TRAQUEOTOMIA

Apertura quirúrgica realizada en la traquea, entre el segundo y cuarto anillo para mantener la vía aérea estable y permeable.

Anatomía

Lugar de insición

INDICACIONES

Traqueotomía

• En EEUU, en 1997 sobre 4861 traqueotomías, se observo que en el 66 % se realizaron por ventilación mecánica prolongada.

67 % presentaban enfermedades congénitas. 27 % tenían compromiso pulmonar. 42 % afección neurológica. • La incidencia es de 6.6 niños por cada 100.000

con una mortalidad entre el 2 y 3 %.

A-Ventilación mecánica prolongada

• Adultos: pueden tolerar la intubación traqueal por un máximo de dos semanas sin desarrollar complicaciones permanentes.

• Neonatos pueden estar con TET por 50 días, sin experimentar efectos adversos.

• En pediatría: No hay estudios evaluando la tolerancia de la ventilación prolongada.

• La decisión, sigue siendo un reto, se basa en el juicio clínico.• No se ha podido establecer, una relación entre el número de veces

que un niño tuvo que ser intubado en el curso de su enfermedad y la necesidad de realizarle una traqueotomía.

A- Ventilación mecánica prolongada

• “El límite seguro de intubación prolongada es de 30 días para niños mayores y de 60 días para lactantes”.

B- Obstrucción grave de la vía aérea

• Aguda: epiglotitis, croup, difteria.• Parálisis de cuerdas vocales, estenosis subglótica

congénita o secundaria a intubación, malformaciones congénitas laríngeas, quemaduras, traumatismos faciales graves

• Laringomalacia intensa, malformaciones craneofaciales ( Pierre Robin, Treacher Collins, Moebius), papilomatosis laringea.

C- Pacientes que requieran un mejor manejo de secreciones

• Niños con alteración del SNC o con enfermedades neuromusculares.

• Presentan disminución en la capacidad para eliminar secreciones, por alteración de reflejos protectores de la vía aérea o en la disminución de la fuerza para toser.

Cánula de Traqueotomía

• Dispositivo que mantiene abierto el estoma

Cánula

• Materiales • Obturador • Cuff o manguito • Fenestradas • Diámetros interno y diámetro externo• Longitud • Curvatura • Adaptador

Composición

• Metal, muy rígidos

• Cloruro de polivinilo, cierta flexibilidad, duran 3 meses.

• Silicona, más flexible, mejor ajuste y durabilidad

Materiales

Obturador

Balón

• Sin balón: ideales• Preferibles de alto volumen y baja presión• Con balón: en ventilados con altas

presiones y/o pacientes con aspiración crónica. Que presión? 20 cm H2O (14 mmHg)

Deflación del balón

• No hay consenso ni datos científicos

• Utilizar la técnica de mínimo escape para evitar al mínimo la lesión de la mucosa

• Deflación a horario regular ?

Medición

Balón

Fenestrados

• Poco utilizadas Facilitan el discurso, mejoran la separación de

secreciones, promueven tejido de granulación?

Fenestradas

Diámetro

• Diámetro interno• Diámetro externo• Número de cánula• Importante para evitar el daño de la pared,

reducir el trabajo respiratorio y permitir circulación transtraqueal

Diámetro interno y externo

Cánulas según edad

• Table 4: Tracheostomy tube sizes according to age and tracheal• transverse diameter11• Age Trachea transverse DI Tracheostomy Tube

• Pre-term–1 month 5 2.5–3.0• 1–6 months 5–6 3.5• 6–18 months 6–7 4.0• 18 months–3 years 7–8 4.5• 3–6 years 8–9 5.0• 6–9 years 9–10 5.5• 9–12 years 10–13 6.0• 12–14 years 13 7.0

Longitud

Curvatura

• El radio de curvatura de la porción distal del tubo debe coincidir con el eje de la tráquea

• Determinación por Rx o endoscopía

Posición Correcta

Adaptador

• Todos los tubos deben contar con adaptador universal de 15 milímetros, que permitan el bolseo

• Los metálicos no lo tienen

Elección del tubo

• El tamaño, forma y composición se selecciona en base a la patología

• Elección entre cirujano y equipo tratante

Cuidados postoperatorios

• Control y monitoreo en UCIP principalmente por el peligro de una decanulación postoperatoria.

• Se deben descartar complicaciones inmediatas (neumotórax, neumomediastino, creación de una falsa vía, etc.)

• Radiografía de Tórax • Control estricto del paciente.

Frecuencia de cambio

• No hay consenso de frecuencia óptima• Semanal:

Ventajas: habilidad del cuidador, menor N° de infecciones y granulomas Desventajas: Malestar y agrandamiento del estoma cuando tienen balón

Procedimiento

Lavado de manos y colocación de guantes.Paciente en decúbito dorsal, con hiper extensión del cuello, utilizando un rollo por debajo de los hombros.Mientras un operador sujeta la cánula por cambiar, otro corta las cintas.Lubricar la cánula nueva con Lidocaina.Colocar obturador.Un operador retira la cánula y el otro coloca la nueva, siempre con movimientos suaves. Valorar el estado clínico del niñoSe realiza la limpieza de la piel, se coloca una gasa estéril, cortada en forma de pantalón, y se fija con cintas.

Cambio de cintas

Siempre es aconsejable realizarlo entre dos personas, todos los días y las veces que estas estén sucias. Se ajustan de manera tal que podamos introducir nuestro dedo meñique entre el cuello y la cinta. Materiales: tela asargada, metal y velcro. Normalmente se realiza doble o triple nudo.

Cuidados del Estoma

Siempre debe estar limpio y seco, para evitar la meceración y sobreinfección de la piel. Se lava el cuello y la piel alrededor del estoma con agua jabonosa, retirar las secreciones pegadas con agua oxigenada No es aconsejable la utilización rutinaria de cremas con antibióticos ni antimicóticos, salvo que halla signos de infección. Evitar gasas

Gasas

Aspiración de Secreciones• Objetivo mantener la vía aérea permeable. • Presenten mayor número de secreciones.• Aspirar las secreciones a demanda y, como mínimo, dos veces por día.• Profundidad:

• Instilación:

Aspiración• Bolseo previo.• Técnica estéril.• Técnica limpia.• Tamaño de la sonda.• La presión de aspiración debe ser entre 80 y 100 mm Hg.• La duración no debe superar los 5 segundos cuando se

aspira con una sonda que ocupe toda la luz, o de 10 segundos cuando esta ocupe el 50 % de la misma.

• Reutilización de sondas.

Aspiración Subglótica

Aspirador

HumidificaciónCuando un gas no pasa por el tracto respiratorio superior en condiciones fisiológicas, ya sea en un paciente traqueotomizado u intubado, este de debe ser entregado a una temperatura de 32 °C a 34°C y con una humedad relativa de 100 %. Es de vital importancia la humidificación en niños con traqueotomía. Contamos con calentadores de cascada y los humidificadores pasivos. Estos últimos, son efectivos, y fáciles de utilizar. Los humidificadores pasivos, tienen la capacidad de intercambiar el flujo de un gas dentro de un circuito reteniendo el calor y la humedad del paciente, son los llamados comúnmente narices artificiales. Algunos modelos presentan además un filtro antibacteriano.

Humidificación

Clasificación de Humidificadores pasivos

• HME: intercambiador de calor y humedad toma parte del calor y humedad espirada y la devuelve al tracto respiratorio durante la inspiración.

• HCG: Humidificador condensador higroscópico: en este modelo se mejora la capacidad para conservar humedad, incorporan cloruro de litio o calcio.

• BSF: filtro bacteriano.• HMEF: filtro e intercambiador de calor y humedad.• HCHF: actúa como filtro y humidificador condensador higroscópico

HME

• Producen una humedad promedio de 30 mg/H2O/L, espacio muerto entre 45 y 90 mL y una resistencia de 1 a 4.7 cm H2O/L/s.

• Contraindicación absoluta: hipotermia • Contraindicación relativa: broncorrea, coágulos y

secreciones viscosas.• Duración ?

HME

Complicaciones en el paciente con traqueotomía

• Inmediatas: Durante la cirugía: enfisema subcutáneo, neumotórax, hemorragia de

grandes vasos, perforación traqueoesofágica, daño del nervio recurrente, creación de falsa vía y fístula traqueoesofágica.

Durante el postoperatorio: decanulación accidental y obstrucción.

• Complicaciones tardías: obstrucción de la cánula, salida accidental, sangrado, estenosis, malacia, granuloma, fístula traqueoesofágica e infección.

Complicaciones

Cánula peligrosa

Entrenamiento para el alta• 1. Porque su niño/a necesita un tubo de traqueotomía • 2. Tipo y tamaño de tubo de traqueotomía que su niño/a tiene • 3. Porque, cuando y como hacer la succión al tubo de traqueotomía • 4. Porque, cuando y como limpiar la piel alrededor del tubo de traqueotomía • 5. Porque, cuando y como cambiar las cintas de la traqueotomía • 6. Porque, cuando y como cambiar el tubo de traqueotomía • 7. Humidificación • 8. Provisiones que hay que tener con su niño/a todo el tiempo • 9. Posibles emergencias y como ayudar a su niño/a • 10. Como hacer la respiración de rescate y la resucitación cardiopulmonar (RCP) • 11. Señales de dificultad para respirar y como ayudar a su niño/a • 12. Señales de infección • 13. Actividades que su niño/a puede realizar y actividades que debe evitar • 14. Como administrar medicamentos, aerosoles si son necesarios • 15. El uso de equipo y monitores necesarios • 16. Como dar oxígeno por el tubo de traqueotomía

Rol de los padres

Estos deben ser informados e instruidos con respecto al cuidado de su hijo, ya sea por la enfermedad de base como en la capacitación en el manejo de la vía aérea , cuidado del estoma, cambio de cánula, cambio de cintas, diagnóstico de complicaciones, tratamiento de las mismas, RCP, limpieza y mantenimiento del equipamiento. Es prioritario que tengan realizado antes del alta, el Curso de Reanimación para Padres. Capacitar a 2 personas comvivientes

Materiales necesarios para el altaOxígeno Bolsa de reanimación autoinflable con reservorio. Aspirador de secreciones con batería . Aspirador de secreciones manual Nebulizador. Oxímetro de pulso ( Opcional ) Sondas de Aspiración Cánulas de traqueotomía Tubo endotraqueal Cintas para sujetar la cánula. Sistema de Humedificación Gasas sintéticas ? Guantes/Manóplas. Solución Fisiológica Lubricante con Lidocaina. Jeringas. Estetoscopio.

Manejo de la Emergencia de la vía aérea artificial

• Buen manejo de la vía aérea • Valorar efectividad de la ventilación y la oxigenación • Alerta ante falta de suministro de oxígeno, oclusión y/o

desplazamiento de la cánula• Paciente con vía aérea artificial y dificultad ventilatoria, evaluar y

buscar la causa del problema.• Si esta en ARM desconectarlo y ventilarlo manualmente • Evaluar resistencia al bolseo• Instilar y bolsear• Cambiar cánula rápidamente• Materiales disponibles

Cambio dificultoso

Tubo de Montgomery

Diseñado en 1968.Fabricado en silicona.Reconstrucción laringotraqueal de niños y adultos.Características: Traqueotomía y sostén a la vez. Es inerte a la reacción de los tejidos, de tal forma que puede ser usado por largo tiempo

LENGUAJE

• Siempre se dificulta el lenguaje ya que el aire espirado no pasa por las cuerdas vocales.

• Los niños tienen retraso en la adquisición del lenguaje y todos necesitan del apoyo de una Fonoaudióloga.

• Para poder tener fonación los pacientes deben tener cánulas que no ocupen más de las 2/3 partes de la luz traqueal, para permitir la fuga de aire alrededor de la misma y que esta pase por las cuerdas vocales

• Válvulas de fonación

Válvula de fonación

Válvula de fonación

Comunicación

Cuidados del paciente

• Alta prevalencia de patología asociada • Evaluación y seguimiento por equipo

multidisciplinario.• Es indispensable para la externación de

estos pacientes contar con un programa de seguimiento

Gracias