Post on 24-Jul-2015
Terapia contra blancos moleculares en oncologíabeneficios, riesgos y engaños
Felipe Gustavo GercovichErnesto Gil Deza
Instituto Oncológico Henry Moore
Objetivo de la disertación
¿Qué es evidencia?
¿Cómo se falsea la evidencia?
¿Cómo nos engañamos?
Objetivo de la disertación
¿Qué es evidencia?
Epistemología médica
Concepto de enfermedad
¿Cómo se falsea la evidencia?
¿Cómo nos engañamos?
¿Qué entendemos por epistemología?
Qué sabe un médico.Cuáles son los fundamentos de su conocimiento.
Epistemología en el consultorio
Tipos de conocimientos médicos
MágicoClínico
PatológicoAsistido
PredictivoCoactivo
Desiderativo
Mágico
Evidencias prehistóricas.Tribus “salvajes” y “urbanas”. Diagnóstico impuesto. Terapia conjural Conocimiento esotérico Transmisión clonal
Una acotación al pensamiento mágico en el grupo social educado…
Ha desplazado el cuidado de la salud al “sistema prepago”.El mejor médico al “más encumbrado” (TV)El médico mejor informado es “internet”El diagnóstico certero al estudio complementario de
“ultima generación”El éxito terapéutico a la indicación del “mejor tratamiento
en el mundo” aquí o dónde sea (…mientras lo pague otro)
Clínico(Cos vs Cnidia)
EmpíricoRacionalExperimentalDiagnóstico expuestoConocimiento universalTransmisión escolar
Patológico
Dos momentos diagnósticos:
Clínico + Certificación. Nace la especialización en el
conocimiento.Se fundamenta la dicotomía
cuerpo-ánimo (alma-mente).
Asistido
Tres momentos diagnósticos:
Clínico + Estudios
complementarios + Certificación. ImágenesLaboratorio
Predictivo
Enfermedades genéticas.
EnvejecimientoAlzheimerCáncerCardiopatíasEndocrinopatías
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Complejidad
Coactivo
Colon irritableAlopecíaMenopausiaOsteoporosisHipercolesterolemia Insuficiencia sexual
femenina
Desiderativo
CosméticaTransexualidadOrtodonciaCirugía plásticaObesidad
Epistemología
Realidad
Evaluación crítica del conocimiento
¿Qué es una enfermedad?¿Qué es una prescripción?¿Porqué prescribimos?
Evaluación crítica del conocimiento
¿Qué es una enfermedad?Alteración estructural o funcional que afecta negativamente
al estado de bienestar de una persona.1. Patognosia
EtiologíaPatogenia
2. Nosotaxia3. Diagnosis4. Prognosis5. Terapéutica6. Evolución
Evaluación crítica del conocimiento
¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia Ethiope
Evaluación crítica del conocimiento
¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia EthiopeEnfermedades que fueron y ya no son Homosexualidad
Evaluación crítica del conocimiento
¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia EthiopeEnfermedades que fueron y ya no son HomosexualidadEnfermedades que no fueron y ahora son Adicción a cocaína y morfina
Nuevas dolencias
Cáncer
¿Qué es el cáncer? Alteración estructural o funcional causada por una o más mutaciones que llevan a un
conjunto de células a crecer en forma indefinida, independiente del control del organismo, invade tejidos vecinos y da lugar a metástasis que cuestan la vida de la persona. Se conocen más de 250 variedades de tumores malignos.
1. Patognosia
Etiología: mutación
Patogenia: liberación de vías de crecimiento, invasión y metástasis
2. Nosotaxia: se clasifican según el tejido de origen
3. Diagnosis: histopatología, inmunohistoquímica y molecular
4. Prognosis: depende del tipo y estadio
5. Terapéutica: Cirugía, Radioterapia, Hormonoterapia, Inmunoterapia, Quimioterapia, Terapias contra blancos moleculares
6. Evolución: depende de la sensibilidad de los tumores y la tolerancia del organismo.
Objetivo de la disertación
¿Qué es evidencia?
¿Cómo se falsea la evidencia?
• Objetivo de la medicina
• Falsas evidencias
• El efecto “Hayasi”
¿Cómo nos engañamos?
¿ Para qué sirve la medicina?TODA LA MEDICINA
Para que la gente viva másPara que la gente viva mejor
Si es posible ambas.Si no es posible ambas debe elegir el paciente.
…ya que vivir menos es indeseable…ya que vivir peor es torturante…vivir menos y mejor puede ser mas deseable que vivir más y peor.…aunque
TODO EL QUE TIENE UN PORQUE VIVIR
ENCUENTRA UN COMO
¿Para qué sirve el conocimiento médico en oncología?
CurarProlongar la sobrevidaPaliarSentar pronósticoSeleccionar pacientesSeleccionar tratamientosModificar el seguimiento
Niveles de evidenciaen oncología (NCI -EEUU)
Cómo se obtuvo la información (¿es creíble?)
Estudio Prospectivo Randomizado (I)
• Doble ciego (i)
• No cegado (ii)
Meta-análsis
Estudio Prospectivo no randomizado (2)
Series de casos (3)
• Consecutivos basados en la población
• Consecutivos no basados en la poblacion
• Casos no consecutivos
• Qué evalúa (¿es importante)
• Mortalidad total o Sobrevida global (A)
• Mortalidad o Sobrevida específica (B)
• Cuidadosa evaluación de calidad de vida (C)
• Metas subalternas (D)
• Sobrevida libre de eventos
• Sobrevida libre de enfermedad
• Sobrevida libre de progresión
• Tasa de respuesta tumoral
Para recomendarlo Además de los niveles de evidencia deben
considerarse (NCI - EEUU)
Toxicidad (Riesgo para la población tratada)
Criterios de inclusión y exclusión (Selección de la población)
Intervalos de confianza de las diferencias observadas (Confiabilidad del dato)
Tamaño de la muestra o del ensayo
Calidad con la que el estudio fue conducido
Costo del tratamiento (Droga- Coadyuvantes-Complicaciones)
Conflictos de intereses
Bases científicas de la prescripción
resumidaNosognosia y nosotaxia establecida
Diagnóstico comprobado
Terapéutica científicamente estudiada
Tratamiento basado en evidencia científica, metodológicamente correcta y accesible.
Bases NO científicas de la prescripción
HeurísticaErroresSesgosEngañosIlegalidadesConflictos de intereses
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAY sus variantes
David Isaacs - Dominc Fitzgerald
MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA
EFECTO “ HALO ”
MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA
MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA
MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO
MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO
MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA*
* LIMITADO A CIRUJANOS
¿Son confiables las evidencias?
El efecto Hayashi
¿En Oncología?
Sólo como muestra: Ipilimumab
Revisión clínica1
Revisión clínica2
Heurística
Influencia en nuestra conducta
Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice
Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo
Lo que otros hacenLo que parece nuevo
Objetivo de la disertación
¿Qué es evidencia?
¿Cómo se falsea la evidencia?
¿Cómo nos engañamos?
• Sesgos – Heurística –Anclas
Sesgo de la creencia
Heurística de los congresos
El poder del ancla en medicina
Hazard Ratio
Objetivo de la disertación
¿Qué es evidencia?
¿Cómo se falsea la evidencia?
¿Cómo nos engañamos?
• Sesgos – Heurística –Anclas
• La evidencia incuestionable
¿Sólo en oncología?
74
En 1985 no tenían lugar en los congresos médicos
75
76
20 años después se les otorgaba el premio Nobel
77
Incremento injustificado de los costos
Prof. Tannock ASCO 2012
88
Realidad
Posturas encontradas
Conclusiones 1
Las terapias contra blancos moleculares forman parte del armamentario oncológico, la mayoría de ellas con finalidad paliativa y en casos puntuales han demostrado prolongar sobrevida: Imatinib en LMC Phi +, Trastuzumab en ca de mama Her2 neu +, Rituximab en LNH CD20 +, Bortezomib en Mieloma Múltiple, Trastuzumab emtasina en ca de mama Her2 + progresado a TZM, Crizotinib en adenocarcinoma de pulmón ALK mutado, Vemurafenib en melanoma BRAF v600E. En prácticamente ningún caso curan.
Pero en la mayoría de los demás casos en los cuales se utilizan en la práctica asistencial no han demostrado en forma consistente brindar beneficios en sobrevida mayores a los 3 meses.
Por tanto tienen un excelente marketing con muy pobres resultados. La mayoría de los ensayos además muestran una subrepresentación de la toxicidad.
En algunos casos los ensayos son escandalosos en términos de metodología y eticidad.
Conclusiones 2
El estado y las sociedades científicas deberían ejercer su rol en la búsqueda de la verdad y en el cuidado de nuestros congéneres
Muchas gracias