postrasplante

Relativos al donante:• Donante mayor de 55 y menor de 10 años• Donante con insuficiencia renal (NTA)• Hipotensión del donante• Riñones de donantes a corazón parado• Muerte cardiovascular (ACVA)• Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado• Inadecuada perfusión del injerto Relativos a la cirugía del trasplante: Tiempo de anastomosis

vascular prolongado (más de 40 minutos)• Hipotensión intraoperatoria• Balance negativo de líquidos intraoperatorio Relativos al receptor: Trasplantes previos sin éxito• Hipotensión o hipovolemia en el postoperatorio• Receptor mayor de 55 años que recibe un riñón de un donante

mayor

Rechazo del injerto• El rechazo inmunológico es la principal complicación

tras el trasplante renal.Puede ser clasificado en cuatro formas:• hiperagudo, acelerado, agudo y crónico, basado en la

aparición en el tiempo, en la patogenia, en la clínica y en los hallazgos histológicos.

El rechazo sobreagudo o hiperagudo

• Ocurre generalmente, en las primeras 48 horas postrasplante.

El órgano trasplantado aparece edematoso, de color cianótico y con un moteado rojizo a la vez que cesa la función del mismo siendo necesario la extirpación del

injerto.• Histológicamente, se caracteriza por trombosis

intravascular iniciada por los anticuerpos citotóxicos preformados dirigidos contra los antígenos del donante expresados en el endotelio.

El rechazo agudo acelerado

• Es de características patogénicas similares al hiperagudo, pero aparece generalmente en la primera semana postrasplante.

Los pacientes suelen estar en oligoanuria y a menudo presentan fiebre, dolor en la zona del injerto que

puede estar aumentado de tamaño y duro; los datos de laboratorio demuestran coagulación intravascular

Rechazo agudoCausa más frecuente de pérdida del injerto en el primer año postrasplante. Ocurre generalmente

entre la primera y la decimosegunda semana postrasplante

Es importante destacar que el rechazo agudo está considerado como el principal factor

predictivo del desarrollo de rechazo crónico

Rechazo crónicoLa causa fundamental de pérdida del injerto después del

primer año postrasplante

• Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia real crónica.

• CUADRO CLINICO caracterizado por la lenta, progresiva e inexorable pérdida de la función renal del injerto, acompañado de proteinuria e hipertensión arterial , factores de mal pronóstico que van a favorecer el deterioro de la función renal.

La proteinuria es usualmente moderada, entre 1 y 3 gramos al día, pero puede existir proteinuria en rango

nefrótico.

Factores inmunológicos y no inmunológicos en el mecanismo del rechazo

Factores inmunológicos

Factores no inmunológicos

•Rechazo agudo•Título de anticuerpos citotóxicos•Inmunosupresión•Abandono del tratamiento•¿Infección por citomegalovirus ?

•Donante (vivo o cadáver)•Edad del donante•Disminución de la masa renal•Síndrome de isquemia-reperfusión•Hipertensión•Hiperlipemia•Nefrotoxicidad de fármacos inmunosupresores

¿Qué son las moléculas HLA?

 Son antígenos  formados por moléculas que se encuentran en la superficie de casi todas las células de los tejidos de un individuo y también en los glóbulos blancos.

Básicamente, HLA es el MHC (complejo mayor de histocompatibilidad) que poseemos los seres humanos. Posee algunas diferencias con el MHC de otros seres vivos, aunque ambos poseen la misma función orgánica:

CMH I y II

HLA I HLA II

Procesamiento del antígeno

Ciclosporina

Azatioprina

OKT3

Anticuerpos Anti-CD40

Anti CD 154

Sirolimus

Terapéutica inmunosupresora

• Ciclosporina A (CsA)

• La CsA es liposoluble y las vías habituales de administración son la oral y la endógenos .

• La CsA en su forma clásica necesita de la presencia de bilis para su absorción.

• La CsA en microemulsión mejora la biodisponibilidad oral del fármaco.

• En contacto con el líquido gastrointestinal, la microemulsión se dispersa y la CsA queda disponible para su absorción .

• La CsA se metaboliza no sólo en el hígado, sino también en las células epiteliales intestinales y tubulares a través del sistema citocromo P450 (CYP3A).

• Por tanto, presenta una gran susceptibilidad de interacción con otros fármacos .

Antagonistas del Calcio Diltiazem, verapamilo, nicardipina

Antibióticos y antifúngicos: Eritromicina, claritromicina, itroconazol, midecamicina, fluconazol, ticarcilina, doxiciclina, ketoconazol, josamicina

Otros: Cimetidina, warfarina, metoclopramida, metilprednisolona, propafenona

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DE LA CsA

FARMACOS QUE AUMENTAN EL NIVEL BASAL DE CSA

FARMACOS QUE DISMINUYEN EL NIVEL BASAL DE CsA

Antibióticos: Rifampicina, isoniacida, cotrimoxazol

Anticomiciales: Barbitúricos, fenitoína, carbamacepina, valproato, piridina.

Otros: Omeprazol, sulfinpirazona, colchicina,

FARMACOS QUE POTENCIAN LA NEFROTOXICIDAD POR CsA

Antibióticos: Aminoglicósidos, vancomicina, cotrimoxazol, ciprofloxacina

Antifúngicos: Anfotericina B, ketoconazol

Inmunosupresores: Tacrolimus, sirolimus

Otros: Cimetidina, ranitidina, AINE, melfalán, ganciclovir, aciclovir

CUADRO CLÍNICO DE LA NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CSA

edema, aumento de peso, hipertensión arterial, ausencia de fiebre, disminución del volumen de diuresis, aumento de la cifras de urea, creatinina y ácido úrico, junto con sodio y cloro urinarios bajos.

• La mayoría de los efectos adversos de la CsA son dependientes de la dosis por tanto, es necesario el control periódico de los niveles sanguíneos de CsA.

• Es importante evitar los episodios de nefrotoxicidad por CsA, pues son un factor de riesgo para la aparición de daño renal crónico.

Efectos adversos de ciclosporina

Renales:Nefrotoxicidad, síndrome hemolíticourémico, hiperpotasemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica hiperclorémica, hipertensión

Neurológicos: Temblor, parestesias, crisis comicial

Digestivos: Hepatotoxicidad, colelitiasis, pancreatitis

Metabólicos: Hiperuricemia, hiperglicemia, osteoporosis

Dermatológicos: Hipertricosis, hipertrofia gingival

Neoplasias: Linfomas, sarcoma de Kaposi

Tacrolimus Su biodisponibilidad oral puede variar entre el 4 y el

89%• El rango terapéutico varía según el momento del

trasplante o el tratamiento inmunosupresor asociado (5-20 ng/ml).

• Niveles superiores a 20 ng/ml se asocian a una elevada incidencia de efectos adversos.

• Sus interacciones farmacológicas son similares a la CsA.• Los efectos tóxicos del tacrolimus y CsA son parecidos.• Los principales efectos adversos del tacrolimus son:

neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperpotasemia, hiperglucemia y hipertensión arterial

• A diferencia de la CsA, el tacrolimus no produce ni hipertrofia gingival ni hirsutismo .

Comparación de los efectos adversos de ciclosporina y Tacrolimus

Efecto adverso Ciclosporina Tacrolimus

Nefrotoxicidad + +

Hipertensión ++ +

Retención hidrosalina ++ +Hiperglicemia + ++Neurotoxicidad/temblor + ++

Hirsutismo/hipertrofia gingival ++ -

Hiperpotasemia + +

Hipomagnesemia + +

Dislipemia + -

Síndrome linfoproliferativo +/- +/-

Corticosteroides

• La prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona son los corticosteroides más comúnmente utilizados en el trasplante renal.

• Junto a la azatioprina, constituyeron la inmunosupresión convencional y actualmente en la mayoría de los programas de trasplante renal se asocian a CsA y a los nuevos inmunosupresores.

• A dosis altas, son el tratamiento de primera línea de los episodios de rechazo renal agudo no complicado.

• En niños causan retraso del crecimiento, aunque este efecto puede atenuarse

administrándolos a días alternos en niños de bajo riesgo inmunológico.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES

Agudos

Cuadros psiquiátricos: insomnio, euforia, depresión, paranoiaHemorragia digestiva por úlceras gástricasHiperglicemiaCrisis hipertensiva

Crónicos

Metabólicos: Diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad, retraso del crecimiento.

Cutáneos: Acné, hirsutismo, atrofia cutánea, fragilidad capilar

Musculoesqueléticos: Osteoporosis, osteonecrosis aséptica, miopatía y amiotrofia

Otros: Hipertensión arterial, retención hidrosalinaCataratas, pancreatitis, infecciones

Azatioprina

• La azatioprina es un análogo de las purinas que ejerce su acción antiproliferativa impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos

• El principal efecto adverso de la azatioprina es la mielodepresión y, fundamentalmente, la leucopenia.

• La administración de fármacos inhibidores de la xantinooxidasa, como el alopurinol, puede potenciar este efecto tóxico e incluso provocar aplasia medular.

• Su utilización se ha asociado también a hepatotoxicidad, y carcinomas cutáneos,

• Sólo puede administrarse con el fin de prevenir el rechazo agudo y no como tratamiento del mismo.

• En la práctica habitual se inicia el tratamiento con una dosis fija (alrededor de 1,5 mg/kg/d) que se modifica en función de los efectos adversos como leucopenia o anemia.