TétanosEduardo E. Ventura S.

ULA 6to año

Tétanos: ObjetivosCo

ncep

to

Fisio

pato

logí

a

Etiol

ogía

Clín

ica

Trat

amie

nto

Profi

laxi

s

Tétanos: Concepto

Distonía toxigénica aguda.

Toxina de Clostridium tetani.• Bacilo esporulado grampositivo

anaerobio obligado• Tetanoplasmina y tetanolisina

Tétanos: FisiopatologíaEspora terminal

Incuba 3-21d

TetanoplasminaTetanolisina

SNC

Local: fallo de transmisión neuromuscular

Central: inhibe la neurotransmisión GABAergica y glicinergica

Frecuencia de descarga de reposo

Tétanos: Etiología

Mayor en >60 años.

Contaminación de heridas.

Tétanos: ClínicaAnte estímulos sensoriales Espasmos musculares muy dolorosos. Trismus y risa sardónica Rigidez.

Disfunción autónoma

2 semanas

Tétanos: TratamientoGarantizar vía aérea y ventilación.

Benzodiacepinas: Diazepam 0,1-0,3mg/kg IV c 1-4h o 3-4mg/kg en 24h continua. Midazolam: 5-15mg/h

Bloqueantes neuromusculares: Vecuronio 6-8mg/h continuo

Inmunización pasiva: Inicial: 500UI, 3000-5000 UI IM diarias repetidas de inmunoglobulina tetánica humana.

Vacunación activa: toxoide tetánico 0,5ml IM 3 dosis y a los 1-12 meses.

Metronidazol 500mg/día iv c6-8h por 7-10d + Antibióticos tópicos.

Desbridamiento quirúrgico y atención de soporte.

1

2

Tétanos: ProfilaxisHerida pequeña limpia Cualquier otra herida

No vacunado, vacunación dudosa o menos de 3 dosis de

vacuna

VacunaciónVacunación +

inmunoglobulina antitetánica

Vacunación completa Vacunación si +10años Vacunación si +10años

VIH EN EMERGENCIAS

VIH: Concepto

Afecta linfocitos con proteína de superficie CD4.

Afecta correceptores de la familia quimiocinas

Deterioro inmunológico progresivo.• Infecciones oportunistas.• Neoplasias características.• Emaciación.

VIH: FisiopatologíaVirus RNA

Retrovirus de subfamilia lentivirus.

Genoma se integra al ADN por la transcriptasa inversa.

Gemación infecta otros CD4.

Infección persistente.

Depleción de linfocitos.

VIH: Grupos de riesgoConsumidores de drogas IV.

Hombres homosexuales y bisexuales.

Hemofílicos.

Parejas sexuales de grupo de riesgo.

Parejas de paciente VIH+.

Personas implicadas en comercio sexual y sus parejas.

Personas con otra enfermedad de transmisión sexual.

Múltiples parejas sexuales sin protección.

Personas que se consideran en riesgo.

Pacientes con clínica indicativa.

VIH: EstadiosPr

imoi

nfec

ción

Cuadro sintomático de infección viral aguda (MN), es autolimitada.

Crón

ica

asin

tom

ática

Estadio A

Crón

ica

sinto

máti

ca

Estadio B o complejo relacionado con SIDA

SIDA

Estadio C

VIH: ClasificaciónLinfocitos CD4 Categoría A Categoría B Categoría C

Asintomático Sintomático Con criterios de SIDA

> 500 cels/mm3 A1 B1 C1200 – 499 cels/mm3

A2 B2 C2

<200 cels/mm3 A3 B3 C3

SIDA: CD4 <200, % de CD4 <14% o 1 de las 25 enfermedades

VIH: Comorbilidades

A:

• Linfadenopatía generalizada.• Síndrome viral agudo

B:• Angiomatosis bacilar• Candidiasis orofaríngea o

vulvovaginal.• Displasia cervical.• Sx constitucional: Fiebre o

diarrea.• Herpes zoster• Purpura trombocitopenica

idiopática• EPI• Neuropatía periférica

C:•Candidiasis bronquial, traqueal o esofágica•Ca de cérvix invasivo•Coccidioidomicosis, •Criptococosis extrapulmonar•Retinitis por citomegalovirus•Encefalopatía por VIH•Infección herpes simple•Histoplasmosis diseminada.•Diarrea crónica.•Sarcoma de Kaposi.•Linfoma.•Infección por micobacterias.•Tuberculosis.•Neumonías por P. carinii.•Neumonía recurrente.•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.•Bacteriemia diseminada por Salmonella no typhi.•Toxoplasmosis cerebral.•Síndrome caquéctico.

VIH: DiagnósticoDetección de anticuerpos

frente al virus.

Detección directa del

propio virus.

Detección directa de antígenos

virales.

Detección directa de ácidos nucleicos de VIH.

ELISA Western Blot

VIH: Clínica 75% presenta síndrome retrovírico.

No acuden a consulta.

Pacientes acuden en fases tardías

VIH: Clínica

Leucoplasia vellosa, úlceras aftosas, muguet

linfadenopatía generalizada

Molusco contagioso, infección por Cryptococcus, psoriasis, foliculitis eosinófila, sarcoma de Kaposi

signos de hepatoesplenomegalia

úlceras, condilomas acuminados, flujo vaginal y rectal

déficits sensitivos y estudio cognitivo

VIH: Plan de estudioHemograma completo y panel metabólico.

Recuento de CD4 (600-150 lin/mm3) y porcentaje de CD4.

Marcadores virológicos: PCR (límite 40-50 copias/ml)

Panel lipídico en ayunas.

Prueba cutánea de tuberculina.

Prueba de reagina plasmática rápida.

Inmunoglobulina IgG frente a toxoplasma y serología a hepatitis A, B y C

Prueba de gonococo o clamidias.

Triple toma cervical (Papanicolaou).

VIH: Antiretrovirales

Inhibidores nucleotídicos y nucleosídicos de

transcriptasa inversa

• Se incorpora a la cadena de ADN que se alarga finalizándola.

Inhibidores no nucleosídicos de la

transcriptasa inversa

• Se une no competitivo a transcriptasa inversa

Inhibidores de proteasa

• Bloquean acción de proteasa vírica necesaria para sobrevivencia.

Inhibidor de la entrada de VIH

• Inhibe fusión del virus a célula hospedadora

Inhibidores de integrasa

• Altera la transferencia de cadenas de ADN y su integración en el genoma

2 + 1 o 1-2HAART

VIH: VacunasVacuna

antineumocócica: Retrasar >200lin/mm3

y revacunar 5 años.

Vacuna contra VHA y

VHB.

Vacunación antigripal.

Vacuna contra varicela: Retrasar

>200lin/mm3

Triple vírica: Retrasar >200lin/mm3

Refuerzo contra

tétanos/difteria: cada 10 años

Vacuna contra VPH

VIH: ProfilaxisPneumocystis carinii y Toxoplasma gondii Trimetropin/Sulfametoxazol 800/160mg

3 por semana

Tuberculina +: Isoniazida 300mg/día por 6-12 meses

VIH: Fiebre

Muy frecuente.

Buscar foco o sospechar bacteriemia primaria.

Antibiótico empírico con cefalosporina de 3era o quinolonas.

VIH: Fiebre Infecciones por virus de grupo herpes. Criptococosis e histoplasmosis. Enfermedad de Castleman Otras; toxoplasmosis, Pneumocystis

carinii, sífilis secundaria

De origen desconocido: Tuberculosis Micobacterias no tuberculosas Leishmaniasis Linfoma no Hodgkin. Fármacos

Interrogatorio.

Laboratorio.

Radiología de torax

Hemocultivo y urocultivo.

Antígeno criptocócico.

Serología de sífilis y Leishmania

Antigenemia o PCR para CMV

Tuberculina + estudio de otras.

TC toracoabdominal.

Punción lumbar.

Biopsia ganglionar.

Biopsia de medula ósea.

Terapia retroviral + tratamiento empírico micobacterias

VIH: Fiebre

Si las pruebas son normales y no hay deterioro clínico del paciente y fiebre no

prolongada (<2 semanas) valorar en consultas externas.

Si hay un foco específico se aplicará el criterio de ingreso de la patología subyacente.

CRITERIOS DE INGRESO:

VIH: Lesiones oralesLesiones neoplásicas• Sarcoma de Kaposi: mucosa de paladar.• Linfoma no Hodgkin: lesiones infiltrativas

Candidiasis oral• Muy frecuente como primer síntoma

Grupo Herpes• Brotes en mucosa puede evolucionar a crónico.

Leucoplasia vellosa oral• Indoloras, blanquecinas en cara lateral de lengua por v. Epstein-Barr.

Otras lesiones• Úlceras orales en histoplasmosis.

Aftas recidivantes idiopáticas• Grandes, dolorosas, solitarias o múltiples.

VIH: Lesiones cutáneasLesiones neoplásicas• Sarcoma de Kaposi: planas sobreelevadas de color violaceo.

Lesiones no infecciosas• Dermatitis seborreica y psoriasis.

Infecciones fúngicas• Superficiales por Candida spp. o por dermatofitos.

Angiomatosis bacilar• Lesiones cutáneas que confunden con sarcoma de Kaposi.

Molluscum contagiosum• Lesiones papulosas con umbilicación central por un Poxvirus..

Otras• Condilomas por VPH y lesiones lipodistróficas.

VIH: Disfagia

Candidiasis esofágica.

Tratamiento antifúngico• Ante disfagia en paciente VIH →

Fluconazol 200 mg/d en solución durante 10-14 días. Si no mejoría → Panendoscopia oral y toma de muestras

VIH: Diarrea

Crónico Protozoos: Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Isospora belli y

Microsporidium spp. Citomegalovirus. Histoplasmosis. Micobacteriosis Enteropatía por VIH

Salmonella no tiphy

Campylobacter jejuni

Clostridium difficile

VIH: Diarrea

VIH: Diarrea

VIH: GastrointestinalCRITERIOS DE INGRESO:

1. Disfagia con intolerancia oral.

2. Diarrea con importante deterioro del estado general y comorbilidad asociada, o lesiones en la colonoscopia que requieran ingreso.

3. Obstrucción biliar, fallo hepático, y complicaciones de la cirrosis.

VIH: Meningitis Criptocócica.

FiebreCefaleaSubaguda

Tuberculosa, coccidioidomicotica e histoplasmotica.Crónica.

Aséptica.

Anfotericina B deoxicolato 0,7-1 mg/Kg/d IV + 5 Flucitosina 25 mg/Kg/6hVO x 14-21 días

VIH: Lesiones cerebrales focales

Toxoplasmosis cerebral.• Lesiones múltiples en

ganglios basales y tálamo.

Linfoma cerebral primario.• Afectaciones únicas o

múltiples periventriculares

Leucoencefalopatía multifocal progresiva• Lesiones únicas o múltiples

en sustancia blanca respetando corteza

Tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral

VIH: SNCCRITERIOS DE INGRESO:

Todo síndrome confusional de etiología no aclarada.

Toxoplasmosis.

Meningoencefalitis de todas las etiologías.

Focalidad neurológica de etiología no aclarada.

Crisis comicial con LOE o estatus epiléptico.

VIH: Infección respiratoria Muy frecuentemente bacteriana.

Otras:Pneumocystis carinii.Tuberculosis.Micobacterias no tuberculosasRhodococcus equi Infecciones fúngicas.

S. pneumonia

e

H. influenzae

M. catharrallis

Hipoxemia y elevación LDH

VIH: Infección respiratoria TRATAMIENTO:

Si pO2< 70 mgHg ó G (A-a O2) > 35 mmHg→ Metilprednisolona 40mg/12 h IV o Prednisona 40 mg/12h V.

Cotrimoxazol (trimetroprim/sulfametoxazol) 15-20/75-100 mg/kg/día en 3-4 tomas IV en formas graves (Soltrim® 2 amp/6-8h) y VO en formas leves-moderadas, durante 21 días.

VIH: RespiratorioCRITERIOS DE INGRESO.

Infiltrado alveolar si CD4<200, si buena situación inmunológica aplicar los criterios de la población general.

Infiltrado alveolo-intersticial bilateral independientemente de la situación

inmunológica.

Cavitación pulmonar sin diagnostico etiológico.

VIH: Infección ocular Endoftalmitis por Candida spp..

Dolor e inyección ocularVisión borrosaDisminución de agudeza visualExudados algodosos

Tto: Anfotericina B IV 1mg/kg/día e intravítrea 5-10mcg cada 2-3d + 5-Fluorocitosina 100-150mcg/kg/día VO

VIH: Infección ocular Retinitis por Citomegalovirus.

Asintomático.Fotopsias.EscotomasDisminución de agudeza visual.FO: Exudados con focos de necrosis retineana y hemorragias

Tto: Ganciclovir 5mg/kg/12h IV por 14-21d

VIH: Sarcoma de Kaposi

Tumor mas frecuente.

Neoplasia multicentrica

por proliferación

vascular.

Tto: interferón alfa +

antiretrovirales +

quimioterapia.

VIH: Linfoma no Hodgkin

Estadios avanzados.

Linfomas de estirpe B de localización extranodal.

Afecta médula 20%.

Tto: Quimioterapia