Trasplante Renal Seminario

8/6/2019 Trasplante Renal Seminario

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crnico-degenerativa, nos indica que estamos ante un fenmeno que, si no logramos entendery combatir, culminar causando estragos irreversibles.

Otro aspecto muy importante es el hecho de la falta de prevencin, y es que la gente soloacude a consulta cuando la molestia se hace insoportable e, incluso, no siempre siguen el

tratamiento al pie de la letra, lo que lleva a la cronicidad del padecimiento hasta lairreversibilidad del dao y la necesidad de llegar al trasplante de rin.

De esta manera, en el trabajo que se presenta a continuacin se aborda tan slo una parte delo que representa el trasplante renal y esperamos que la informacin contenida sea concisa ycompleta, y que pueda servir como una referencia de investigacin o culturalizacin para laprctica de aquellos que aun nos encaminamos a la prctica mdica.


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NDICE

PRESENTACIN.................................................................................................................................................................... 1

Trasplante Renal.................................................................................................................................................................... 5

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES............................................................................................................... 6

ESTUDIO PRETRASPLANTE ............................................................................................................................................ 7

SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE ...................................................................................................... 8

Trasplante renal de donante vivo ............................................................................................................................ 8

Trasplante renal de donante cadver .................................................................................................................... 9

Evaluacin preoperatorio .............................................................................................................................................. 10

Caractersticas fisiopatolgicas del renal crnico a las que debemos dirigir el interrogatorio:................................................................................................................................................................................................ 10

Dilisis preoperatoria: ................................................................................................................................................ 11

Evaluacin paraclnica prequirrgica : .............................................................................................................. 12

Evaluacin cardiovascular : ..................................................................................................................................... 12

Premedicacin ..................................................................................................................................................................... 13

Monitoria para trasplante renaL ................................................................................................................................ 13

Manejo Anestsico ............................................................................................................................................................. 14

Induccin Anestsica: ................................................................................................................................................. 14

BNM (bloqueo neuro-muscular): .......................................................................................................................... 14

Mantenimiento de la anestesia .............................................................................................................................. 15

Consideraciones Tcnicas generales ........................................................................................................................ 16

Manejo anestsico del receptor .................................................................................................................................. 16

TRASPLANTE RENAL EN MXICO ........................................................................................................................... 18

HISTORIA .......................................................................................................................................................................... 18

SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE ................................................................................................... 19

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO ...................................................................................................... 19

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER ............................................................................................ 20

SELECCIN INMUNOLGICA DE LA PAREJA DONANTE RECEPTOR PARA TRASPLANTE

RENAL ................................................................................................................................................................................. 20MONITOREO PARA TRASPLANTE RENAL ............................................................................................................ 21

MANEJO ANESTSICO ..................................................................................................................................................... 22

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL .......................................................................................... 23

Complicaciones quirrgicas ............................................................................................................................... 23

Manejo arterial de riones de donante infantiL ........................................................................................... 24


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MANEJO POSTOPERATORIO ........................................................................................................................................ 25

Inmunosupresin ..................................................................................................................................................... 25

CONCLUSIN........................................................................................................................................................................ 33

BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................................... 35


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TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal es la terapia de eleccin para la mayora de las causas de insuficiencia renalcrnica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la dilisis. El una

excelente alternativa para el paciente joven en situacin de predilisis porque ofrece mejoresresultados.

A las personas que reciben un trasplante de rin se les aplica anestesia general antes de laciruga. El cirujano hace una incisin en el rea abdominal inferior. El cirujano coloca el nuevorin dentro de la parte baja del abdomen. Se conectan la arteria y la vena del nuevo rin a laarteria y la vena en la pelvis. La sangre circula a travs del nuevo rin, el cual produce orinaexactamente como lo hacan sus propios riones cuando estaban sanos. Luego se conecta a lavejiga el conducto que transporta la orina (uretra). Los riones propios se dejan en el lugar, amenos que estn causando hipertensin arterial, infecciones o que sean demasiado grandes

para su cuerpo.

El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergiainmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas deltrasplante renal.

En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los factores de riesgocardiovascular y los tumores, puesto que la muerte del paciente con injerto funcionante es lasegunda causa de prdida del injerto tras el primer ao del trasplante.

La funcin alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que

requerir seguimiento y control de todas sus complicaciones para retrasar la entrada endilisis.

El tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) debe ser unitario e integradoen cuanto a las diversas opciones de hemodilisis (hospitalaria, en centro de dilisis, en casa),dilisis peritoneal (ambulatoria crnica, con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR).

En cada paciente hay que optar por la teraputica inicial ms idnea y para ello hay quevalorar las diversas caractersticas del paciente de carcter personal, sociolaboral,comorbilidad asociada, valoracin de beneficios, riesgos, calidad de vida, etc., con cada opcin

teraputica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro tratamiento por complicaciones,intolerancia, rechazo del injerto, etc.

El trasplante renal con xito es en la actualidad y desde hace aos la terapia de eleccin parala mayora de las causas de insuficiencia renal en la que est indicado. Mejora la calidad devida al prescindir de la dependencia de la dilisis y de las dietas rigurosas, aumenta lasupervivencia de los pacientes y es el tratamiento ms econmico cuando se compara con ladilisis.


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Es un procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad deriones en relacin con la demanda creciente de pacientes que lo precisan. Este desequilibrioentre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riones de cadver se agrandacada ao. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan riones concriterios expandidos o riones subptimos, donantes a corazn parado, etc. La opcin del TR

de vivo es una excelente alternativa pues permite una ciruga reglada, puede llevarse atrmino en situacin de predilisis y preferentemente est indicada en gente joven donde losresultados son ms beneficiosos. Esta opcin se est extendiendo en la actualidad hasta elpunto de que en pases como Estados Unidos la mitad de los trasplantes renales son dedonante vivo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El progresivo xito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en laactualidad apenas existen contraindicaciones absolutas. Est indicado en la mayora de lasenfermedades que evolucionan a IRCT siendo las principales causas la glomerulonefritiscrnica, la nefropata diabtica y la nefroangioesclerosis.

Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crnica, nefropatas hereditarias,metabolopatas distintas a la diabetes mellitus, uropata obstructiva, nefropata txica, etc.Algunas de estas enfermedades, sobre todo las glomerulonefritis primarias y algunassecundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y focal,membranoproliferativa, IgA, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemolticourmico,diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente est contraindicada larealizacin del TR en estos pacientes. Dos de los factores ms importantes a tener en cuenta a

la hora de aceptar los pacientes para inclusin en lista de espera de TR son la edad y lasenfermedades asociadas (comorbilidad) fundamentalmente cardiovascular, heptica,pulmonar o del sistema nervioso central.

Hasta hace muy pocos aos la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) eracontraindicacin absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de replicacinviral durante ms de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante msde 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias junto con infeccin estable o controlada conantirretrovirales no contraindica el trasplante renal.


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SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVOUna vez comprobada en la evaluacin que el candidato es apto para el trasplante esconveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el TR de vivo sobretodo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opcin teraputica para el tratamientode la IRCT que se fundamentar en los principios ticos de altruismo, ausencia de coaccin ocompensacin econmica, autonoma en la toma de decisiones, y la beneficencia y nomaleficencia.

Su utilidad se justifica por la escasez de rganos de cadver en relacin con la demanda, el

escaso riesgo para el donante y los mejores resultados de supervivencia del paciente y delinjerto. Adems permite efectuarlo de forma protocolizada y/o en rgimen de predilisis otras una corta estancia en dilisis lo que reduce de forma significativa la morbilidad asociada ala dilisis y mejora aspectos de carcter escolar, laboral, reduce costes, etc.

El empleo de donantes vivos difiere mucho de un pas a otro y en algunos como EstadosUnidos o Brasil suponen el

50% de los TR efectuados. En Espaa, que lidera en el mundo la actividad trasplantadora decadver, se hacen en nmero inferior al 4% si bien existe en la actualidad una poltica deincremento de la donacin de vivo para reducir las listas de espera. Es preciso cumplir una

serie de requisitos legales:

De acuerdo con el artculo 333 de la Ley General de Salud, para realizar un trasplante de vivodeben cumplirse los siguientes requisitos por parte del donante:

y Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales.


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y Donar un rgano o una parte de l siempre que su funcin pueda ser compensada porel organismo de forma adecuada y suficientemente segura.

y Tener compatibilidad aceptable con el receptor.y Recibir la informacin completa sobre los riesgos de la operacin y las consecuencias

de la extraccin del rgano, de parte de un mdico distinto de los que intervendrn en

el trasplante.y Otorgar su consentimiento de forma expresa, es decir, en un documento.

Cuando el donador no est relacionado por algn parentesco se deber cumplir conlos siguientes requisitos establecidos en la Ley General de Salud:

y Obtener la resolucin favorable del comit de trasplantes del hospital, previaevaluacin mdica, clnica y psicolgica.

y El interesado en donar debe otorgar su consentimiento expreso ante un notariopblico y manifestar que recibi informacin completa sobre el carcter altruista,libre y consciente de la donacin, sin que medie remuneracin alguna.

Si hay ms de un posible donante de vivo se valoraran las caractersticas del donante (edad,riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado decompatibilidad ABO y HLA). El donante ser sometido a un protocolo de estudio o evaluacinriguroso y por etapas empezando con los exmenes generales y la prueba cruzada, dejandopara ms adelante las exploraciones ms sofisticadas como la arteriografa, angio TAC o angioRMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la posibilidad de una contraindicacin comodisminucin en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o hematuria, hipertensinarterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cncer, litiasis o hepatitis para no continuar conlos estudios.

En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del donante porque

ofrece ventajas respecto a la ciruga abierta en cuanto a que disminuye el dolorpostoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin, as como lassecuelas fsicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes ysuperiores a los diez aos en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadver.

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER

Si el receptor no dispone de la opcin de un posible donante de vivo ser incluido en lista deespera de trasplante cadver y la seleccin se realizar habitualmente atendiendo al grado decompatibilidad ABO y HLA. Tambin se valorarn otros aspectos como edad (preferencia de

los nios), diferencia de edad o de ndice de masa corporal entre donante y receptor, tiempoen lista de espera de trasplante, grado de sensibilizacin, si se trata de un primer trasplanterenal o de un segundo o un tercero, etc. Se informar tambin a los pacientes de la opcin derecibir un injerto procedente de donante con criterios expandidos, de la realizacin de untrasplante renal doble, etc.


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Los resultados con donantes con estas caractersticas son peores pero siempre superiores alos de la dilisis crnica.

Los factores que ms influyen en la supervivencia del injerto son el grado de compatibilidadHLA (mejor en pacientes HLA idnticos seguido de los que comparten un haplotipo y

finalmente en los que no presentan compatibilidad alguna HLA), la isquemia fra y la funcinrenal retardada del injerto, el tipo de inmunosupresin, la incidencia de rechazo agudo y elefectuar el trasplante en situacin de predilisis. Una vez seleccionado el receptor se efectuarla prueba cruzada y se llevar a cabo todo el protocolo de evaluacin prequirrgica.

EVALUACIN PREOPERATORIO

El riesgo perioperatorio es elevado en los pacientes de trasplante renal por la patologa debase como las patologas concomitantes, debe realizarse una evaluacin preanestesia, dirigiday completa que no omita informacin que gue el manejo anestsico.

CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS DEL RENAL CRNICO A LAS QUEDEBEMOS DIRIGIR EL INTERROGATORIO:

a. Alteraciones hematolgicas : fibrosis de la medula sea, disminucin de glbulos rojos y suvida media, disminucin de eritropoyetina que genera anemia normoctica normocrmica.Falla en trasporte de oxigeno, desviacin de la curva de disociacin oxgeno hemoglobina a laderecha. Disfuncin plaquetaria con conteo normal y produccin inefectiva de factor VIII. 3

b. Alteraciones metablicas : Hiperkalemia con trastornos de la conduccin y arritmias,

Hipocalcemia, osteodistrofia, osteomalacia, osteoporosis, dolor seo y fracturas patolgicas,Hipermagnesemia, hipotensin y sensibilidad a bloqueantes neuromusculares . Acidosismetablica, hiperparatiroidismo secundario. 4

c. Alteraciones hdricas : Pobre tolerancia a las cargas de volumen, desarrollan con facilidadfalla cardiaca, edema pulmonar, derrame pleural e hipertensin. En otras ocasioneshipovolemia.

d. Alteraciones neurolgicas : neuropata axonal y en el sistema nervioso central, cambios delcomportamiento, memoria, irritabilidad neuromuscular y alteraciones en el estado deconciencia que van desde la letargia al coma secundario a la encefalopata urmica, mioclonusy convulsiones.

e. Alteraciones cardiovasculares: cardiomiopata urmica, falla cardiaca y edema pulmonar,riesgo elevado de enfermedad coronaria (ateroesclerosis acelerada), pericarditis urmica,taponamiento cardiaco y arritmias. Hipovolemia posdialisis.


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f. Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial ligada al fallo renal, cursa con hipertrofiaventricular, cardiomiopata hipertensiva y crisis hipertensivas.

g. Alteraciones pulmonares : Derrame pleural por hipoproteinemia, alteracin restrictiva.Edema pulmonar. hipertensin pulmonar por dilisis y fstula arterio-venosa.

La Diabetes Mellitus con frecuencia esta asociada a la aparicin de falla renal Terminal y cadavez mas pacientes con esta patologa son candidatos a trasplante renal. Lo que lleva a otrosproblemas como:

y Rigidez articular, inestabilidad atlantoccipital, limitacin de extensin cervical para lalaringoscopia.

y Neuropata autonmica asociada a hiper o hipotensin y bradicardia. Disminucin delvaciamiento gstrico con riesgo de regurgitacin.

y Denervacin simpticafuncional, asociada a infartos silentesy

Neuropata perifrica : prdida de sensibilidad en extremidades.y Hiper o hipoglicemia asociada a cambios en la osmolaridad, niveles de potasio,

cetoacidosis.

DILISIS PREOPERATORIA:

Debe realizarse 6 a 24 horas previas con el fin de compensar al mximo el trastornometablico existente en el paciente.

Las metas son:

a. Potasio inferior a 5 mEq/l.b. Creatinina inferior a 10 mg /dl.c. BUN debajo de 100 mg/dl,d. Optimizacin del estado de volumene. Mejora de funcin plaquetaria alterada por la uremia.

Es importante recordar que la dilisis inmediatamente anterior a la ciruga esta asociada aprolongacin de los tiempos de coagulacin por el uso de heparina.

Deben suspenderse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ya que su uso

previo inhibe la degradacin heptica de la angiotensina ocasionando niveles sricos altos derenina y disminucin del flujo sanguneo renal, con riesgo de necrosis tubular aguda en elpostoperatorio.

Se debe conocer el peso seco del paciente para establecer el estado de volemia en que seencuentra.


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EVALUACIN PARACLNICA PREQUIRRGICA :

Paraclnicos tiles para guiar el manejo perioperatorio as como para tener valores de base

que permitan seguir la recuperacin del paciente.

y Cuadro Hemtico Completoy Recuento de plaquetasy Glicemiay Creatinina y BUNy Electrolitosy Pruebas de coagulaciny Electrocardiogramay Como complemento dentro del estudio de las patologas de base resultara til la

informacin proporcionada por un Ecocardiograma.y Radiografa de traxy Gasometra arterial

EVALUACIN CARDIOVASCULAR :

La enfermedad coronaria tiene una mayor prevaleca en esta poblacin. En la evaluacin depacientes con posible enfermedad cardiovascular para ciruga no cardiaca existenlineamientos basados en el riesgo cardiovascular, la clase funcional y el tipo de ciruga queser realizado, que nos llevan a tomar decisiones como realizar la ciruga sin estudio adicional

o realizar una prueba invasiva o no invasiva previa al procedimiento y segn ella proceder.

La concomitancia de enfermedades como Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial yDislipidemia hacen de esta una poblacin de riesgo, por otra parte el someterse a trasplanteimplica manejo postoperatorio con frmacos que pueden empeorar el riesgo cardiovascularcomo esteroides e inmunosupresores.Ello ha llevado a la elaboracin de guas de evaluacinpreoperatorio para este tipo de pacientes.

Al parecer dada la elevada probabilidad preprueba de que en esta poblacin se encuentreenfermedad coronaria, los valores predicativos positivos de las pruebas no invasivas

(Ecocardiograma de estrs con dobutamina y prueba de estrs con dipiridamol-isonitrilos)son muy bajos, lo que llevara a un inaceptablemente alto porcentaje de pacientes nodiagnosticados y llevados a trasplante. Ocasionando morbimortalidad cardiovascular en elpostoperatorio. Lo anterior nos hace pensar que con mayor frecuencia estos pacientes deacuerdo al cuadro clnico y en pro de diagnosticar lesiones coronarias susceptibles de manejo,deben llevarse a angiografa coronaria, no obstante el riesgo de inducir falla renal por mediode contraste, y se genera la necesidad de conseguir nuevos mtodos diagnsticos de mejorespecificadad y sensibilidad para la evaluacin cardiovascular.


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durante transplante renal, la decisin de colocarlo debe ser precedida de un anlisis riesgo-beneficio.

La Ecocardiografa transesofgica puede evaluar en tiempo real la funcin cardiovascular,tanto la volemia como la contractilidad del miocardio, informacin til en pacientes con

miocardiopatas severas de base.

MANEJO ANESTSICO

La anestesia regional es una opcin para el manejo anestsico de los pacientes para trasplanterenal y cuenta con ventajas conocidas como estabilidad hemodinmica, disminucin deeventos coronarios perioperatorios, control del dolor en el postoperatorio as comocomplicaciones neurolgicas, hematoma epidural, cefalea postpuncin e incomodidad porperodos quirrgicos prolongados. La anestesia general es la ms frecuentemente utilizada ennuestra institucin. La decisin de si utilizar anestesia general o regional, debe tomarse luego

de hacer el anlisis de lo pros y contras de cada tcnica. Cualquiera de las dos resultara til enel manejo de estos pacientes. Depende de las caractersticas especficas del caso as como delas habilidades propias del anestesilogo.

INDUCCIN ANESTSICA:

Factores en consideracin al seleccionar agente inductor.

a. Volemiab. ltima dilisisc.

Co-morbilidadd. Farmacocintica de agentes inductores.

Los pacientes con DM o cardiopatas asociadas son ms susceptibles a los efectoshemodinmicos durante la induccin e intubacin que otros pacientes con falla renalterminal, por disminucin en el control autonmico y limitacin en funcin ventricular.

Por ser considerados estmago lleno, debe realizarse, induccin de secuencia rpida (ISR).

El Tiopental es el agente ms frecuentemente utilizado para la induccin, en dosis de (3-4mg/Kg.) para disminuir efectos cardiodepresores. El Etomidato (0.2-0.3 mg/k.o.) es seguro,

con menor efecto cadiodepresor. El propofol es seguro como inductor en pacientes urmicos(1-1.5 mg/Kg.), inclusive el uso escalonado de TCI en induccin como para mantenimiento condiana de 1.5 a 2 ng/ml resulta til.

BNM (BLOQUEO NEURO-MUSCULAR):


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La ISR requerida en estos pacientes para transplante renal por el riesgo de broncoaspiracin.La succinilcolina ofrece caractersticas ideales de relajacin pero la posibilidad de causar oempeorar la hiperkalemia se debe tener en cuenta. La succinilcolina es aceptable, con potasiosrico menor de 5,5 meq/l. Otras alternativas son Bromuro de Rocuronio, en dosis de 0.6-0.9 mg/Kg. dando condiciones de intubacin en 60 segundos; su eliminacin es

primariamente hepatobiliar y su aclaramiento no esta alterado en pacientes con falla renal.

Otros relajante seguros son el Atracurio y Cisatracurio; la ventaja de ste ltimo sobre elanterior es estabilidad hemodinmica; ambos poseen mecanismo de eliminacin tipo Hoffman(limitado por alteraciones metablicas de pH y temperatura) con un bioproducto neurotxico,la Laudanosina metabolizada por el hgado. El Vecuronio tambin es til; tiene rpidometabolismo heptico, con leve incremento en duracin de accin en pacientes con falla renal.La monitora del bloqueo neuromuscular es importante por las respuestas idiosincrsicas aestos frmacos. Debe tenerse en cuenta la necesidad de reversin y la posibilidad de efectoprolongado por factores como trastornos electrolticos o de temperatura entre otros.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Agentes inhalados: La enfermedad renal Terminal no tiene efecto clnicamente significativosobre el manejo clnico de los analgsicos inhalados. El Isofluorane ha sido considerado elanestsico de eleccin para la ciruga del transplante renal. Sus caractersticas incluyen:Vasodilatacin perifrica, efectos cardiodepresores suaves por disminucin de resistenciavascular perifrica, menor depresin cardiaca directa que otros y con mantenimiento de lafrecuencia cardiaca y preservacin del flujo sanguneo renal.

El metabolismo del Enflurane resulta en niveles de fluorados inorgnicos nefrotxicos, por lo

cual no se recomienda su uso.

Aunque el metabolismo delSevoflurane puede resultar en produccin de fluorados, estudiosen pacientes con uremia, usando medidas sensibles de funcin renal, indican que no hayevidencia de toxicidad renal; tampoco es clara la toxicidad en humanos del compuesto Aproducido por la interaccin del Sevoflurane , con la cal sodada especialmente durante laanestesia con flujos bajos. El Desflurane parece ser seguro en el paciente nefrpata, al menosen la literatura disponible no se ha reportado evidencia conclusiva que demuestre locontrario.

Opioides en pacientes con uremia: El Fentanyl , un opioide econmico, es el ms usado enciruga de transplante renal, dosis de conduccin (3-5 mcg/Kg.). El Remifentanyl opioide deultracorta accin es metabolizado rpidamente por esterasas plasmticas y tisulares noespecficas, por ello no se acumula en pacientes con falla renal Terminal resultando un opioideideal (dosis de induccin en infusin 0.35 mcg/Kg./min. e infusiones de mantenimiento quevaran de 0.05- 0.3 mcg/Kg./min.), su uso se asocia a una mayor disminucin de la frecuenciacardiaca que otros opioides.El Alfentanyl , otro opioide sinttico de corta accin no es afectadopor falla renal, pero presenta un perfil farmacocintico que lo hace ms propenso a acumulo


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en el compartimiento graso lo que hace ms probable el efecto de renarcotizacin en elpostoperatorio.

El manejo de dolor postoperatorio puede realizarse con opioides de manera titulada y conposte rior uso de PCA teniendo en cuenta la excrecin renal de los metabolitos activos, lo que

hace preferir a la hidromorfona sobre la morfina sin contraindicar el uso de esta ltima. Laasociacin de acetaminofn como ahorrador de opioide resulta de gran utilidad.

CONSIDERACIONES TCNICAS GENERALES

La posicin estndar es la supina; es importante la acomodacin y proteccin de zonas depresin en tronco y extremidades, especialmente del brazo donde se halle la fstula arterio-venosa; este no debe ser utilizado para monitora de la presin arterial o venopuncin; elbrazalete de tensin no invasiva no debe ser ubicado en el brazo de la fstula ni en el miembroinferior del lado del trasplante previendo el clampeo femoral que limite la medicin.

MANEJO ANESTSICO DEL RECEPTOR

Una vez terminadas las anastomosis, el objetivo principal es el pronto inicio del gastourinario. Este ocurre en 90% de los riones provenientes de donante vivo, y en 40 a 70% delos provenientes de donante cadavrico. Varias medidas se creen tiles para la produccin deorina y mejorar la viabilidad del rin:

Adecuado Volumen intravascular: mejora la probabilidad de funcin inmediata del injerto,asegurando la perfusin satisfactoria. La meta intraoperatoria es presin venosa central entre

10 y 15 cm H2 O evitando sobrecarga de volumen. El retraso en el inicio de la funcin renal seasocia a una disminucin del 20 a 40% de sobrevida del injerto y aumento en la mortalidaddel paciente.

Diurticos de asa: Protegen el rin al contrarrestar la respuesta elevada a la hormonaantidiurtica, desencadenada por el estrs quirrgico, por tanto facilitan la diuresis.Adicionalmente disminuye el consumo tubular de oxgeno al bloquear el trasporte activo, estole confiere al rin mayor resistencia a la isquemia. Los diurticos de asa mejoran la funcinrenal alterada, pero la evidencia no es clara acerca del resultado del transplante. El msfrecuentemente usado es la furosemida 1 mg/kg.

Manitol: Es un azcar inerte que protege contra la isquemia cortical renal por diferentesmecanismos:

a. Aumento del volumen intravascularb. Disminucin de la reabsorcin de agua en el tbulo proximal lo que disminuye la

posibilidad de obstruccin tubularc. Es barredor de radicales libres


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d. Aumenta la produccin de prostaglandinas intrarrenales.Su uso justo antes de la revascularizacin del rin transplantado de donante cadavrico hamostrado una mejora en la fase temprana postrasplante con menor incidencia de necrosistubular aguda y necesidad de dilisis. El uso del manitol tiene riesgos : La rpida expansin de

volumen puede llevar a falla cardiaca y edema pulmonar, Adems dosis elevadas de ms de200 gramos al da o acumulada de ms de 400 gramos en 48 horas producen insuficienciarenal por un mecanismo de toxicidad mediado por vasoconstriccin renal.

Uso de Albmina: El inicio de la produccin de orina inmediato es predictor de buenpronstico para el injerto y el paciente. Volmenes plasmticos de 45 a 70 ml/Kg. en elreceptor de donante vivo resultan en el inicio inmediato del gasto urinario. La expansinagresiva de volumen con albmina a ms de 0.8 g/Kg. en el receptor de transplantecadavrico es aconsejable no slo por su efecto volumtrico sino por su efecto al unirse asustancias txicas. Esta dosis se asocia con menores concentraciones sricas de creatinina enel posoperatorio y mejora en la tasa de filtracin glomerular inicial, sin embargo el uso dealbmina ha sido controvertido en otros escenarios por lo que algunos grupos de trasplanteno la utilizan de rutina.

Antagonistas del Canal de Calcio: En transplante de donante cadavrico, la inyeccin directade verapamilo en la arteria renal despus de la anastomosis seguido de un rgimen oral por14 das mejora los niveles de creatinina, la tasa de filtracin glomerular y la sobrevida delinjerto. 32 Dopamina: Dosis bajas de dopamina aumentan la perfusin renal, producenvasodilatacin selectiva de la arteria renal y promueven la natriuresis todos estos efectosdeseables en la necrosis tubular aguda aunque su efecto benfico ha sido recientementecontrovertido. El Fenoldopam, agonista dopa 1; ha demostrado ser una alternativa para lograr

Vasodilatacin renal y aumento del flujo que podra mejorar la tasa de filtracin glomerular. La Dopexamina que es un agonista selectivo beta 2 adrenrgico y D1-D2 dopaminrgico hamostrado proteccin renal en ciruga de aorta abdominal y choque sptico experimental, nohay estudios en transplante renal. El Levosimendan un nuevo inodilatador de accinprolongada no ha sido estudiado en pacientes de trasplante renal pero su perfil podraresultar deseable para un porcentaje de estos pacientes.

Coctel renal: En riones de transplante cadavrico se infunde una mezcla que contiene 600 mlde dextrosa al 0.45 % en salina normal 0.45%, albmina 37.5 g, manitol 37.5 g y furosemida80 mg. La infusin se inicia al comienzo de la anastomosis vascular y se termina justo antes de

completarla, hoy da no muchos grupos de trasplante usan lo anterior de manera rutinaria.

Hipertensin intraoperatoria: debe ser tratada con agentes intravenosos de corta accin,titulados para evitar la hipotensin. La nitroglicerina es de eleccin. Hipotensinintraoperatoria: puede tener severas consecuencias durante el transplante renal sobretododespus de la revascularizacin del injerto por hipoperfusin, que lleva a retraso o fallo en lafuncin del injerto. La meta es medias mayores a 60-70 mmHg durante todo el perioperatorioprincipalmente a expensas de adecuado volumen intravascular. Los vasopresores solo deben


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ser utilizados como ultimo recurso. Los pacientes diabticos por neuropata autonmica,tienen mayor riesgo de presentar complicaciones vasculares e infarto silencioso.

HiperKalemia es el desorden electroltico ms serio en los pacientes con falla renal crnica ypuede producirse rpidamente an cuando se realice dilisis 8 horas antes el procedimiento.

Por eso se recomienda hacer una monitoria peridica en el intraoperatorio de los nivelessricos potasio y glicemia.

Las concentraciones sricas de potasio pueden reducirse con las siguientes medidas:Administracion intraoperatoria de solucin polarizante: DAD al 10% 50 cc/h (5g/h dedextrosa) y por cada 5g/h de dextrosa 1 unidad de insulina/h. Bicarbonato de sodio1meq/k/h. 1g de gluconato de calcio que antagoniza directamente los efectos del potasio en eltejido de conduccin cardiaco. Hiperventilar (el K + disminuye 0.3 y 0.6 mEq/l por cada 10mmHg que disminuya la presin arterial de CO2 )

Anuria yOliguria intraoperatoria: causas a tener en cuenta, factores mecnicos:

a. Factores prerrenales: Estenosis o trombosis de la arteria o vena renal.

b. Factores posrenales: Obstruccin del tracto de salida del rin por coagulo, acodamiento oedema, Escape de orina en la unin vesicoureteral, Aumento de la presin en el rintransplantado por linfocele o formacin de hematoma

Factores no mecnicos: Hipovolemia, Hipotensin, Necrosis tubular aguda y Rechazo agudodel injerto.

La evaluacin se hace determinando el estado de volumen del paciente con presin venosacentral, catter de arteria pulmonar y se progresa hasta toma de biopsias para evaluarnecrosis tubular aguda o rechazo del injerto.

TRASPLANTE RENAL EN MXICO

Actualmente existen en nuestro pas una red de ms de 300 hospitales, afiliados al SistemaNacional de Trasplantes, distribuidos en el territorio nacional, los cuales cuentan con licenciay personal capacitado para realizar los trmites correspondientes de Procuracin yTrasplante, estos hospitales pertenecen a la Secretaria de Salud, ISSSTE, ISSEMYM, IMIEM,SEDENA, IMSS y PEMEX, as como a hospitales privados.

HISTORIA

En 1933 se realiz el primer trasplante renal, con poco xito en E.U.A., en 1947 en Boston, setrasplant un rin cadavrico a una persona con choque sptico, quien reanud la diuresisnatural a los tres meses. Para 1950 diferentes equipos europeos y americanos continuaron


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con el trasplante renal en humanos, de donador cadverico con resultados positivos, y fue en1954 cuando se logr un trasplante renal con xito en gemelos univitelinos.

En 1961 se aprueba el tratamiento con inmunosupresores, para trasplante renal en Mxico,por los doctores Dr. Federico Ortiz Quezada, Dr. Manuel Quijano y Dr. Gilberto Flores, con una

sobrevida de 6 aos, realizado en el Centro Medico Nacional del Instituto Mexicano del SeguroSocial.

SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO

Una vez comprobada en la evaluacin que el candidato es apto para el trasplante esconveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el Trasplante Renal

de vivo sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opcin teraputica para eltratamiento de la IRCT. Su utilizacin se justifica por la escasez de rganos de cadver enrelacin con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores resultados desupervivencia del paciente y del injerto. Adems permite efectuarlo de forma protocolizaday/o en rgimen de predilisis o tras una corta estancia en dilisis lo que reduce de formasignificativa la morbilidad asociada a la dilisis y mejora aspectos de carcter escolar, laboral,reduce costes, etc.

El empleo de donantes vivos difiere mucho de un pas a otro y en algunos como EstadosUnidos o Brasil suponen el 50% de los TR efectuados. En Espaa, que lidera en el mundo laactividad trasplantadora de cadver, se hacen en nmero inferior al 4% si bien existe en la

actualidad una poltica de incremento de la donacin de vivo para reducir las listas de espera.

Si hay ms de un posible donante de vivo se valoraran las caractersticas del donante (edad,riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado decompatibilidad ABO y HLA). El donante ser sometido a un protocolo de estudio o evaluacinriguroso y por etapas empezando con los exmenes generales y la prueba cruzada, dejandopara ms adelante las exploraciones ms sofisticadas como la arteriografa, angio TAC o angioRMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la posibilidad de una contraindicacin comodisminucin en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o hematuria, hipertensinarterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cncer, litiasis o hepatitis para no continuar con

los estudios.

En particular el trasplante renal donante vivo, se selecciona al donante que se ms relacingentica posea con el receptor. Cabe sealar, por ejemplo, que por leyes de Mendel, entrehermanos, cada uno tiene el 25% de no ser compatible inmunolgicamente con otro hermano,ya que heredaron haplotipos diferentes procedentes de su madre y padre. El 50% de loshermanos son semidnticos y slo el 25 5 son idnticos genticamente. He aqu uno de los


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puntos ticos ms polmicos que debe enfrentar el equipo mdico para explicar de unaforma clara la causa de la aceptacin o el rechazo de un hermano como donante.

En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del donante porqueofrece ventajas respecto a la ciruga abierta en cuanto a que disminuye el dolor

postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin, as como lassecuelas fsicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes ysuperiores a los diez aos en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadver.

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER

Si el receptor no dispone de la opcin de un posible donante de vivo ser incluido en lista deespera de trasplante cadver y la seleccin se realizar habitualmente atendiendo al grado decompatibilidad ABO y HLA. Tambin se valorarn otros aspectos como edad (preferencia delos nios), diferencia de edad o de ndice de masa corporal entre donante y receptor, tiempo

en lista de espera de trasplante, grado de sensibilizacin, si se trata de un primer trasplanterenal o de un segundo o un tercero, etc. Se informar tambin a los pacientes de la opcin derecibir un injerto procedente de donante con criterios expandidos, de la realizacin de untrasplante renal doble, etc.

Los resultados con donantes con estas caractersticas son peores pero siempre superiores alos de la dilisis crnica. Los factores que ms influyen en la supervivencia del injerto son elgrado de compatibilidad HLA (mejor en pacientes HLA idnticos seguido de los quecomparten un haplotipo y finalmente en los que no presentan compatibilidad alguna HLA), laisquemia fra y la funcin renal retardada del injerto, el tipo de inmunosupresin, la incidenciade rechazo agudo y el efectuar el trasplante en situacin de predilisis.

Una vez seleccionado el receptor se efectuar la prueba cruzada4 y se llevar a cabo todo elprotocolo de evaluacin prequirrgica.

SELECCIN INMUNOLGICA DE LA PAREJA DONANTE RECEPTORPARA TRASPLANTE RENAL

Para lograr una mayor aceptacin del aloinjerto (rgano de la misma especie) se requierendos condiciones fundamentales: el mayor grado de compatibilidad inmunolgica y una

verdadera inmunosupresin. Actualmente se realizan pruebas inmunolgicas para laseleccin correcta de la pareja donante-receptor: Estas difieren si el donante es vivo o si escadver.

Para donante cadver se realiza:

o Determinacin del grupo sanguneo ABO.o Pruebas cruzadas (cross- match).


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o Tipificacin del HLA.o Grado de sensibilizacin anti HLA.

Para donante vivo se realiza:

o Determinacin del grupo sanguneo ABO.o Pruebas cruzadas (cross- match).o Tipificacin del HLA.o Grado de sensibilizacin anti HLA.o Cultivo mixto de linfocitos.

La seleccin basada en los grupos sanguneos cumple las mismas reglas de la trasfusinsangunea y a travs de esto se evita las reacciones de rechazo hiperagudas.

Regla:

Donante: A B O

Receptor: A,AB B,AB A,B,AB, O

Un principio inmunolgico importante es la realizacin previa de las pruebas cruzadas entreel suero del receptor y las clulas del donante. Un resultado positivo de las mismas, indica quese estn identificando la presencia de anticuerpos clase IgM e IgG anti HLA, que son losresponsables de las reacciones vasculares de rechazo hiperagudo. Por tanto en este caso seinvalida totalmente el implante. En saso de ser negativo, se puede efectuar el injerto.

El grado de histocompatibilidad entre el donante- receptor, que se obtiene a travs del tipaje

serolgico HLA, constituye el factor ms importante de la supervivencia del injerto a largoplazo, independientemente del mtodo de inmunosupresin utilizado. A mayor grado decompatibilidad para los antgenos HLA, el xito del trasplante por concepto de supervivenciaser mayor, as como para el paciente.

MONITOREO PARA TRASPLANTE RENAL

La monitoria para los receptores del transplante renal incluye los estndares del ASA(American

Society of Anesthesiologists):

a) Electrocardiograma con 5 electrodos con derivacin V5 modificada.b) Presin arterial no invasivac) Oximetra de pulso.d) Capnografa cuantitativa e idealmente anlisis de gases espirados.e) Monitora continua de temperatura.


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f) Gasto urinario.g) Presin venosa central. Adems proporciona un acceso central en caso de uso de

medicamentos vasoactivos.h) Monitoria de temperaturai) En ocasiones son necesarios controles de glicemia, electrolitos y gases arteriales en el

intraoperatorioj) Monitoria de bloqueo neuromuscular.

La lnea arterial puede reservarse a casos particulares, permitira la toma de laboratoriosdurante el intra y postoperatorio. El catter de la arteria pulmonar es raramente requeridodurante transplante renal, la decisin de colocarlo debe ser precedida de un anlisis riesgo-beneficio.

La Ecocardiografa transesofgica puede evaluar en tiempo real la funcin cardiovascular,tanto la volemia como la contractilidad del miocardio, informacin til en pacientes conmiocardiopatas severas de base.

MANEJO ANESTSICO

La anestesia regional es una opcin para el manejo anestsico de los pacientes para trasplanterenal y cuenta con ventajas conocidas como estabilidad hemodinmica, disminucin deeventos coronarios perioperatorios, control del dolor en el postoperatorio as comocomplicaciones neurolgicas, hematoma epidural, cefalea postpuncin e incomodidad porperodos quirrgicos prolongados.

La decisin de si utilizar anestesia general o regional, debe tomarse luego de hacer el anlisis

de los pros y contras de cada tcnica. Cualquiera de las dos resultara til en el manejo deestos pacientes. Depende de las caractersticas especficas del caso as como de las habilidadespropias del anestesilogo.

Induccin Anestsica: factores en consideracin al seleccionar agente inductor. A. Volemia, B.ltima dilisis, C. Co-morbilidad, D. Farmacocintica de agentes inductores.

Los pacientes con DM o cardiopatas asociadas son ms susceptibles a los efectoshemodinmicos durante la induccin e intubacin que otros pacientes con falla renalterminal, por disminucin en el control autonmico y limitacin en funcin ventricular.

Por ser considerados estmago lleno, debe realizarse, induccin de secuencia rpida (ISR).

El Tiopental es el agente ms frecuentemente utilizado para la induccin, en dosis de (3-4 mg/

Kg.) para disminuir efectos cardiodepresores. El Etomidato (0.2-0.3 mg/k.o.) es seguro, conmenor efecto cadiodepresor. El propofol es seguro como inductor en pacientes urmicos (1-


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1.5 mg/Kg.), inclusive el uso escalonado de TCI en induccin como para mantenimiento condiana de 1.5 a 2 ng/ml resulta til.

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL

La ms usada para trasplantar el rin es aquella que lo sita en la fosa ilaca derecha (parteinferior externa derecha del abdomen). Esta zona tiene la ventaja de su fcil acceso, tienegrandes vasos a los que se unen la arteria y vena del injerto, la vejiga est prxima, por lo queel conducto (urter) que lleva la orina desde el rin trasplantado a la vejiga se puede unir asta sin dificultad y porque est protegida por los huesos de la pelvis sobre los que seacomoda el rin. Los riones propios del receptor se dejan en su sitio y slo en casos muyconcretos se extirpan.

Al inicio se realiz anastomosis (unin) con la arteria hipogstrica pero rpidamente secomenz a hacer la anastomosis trmino lateral reno-ilaca. La anastomosis urinaria deeleccin es la uretero vesical, que al inicio se realiz con la tcnica de Gregoire Linch, paraluego utilizar la ms simple de avance y anclaje.

Nuevas tcnicas quirrgicas como la anastomosis ureterovesical de Taguchi no slo handisminuido el tiempo quirrgico sino adems la frecuencia de la estenosis ureterovesical.

En cuanto a la ciruga vascular, hoy se efecta la anastomosis de la arteria renal a la ilacaexterna, por su simpleza y menor ndice de estenosis.

Terminada la intervencin quirrgica, el receptor del trasplante va despertando de laanestesia en la unidad de trasplante, bajo una estrecha vigilancia de sus constantes vitales(frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y tensin arterial), Con una va venosa para laadministracin de suero, una sonda vesical para recoger la diuresis, una herida localizadahabitualmente en la parte derecha del abdomen y, prximo a ella, un catter que sirve dedrenaje del rea quirrgica. Por lo general el trasplantado se levanta de la cama a las 24 48horas, e inicia la toma de lquidos por boca en este mismo periodo. El rin trasplantadopuede comenzar a emitir orina inmediatamente; la creatinina comienza a descender, no haynecesidad de dilisis.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Complicaciones quirrgicas del trasplante renal:1. ARTERIALES Hemorragia postoperatoria-Trombosis de la arteria renal- Infeccin arterial


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Estenosis de la arteria renal. Desarrollo de aneurismas y pseudoaneurismas2. VENOSAS Trombosis de la vena renal Hipertensin venosa

Dificultad de retorno venoso3. MIXTAS Fstulas arteriovenosas-Torsin renal4. LINFATICAS Linfcele y linforrea5. DEL INJERTO Rotura del injerto6. DE LA VA EXCRETORA Obstruccin

Fstulas Litiasis Reflujo vesicoureteral7. OTRAS Impotencia Desarrollo de neoplasias Infecciones del lecho quirrgico y de la herida.

MANEJO ARTERIAL DE RIONES DE DONANTE INFANTI L Dada la escasez de riones pueden emplearse los de donantes infantiles para trasplante en

adultos, habindose demostrado su utilidad cuando la edad es mayor a dos aos.El implante puede hacerse en bloque con aorta y cava anastomosando la porcin distal de laaorta a la ilaca externa trmino-lateral. La cava se anastomosa trmino-lateral a la ilacaexterna. Esta es la tcnica que empleamos en nuestro centro, pues es ms segura y evitadtrabajo con vasos de pequeo calibre que presentan un mayor riesgo de desarrollarcomplicaciones tardas.

Para evitar los problemas derivados de la anastomosis entre vasos de distinto calibre yespesor, la unin arterial sobre la ilaca externa se lleva a cabo empleando un parche de

Carrel5, cuando se implantan por separado.

Los trasplantes en adulto con injertos procedentes de donante infantil son an controvertidosfundamentalmente porque algunos autores han afirmado que La masa funcional esinadecuada, y de ah la colocacin de los mismos en bloque para aumentar este parnquimarenal. Tambin se ha dicho que la reserva funcional est disminuida y que la supervivencia deestos injertos es peor debido al mayor nmero de complicaciones, sobre todo vasculares. Porejemplo en el hospital 12 de octubre (Madrid,Espaa), se colocan los riones en bloque


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cuando proceden de nios menores de seis meses; por encima de esta edad, dependiendotambin del tamao del donante, trasplantamos uno, seleccionando al receptor para que seade poca talla y envergadura.

Proyeccin futura del Trasplante renal.

1. Mximo aprovechamiento de donantes cadver con muerte enceflica, perfeccionando ladeteccin, traslado, mantenimiento, solidaridad social, colaboracin profesional y

organizacin.

2. Flexibilidad en los requisitos exigibles al donante, con aumento del lmite superiorde edady utilizacin de donantes subptimos.

3. Bsqueda y utilizacin de fuentes alternativas de rganos. Donantes en paro cardaco,donantes con accidentes vasculares enceflicos de las unidades de terapias y los donantes

vivos relacionados.

4. El xenotrasplante parece ser una solucin a mediano plazo,y se han realizado injertos deriones provenientes de cerdos, pero tambin es criticado porlos ecologistas.

MANEJO POSTOPERATORIO

La mayora de los pacientes transplantados pueden ser extubados y llevados a la unidad decuidados postanestsicos. Slo 1.4% requieren admisin en la unidad de cuidados intensivos(UCI). Lo anterior siempre y cuando se cuente con un personal interdisciplinario idneo parael manejo del paciente fuera de la UCI.

Problemas en el periodo posoperatorio:

1. Trombosis vascular renal: El riesgo de trombosis esta aumentado disminucin en laactividad de los inhibidores de la coagulacin y del sistema fibrinoltico. Losinmunosupresores tienen efecto sobre el endotelio vascular que promueve latrombosis.Otras causas de trombosis son: Pobre tcnica quirrgica, Uso de aloinjertospeditricos, Isquemia fra prolongada, Rechazo agudo, Uso de ciclosporina y Estadosde hipercoagulabilidad

2.

Falla del Aloinjerto: El seguimiento postoperatorio continuo desde el punto de vistaclnico y paraclnico realizado por un grupo interdisciplinario para detectarcomplicaciones de manera temprana con el fin de corregirlas tempranamente esindispensable.

INMUNOSUPRESIN


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El tratamiento inmunosupresor es necesario mientras dure la funcin del injerto y su objetivoes prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el rgano trasplantado paraincrementar la supervivencia del injerto y del paciente y mejorar la calidad de vida. No sedispone todava en la actualidad del inmunosupresor ideal pero en los diez ltimos aos se haincrementado el arsenal teraputico con frmacos ms potentes y especficos y con un mejor

perfil de seguridad.

El tratamiento debe ser individualizado existiendo mltiples combinaciones adaptables a lascaractersticas clnicas y serolgicas de cada paciente y a cada momento del curso evolutivodel TR. Hay que distinguir dos apartados:

Inmunosupresin primaria. Tiene como objetivo prevenir el rechazo agudo y crnico.Durante las primeras semanas postrasplante se denomina terapia de induccin por ser msintensa y potente. La que se administra de forma crnica se denomina terapia demantenimiento.

Tratamiento del rechazo agudo.Trata de frenar la lesin inmunolgica del injerto y es muypotente y de corta duracin. Se utilizan los corticoesteroides por va intravenosa u oral y losanticuerpos monoclonales o policlonales.

Los diversos frmacos o agentes inmunosupresores se pueden clasificar por su mecanismo deaccin, estructura qumica, perfil de seguridad, etc y se agrupan a grandes rasgos en cincogrupos

y Corticoesteroides.y Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrlimus.y Inhibidores de la sntesis de nucletidos: Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato

sdico con cubierta entrica

y (EC-MFA), azatioprina.y Inhibidores del m-TOR o de la seal de proliferacin: sirlimus o everlimus.y Anticuerpos antilinfocitarios policlonales (ATG) o monoclonales anti CD3 (OKT3), o

anti receptor de IL-2 (Basiliximab, Daclizumab).

La individualizacin del protocolo de inmunosupresin consiste en su adaptacin a lascaractersticas clnicas, demogrficas e inmunolgicas del donante y del receptor clasificandoa los pacientes en riesgo inmunolgico alto, intermedio o normal. En los primeros el

tratamiento ser siempre ms agresivo. Debe entenderse como un proceso dinmicoadaptable a las diferentes etapas del TR.

El tratamiento de induccin ser habitualmente potente e intenso para prevenir el RA en lafase de mxima respuesta inmunolgica que se produce en las primeras semanas del TR. En lamayora de los protocolos habituales se utiliza una combinacin de tres frmacos (terapiatriple) con inhibidores de la calcineurina (tacrlimus o ciclosporina), MMF o ECMFA osirlimus-everlimus, y esteroides.


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La eleccin de cada frmaco depender de las caractersticas clnicas del paciente y de laexperiencia de cada centro, siendo hoy ms frecuente la utilizacin del tacrlimus (70%) quela de ciclosporina.

La eleccin del MMF o de sirlimus o everlimus estar en funcin del planteamiento futuro

como inmunosupresin de mantenimiento (suspensin de los esteroides, retirada ominimizacin del anticalcineurnico, etc). Est indicada la induccin con un anticuerpo poli omonoclonal (terapia cudruple) para pacientes con elevado riesgo inmunolgico(retrasplantes, hipersensibilizados, jvenes con alta respuesta inmunolgica, etc.) o enaquellos pacientes en los que es conveniente evitar los anticalcineurnicos en la fase deinduccin (donantes aosos, donantes a corazn parado, tiempo de isquemia fra prolongada,etc.) utilizando pautas de MMF e inhibidores del m-TOR.

A la terapia de induccin le sigue la de mantenimiento que tiene como objetivo conseguir alargo plazo una buena funcin del injerto con la mxima supervivencia y calidad de vida delreceptor. En esta fase los principales problemas que se afrontan sern el rechazo agudo, lanefropata crnica del injerto, la morbi-mortalidad cardiovascular y el desarrollo deinfecciones y de tumores. El tratamiento ser lo menos agresivo posible y se procurar quetenga un buen perfil de seguridad para que no facilite las patologas antes mencionadas. Esconveniente intentar suprimir y/o disminuir progresivamente los inmunosupresores quecondicionan de manera decisiva el futuro del TR. Las modificaciones en la terapia demantenimiento se efectuarn de manera progresiva y con prudencia teniendo en cuenta losantecedentes y la evolucin clnica del trasplante. Se debe plantear en primer lugar lasupresin de los corticoesteroides por los mltiples efectos adversos que tienen,especialmente a nivel de factores de riesgo cardiovascular10 (diabetes, hipertensin,dislipemia) y a nivel del hueso. En segundo lugar se debera valorar la supresin y/o

minimizacin de los inhibidores de la calcineurina dependiendo de la situacin clnica yfuncional del injerto y en base a sus efectos secundarios (hipertensin arterial, diabetes,nefrotoxicidad, dislipemia.

Los pacientes que pueden necesitar menos inmunosupresores pueden ser los receptores conbajo riesgo inmunolgico como los de donante vivo, los efectuados con buena compatibilidadHLA donante receptor, los receptores de un primer trasplante renal, los que no hanpresentado episodios de RA o slo un episodio de aparicin precoz e histolgicamenteligeromoderado y de tipo celular, los receptores de ms de 60 aos, etc. A la hora de reducir,retirar o efectuar una conversin teraputica de un inmunosupresor a otro se valorarn los

siguientes efectos adversos o complicaciones: hiperlipidemia severa o no controlable,hipertensin severa o de difcil control, alteraciones neurolgicas tipo temblor, difcil controlde la diabetes mellitus, diabetes mellitus de nueva aparicin, disfuncin del injerto por posiblenefrotoxicidad, episodios de gota que precisan tratamiento con alopurinol para su control,cambios cosmticos diversos, etc.

En los casos de rechazo crnico del injerto confirmado por biopsia y en los de tumores15estara indicada la sustitucin del anticalcineurnico por un inhibidor del m-TOR o la


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asociacin de MMF. Es posible tambin el paso de azatioprina a MMF en trasplantadosantiguos y la conversin de ciclosporina a tacrlimus.

El objetivo final en la fase de tratamiento de mantenimiento debera ser la monoterapia o laterapia doble con dosis bajas de ambos frmacos, buscando tanto la sinergia

inmunosupresora como el mejor perfil de seguridad. Si bien no disponemos todava delinmunosupresor ideal, s sabemos que ste debera ser especfico y potente, no tenerpropiedades nefrotxicas y no ser inductor de factores de riesgo cardiovascular o promotorde procesos malignos (protumoral).

Es fundamental por otro lado facilitar la adhesin al tratamiento, informando al paciente delriesgo de dejar la inmunosupresin o de no tomar las dosis adecuadas o en el momentoadecuado. Para facilitar la cumplimentacin teraputica se procurar minimizar el nmero demedicamentos y el nmero de tomas siempre que sea posible.

Se solicitar la ayuda de familiares y amigos, y de la propia farmacia, para prevenir los olvidosy facilitar la toma correcta de los frmacos.

Terapia no inmunosupresora Junto al tratamiento inmunosupresor tras el trasplante renal,otros aspectos a tener muy en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son:

Factores de riesgo cardiovascular:

y Estilo de vida. Es clave insistir y animar al paciente a llevar un estilo de vidasaludable mediante la realizacin de ejercicios aerbicos de forma regular, laprdida de peso y la supresin del hbito tabquico.

y Proteinuria. Se realizar monitorizacin frecuente y rutinaria de la funcin renal yde la proteinuria con creatinina, filtrado glomerular, proteinuria en orina de 24horas o cociente albminacreatinina en orina de una miccin, etc. y se valorar eluso de IECAs o ARAII en paciente con hipertensin arterial y proteinuria paraminimizar su cuanta (efecto antiproteinrico).

y Hiperlipidemia. Se efectuar un tratamiento agresivo de la hiperlipedemia. Es unimportante factor de riesgo cardiovascular, muy frecuente en la insuficiencia renal(50-70%). Se pueden seguir los objetivos y recomendaciones de laAmerican HeartAssociation (AHA) en la prevencin primaria o secundaria de la enfermedadcoronaria. Los hipolipemiantes ms utilizados son las estatinas, los fibratos y la

ezetimiba.y Hipertensin arterial. Est presente en el 60-80% de los pacientes y aumenta el

riesgo de prdida del injerto. Se valorar en cada caso las ventajas y lasdesventajas del uso de IECAS, ARA II, diurticos, betabloqueantes,calcioantagonistas y vasodilatadores atendiendo a la edad, comorbilidad asociada,grado de funcin renal del injerto, etc. Se pueden asociar diversos tipos dehipotensores. En caso de difcil control de la hipertensin arterial se descartar


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siempre una posible estenosis de la arteria renal mediante ecografa-doppler,angioTAC o angioRMN.

y Diabetes de novo. La incidencia vara entre el 4 y el 50% segn la forma dedefinicin y la inmunosupresin usada.

y Debido a que se asocia a una mayor morbi-mortalidad se precisa realizar controlesglucmicos rutinarios y curva de tolerancia oral de glucosa en caso de duda paradetectarla precozmente e iniciar un adecuado control con medidas higinico-dietticas y con antidiabticos orales o insulina si fuera preciso. Tambin sevalorar la posibilidad de realizar cambios en el tratamiento inmunosupresor.

y Insuficiencia renal crnica: Ante una disfuncin del injerto se procurar efectuarbiopsia tras descartar con ecografa las causas vasculares y urolgicas. Son muytiles las biopsias de protocolo para efectuar un diagnstico precoz de RA,recurrencia de la nefropata, nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, infeccin porpolioma virus tipo BK, linfoma del injerto, NCI, etc. En cualquier caso la disfuncinligera o moderada del injerto debe ser considerada como una forma de

enfermedad renal crnica, pues un alto porcentaje de trasplantados renalespueden progresar a la IRCT y a la necesidad de dilisis y de un retrasplante. Serealizarn por lo tanto controles frecuentes de la presin arterial potenciando eluso de IECAS, se controlar el metabolismo calcio-fsforo y se tratar la anemiacon hierro o eritropoyetina. En los casos ms avanzados se iniciar la preparacinpara la dilisis, eligiendo la tcnica ms adecuada y el momento de empezarla,previa colocacin de catter o realizacin de fstula arteriovenosa y disminuyendoprogresivamente la inmunosupresin.

Complicaciones

El TR (trasplante renal) requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad deTrasplante y posteriormente en planta o consulta externa. Durante el seguimiento puedensurgir diversas complicaciones quirrgicas o mdicas, algunas precoces y otras tardas.

Hasta un 25-50% de los TR presentan disfuncin inicial del injerto con oliguria o anuria sobretodo por necrosis tubular aguda (NTA). Se trata de una complicacin ms frecuente enpacientes de alto riesgo inmunolgico y en los que reciben un injerto de donante aoso sobretodo si el trasplante se ha recibido en condiciones de hipotensin y si han tenido un tiempo deisquemia fra y de sutura prolongados. La ausencia de funcin del TR en las primeras horastras la ciruga, a pesar de una adecuada hidratacin del receptor, es usualmente diagnstica de

NTA si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente se resuelve en das,pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsiapara descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por anticalcineurnicos.

El rechazo es la principal complicacin tras el TR. Se puede clasificar en: Hiperagudo: ocurreen las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su extirpacin. Se caracteriza portrombosis intravascular iniciada por los anticuerpos citotxicos preformados dirigidos contraantgenos endoteliales del donante. Con la prueba cruzada que se realiza actualmente


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infecciones de la herida con o sin fstulas urinarias son las ms comunes. Las lesionespulmonares de rpida aparicin son particularmente ominosas, porque pueden causar lamuerte en cinco das. Cuando se manifiestan, se deben suspender los frmacosinmunosupresores, excepto la dosis de mantenimiento de prednisona.

Suelen estar indicadas tcnicas diagnsticas invasoras, incluidas la biopsia pulmonartransbronquial y la abierta. Si se detecta Pneumocystis carinii, el tratamiento de eleccin estrimetoprim-sulfametoxazol. En las infecciones fngicas sistmicas se ha empleado con xitola anfotericina B. Contra P. carinii, es muy eficaz la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazoldiaria en dosis bajas o en das alternos. La afeccin de la bucofaringe por Candida puedetratarse con nistatina local. Las micosis que invaden los tejidos requieren frmacos por vageneral como el fluconazol. Pequeas dosis (un total de 300 mg) de anfotericina aplicadas a lolargo de dos semanas pueden ser eficaces en las micosis resistentes al fluconazol. Losmacrlidos, en especial ketoconazol y eritromicina, as como algunos antagonistas del calcio(diltiazem, verapamilo) compiten con los inhibidores de la calcineurina por el catabolismo deP450 y pueden provocar valores elevados de estos frmacos inmunosupresores. Losantiepilpticos, como fenitona y carbamazepina, aumentarn el catabolismo y disminuirn lasconcentraciones. Tambin se producen infecciones por Aspergillus, Nocardia ycitomegalovirus.

La infeccin por CMV es frecuente y peligrosa en los receptores de trasplante.No suele ocurrirsino hasta el final del primer mes luego del trasplante. A veces la infeccin por CMV se asociacon episodios de rechazo, u ocasionalmente se confunde con ellos. Los pacientes que mayorriesgo tienen de sufrir una enfermedad por CMV son aqullos que carecen de anticuerposantiCMV y que recibieron un injerto de un donante con tales anticuerpos (mortalidad de15%). La administracin intravenosa seriada de inmunoglobulina con ttulos altos de antiCMV

reduce el riesgo. La profilaxis con ganciclovir es una alternativa eficaz. El valganciclovir es unaforma oral de coste justificado y biodisponible de ganciclovir que ha demostrado eficaciatanto en la profilaxis como en el tratamiento de la infeccin por CMV. En un paciente febril sepuede realizar un diagnstico precoz detectando antgenos de CMV en la sangre. Tambin esdiagnstica la elevacin de los anticuerpos IgM contra CMV en la sangre. Los cultivossanguneos de CMV pueden ser menos sensibles. Es frecuente la invasin hstica por CMV detubo digestivo y pulmones. La retinopata por CMV se produce en fases tardas de la infeccinno tratada. Siempre est indicado el tratamiento de la enfermedad activa por CMV conganciclovir. En muchos enfermos inmunes al CMV se puede activar el virus despus de unainmunodepresin masiva como sucede con OKT3. El tratamiento concomitante con

ganciclovir durante la administracin de OKT3 parece ser eficaz para la profilaxis de laactivacin del CMV. Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son bienconocidas y consisten en hemorragias digestivas, alteracin de la cicatrizacin, osteoporosis,diabetes mellitus, cataratas y pancreatitis hemorrgica. El tratamiento de la ictericia no filiadaen los pacientes trasplantados debe consistir en interrumpir o reducir el tratamiento coninmunosupresores, si se sospecha hepatitis o toxicosis por medicamentos. Sorprende que lasuspensin del tratamiento con azatioprina o inhibidores de la calcineurina en estascircunstancias a menudo no provoque el rechazo del trasplante, al menos durante varias


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semanas. El aciclovir resulta eficaz en el tratamiento de las infecciones por virus del herpessimple.

a) Lesiones crnicas del rin trasplantado

Aunque la supervivencia del trasplante a un ao es excelente, la mayor parte de los receptoresexperimentan despus un decremento progresivo de la funcin renal. La disfuncin crnicadel trasplante renal puede deberse a enfermedad recurrente, hipertensin, nefrotoxicidad porciclosporina o tacrolimo, rechazo inmunitario crnico, glomeruloesclerosis focal secundaria ouna combinacin de estos factores fisiopatolgicos. A menudo se encuentran cambiosvasculares crnicos con proliferacin de la ntima e hipertrofia mdica. Se cree que el controlde la hipertensin general e intrarrenal con inhibidores de la ACE tiene una influenciabeneficiosa sobre la rapidez de avance de la disfuncin crnica del trasplante renal.

La biopsia renal suele hacer posible distinguir entre rechazo celular subagudo y enfermedadrecurrente o esclerosis focal secundaria.

b) Enfermedades malignasLa incidencia de tumores en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor es de 5 a 6%,o aproximadamente 100 veces mayor que la observada en la poblacin general del mismogrupo de edad. Las lesiones ms comunes son cncer de piel y de labios y carcinoma in situ delcuello uterino, as como linfomas, como los de tipo no hodgkiniano. Los riesgos estnincrementados en proporcin con la carga inmunosupresora total administrada y el tiempotranscurrido desde el trasplante. Es necesaria la vigilancia de los cnceres de piel y de cuellouterino.

c) Otras complicacionesLa hipercalcemia tras el trasplante puede indicar la incapacidad de las glndulas paratiroideshiperplsicas de retornar a su tamao original. La necrosis asptica de la cabeza del fmur sedebe probablemente a hiperparatiroidismo preexistente y se agrava con los glucocorticoides.

Con la mejora del control metablico del calcio y del fsforo durante la dilisis crnica, laincidencia de complicaciones relacionadas con la paratiroides ha disminuido en gradoconsiderable. El hiperparatiroidismo persistente puede exigir una paratiroidectoma subtotal.

La hipertensin puede ser causada por:

a) los riones nativosb) la actividad de rechazo del trasplantec) la estenosis de la arteria renal, si se ha efectuado una anastomosis trminoterminal

con una rama de arteria ilacad) la toxicidad renal de los inhibidores de la calcineurina.


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Esta ltima puede mejorar con la reduccin de la dosis. Aunque los inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina pueden ser tiles, es ms frecuente el uso inicial de antagonistasdel calcio. El objetivo debe ser aliviar la hipertensin en todos los pacientes hasta el intervalode 120-130/70-80 mmHg. Aunque la mayora de los pacientes de trasplante presentan unaproduccin robusta de eritropoyetina y normalizacin de la hemoglobina sin necesidad de

administrar eritropoyetina exgena, se observa con frecuencia "anemia" durante el perodosubsecuente al trasplante. A menudo la anemia es atribuible a medicacionesinmunosupresoras de la mdula sea como azatioprina, mofetil de micofenolato o sirolimo. Lahemorragia gastrointestinal es un efecto adverso frecuente de la administracin de esteroidesa dosis elevadas y por tiempo prolongado. Muchos de los pacientes que han recibido untrasplante manifiestan depuraciones de creatinina de 30 a 50 ml/min, y en ellos es posibleconsiderar el mismo tratamiento de la anemia que en otros pacientes con insuficiencia renalcrnica, incluso la administracin de eritropoyetina complementaria.

La hepatitis crnica, particularmente cuando se debe al virus de la hepatitis B, puede ser unaenfermedad progresiva letal en el plazo aproximado de un decenio. Los pacientes conpersistencia de la positividad para el antgeno de superficie de hepatitis B (HbsAg) tienen msriesgo, segn algunos estudios, pero la presencia de hepatitis C tambin es preocupantecuando uno se involucra en un ciclo de inmunodepresin deliberada en un receptor detrasplante.

Tanto los pacientes sometidos a dilisis crnica como los sometidos a trasplante renal tienenmayor incidencia de muerte por infarto de miocardio y por apopleja que la poblacin en suconjunto, y esto es particularmente cierto en los diabticos. A ello contribuyen el empleo deglucocorticoides, la hipertensin y la hipertrigliceridemia. El aumento de las concentracionesde colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad y el descenso de las de colesterol ligado a

lipoprotenas de alta densidad pueden resultar excesivos tras un trasplante y requierentratamiento, en particular si se administra sirolimo. La prevalencia de cardiopata isqumica yde enfermedades vasculares perifricas es elevada en receptores de trasplantes renales. Elporcentaje de muertes por estas causas se ha ido incrementando lentamente a medida que haaumentado el nmero de diabticos trasplantados y la edad media de los receptores. Ms de50% de los casos de muerte de receptores de trasplantes renales es atribuible a enfermedadcardiovascular. Adems de un control estricto de la presin arterial y de los lpidos sricos,una parte importante del control de estos enfermos reside en vigilar la indicacin deintervenciones mdicas o quirrgicas adicionales.

CONCLUSIN

En conclusin, el trasplante renal forma parte de las herramientas teraputicas con quecuenta actualmente la medicina. Su uso es controversial, pero representa una posibilidad demejorar la vida cuando los dems tratamientos han fracasado o ya no son tiles para tratarcierta enfermedad.


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En todo caso de trasplante, es importante sealar que se debe llevar un manejo preoperatorio,primeramente, en cuanto al momento de escoger al donador, ya que los nuevos estndares decalidad permiten ofrecer seguridad en cuanto al rgano que se est donando. Seguidamente,en cuanto a las condiciones generales de la persona que recibir dicho rgano y el cuidado deminimizar las complicaciones que pudieran surgir durante o posteriores a la ciruga. Y

tercero, la vigilancia estrecha del paciente que recibe el rgano para evitar problemasconcomitantes que pudieran haber pasado desapercibidos.

As, esperamos que con el advenimiento de mejores tecnologas, el trasplante ofrezca msbeneficios para aquellas personas que lo requerirn. Asimismo, que ofrezca mejoresoportunidades de preservar y mantener la vida.


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