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TEMA 1: DETECCIN TEMPRANA Y PROPENSION A LA PSICOSIS.
1. INTRODUCCIN.
1.1. Prevencin de la psicosis.
Existen diferentes niveles de prevencin en funcin del grado de vulnerabilidad o
predisposicin del sujeto: (de menor a mayor propensin).
Universal (A la poblacin en general).
Selectiva (Cumple ciertos factores de vulnerabilidad, sin sntomas).
Indicada (Alta probabilidad de desarrollo, sntomas inespecficos).
1.2. Importancia de la intervencin temprana.
En los ltimos aos, varios autores destacan en su investigacin los beneficios de
comenzar el proceso de rehabilitacin psicosocial tras el primer brote psictico.
Argumentan que el comienzo temprano de la intervencin ha demostrado ser ms
eficaz que la intervencin en estados ms avanzados de la enfermedad. Esta hiptesis
se fundamenta tericamente en el concepto de "periodo crtico".
El "periodo crtico" puede definirse como "aquel perodo de la esquizofrenia en el que
existe una mxima sensibilidad a las influencias biolgicas y sociales" (Birchwood, y
otros, 1998). Esta fase, que abarcara los dos o tres primeros aos posteriores al
primer episodio psictico, se caracterizara tanto por una mayor progresin del
deterioro, como por una mayor sensibilidad a las intervenciones teraputicas. Se
considera que ste es el momento de mayor plasticidad biolgica, psicolgica y
psicosocial, por lo que parece que las acciones rehabilitadoras que se lleven a cabo en
este periodo determinarn en gran medida la evolucin de la enfermedad y el
pronstico a largo plazo del paciente. Como se trata de una fase en la que la influencia
de los factores externos es mayor, la intervencin obtendr mejores resultados y
requerir menos esfuerzos que en los casos en los que la rehabilitacin se lleva a cabo
en etapas ms tardas. Tambin parece demostrado que el tratamiento en
esquizofrenias de mayor duracin se relaciona con resultados ms pobres y que los
retrasos en la instauracin de la intervencin pueden suponer una evolucin ms
pobre.
Se ha llegado a afirmar que este periodo en el que se producen cambios biolgicos,
psicosociales y cognitivos decisivos para el curso de la enfermedad puede llegar
incluso a predecir con un importante margen de seguridad el curso a largo plazo de
una persona con esquizofrenia.
Adems, el curso inicial de la psicosis es inestable y proclive a las recadas, con un 80%
de pacientes que recaen en los primeros 5 aos de enfermedad. En este momento,
son tambin habituales la exacerbacin de los sntomas, el consumo de drogas, las
respuestas desadaptativas de evitacin o negacin de la enfermedad, el
mantenimiento de una sintomatologa positiva residual y el incremento del riesgo de
suicidio. Por ello, se han desarrollado algunas opciones teraputicas que pretenden
cubrir estas carencias, adaptndose a las necesidades especficas de este perodo.
El inicio de la psicosis tiene un impacto importante ya que generalmente supone la
interrupcin de ciertos logros claves en el desarrollo como completar la educacin o
mantener un empleo, esto muestra tambin la importancia del periodo crtico ya que
cuanto antes se d, ms limitante ser.
Se produce, por tanto, un efecto meseta, es decir, el deterioro ms agresivo se
produce tras el inicio, en los primeros 2 o 3 aos, lo que sugiere una mayor plasticidad
neuronal y psicosocial en las etapas tempranas.
Hay evidencias de un peor pronstico y mayor duracin en las psicosis no tratadas,
adems estas tienen una peor respuesta a la medicacin antipsictica.
Hay indicios de que la expresin transitoria del desarrollo de la psicosis (la propensin
a la psicosis) puede llegar a ser persistente (persistencia) y, posteriormente,
clnicamente relevante (deterioro), en funcin del grado de riesgo ambiental, al que
la persona es adicionalmente expuesta (Van Os et al., 2009; Domnguez et al., 2009).
De acuerdo con el modelo de la propensin a la psicosis persistencia deterioro, los
factores genticos de fondo impactan sobre una amplia distribucin de la poblacin y
expresiones transitorias de la psicosis durante el desarrollo. Por lo tanto, mal
pronstico, en trminos de persistencia y la necesidad clnica, se puede predecir
mediante la interaccin con la exposicin ambiental del riesgo gentico.
1.3. Objetivos de la intervencin temprana:
Desarrollo de la alianza teraputica.
Apoyo emocional y comprensin de la psicosis.
Abordaje de los sntomas.
Resistencia al tratamiento y adherencia a la medicacin.
Reducir riesgo de suicidio, agresividad.
Potenciar afrontamiento y adaptacin.
Mejora del funcionamiento cognitivo.
Recuperacin acadmica o laboral.
Apoyo a la familia.
Prevenir recadas.
Reducir dao por consumo de sustancias.
Reducir riesgo de transicin desde ultra-riesgo.
2. PSICOSIS INCIPIENTE.
La evolucin del trastorno en estas fases y la demora en su tratamiento puede derivar en una
alteracin en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones,
cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones
pueden producir lo que se denomina toxicidad psicolgica, cuyos efectos pueden limitar el
nivel posterior de recuperacin del trastorno, aunque despus, en el momento de presentar el
primer episodio psictico, se haya tratado de forma eficaz.
Por lo tanto, la intervencin en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la mayor
precocidad posible y a instaurar el tratamiento ms adecuado a cada situacin.
Esta fase, tambin llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase de manifestaciones
iniciales prodrmicas, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento emocional,
cognitivo, conductual o social, y por la presencia de prdromos inespecficos.
En esta etapa, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de
transicin a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los sntomas
presentes y, por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad o su evolucin a
un primer episodio psictico.
Para ello, se han aplicado diferentes tipos de tratamiento: combinacin de tratamientos
psicolgicos (terapias cognitivo-conductuales, de apoyo, psicodinmicas) y farmacolgicos (con
antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos) en el contexto de servicios tradicionales o de
programas y servicios especficos de atencin temprana. En esta fase, los tipos de estudio
realizados tienen diversas metodologas (estudios prospectivos, controlados, aleatorizados y
otros) y los principales resultados de estos estudios son:
Hay individuos con riesgo ms alto de psicosis
Por lo general, se debera transmitir una actitud firme y optimista respecto al
tratamiento y posibilidad de recuperacin en la esquizofrenia y la psicosis.
La revisin de la evidencia cientfica disponible demuestra que los resultados de los
tratamientos farmacolgicos y psicolgicos son superiores que el placebo o la simple
supervisin en conseguir demorar la transicin a la psicosis.
Por otra parte, los programas especficos de atencin temprana obtienen mejores
resultados que los tratamientos inespecficos: disminuyendo o retrasando la transicin
a psicosis, mejorando la sintomatologa prepsictica y previniendo el declive o
estancamiento social.
Entre los sntomas de la psicosis incipiente cabe realizar la siguiente distincin:
sntomas basicos
precursores
prdromos
Los sntomas bsicos (prximos al sustrato orgnicos) son aquellos percibidos inicialmente por
el paciente, son cognitivos y primarios, es decir, no derivan de otros.
Es necesario distinguirlos de los sintomas primarios de la Esquizofrenia de Bleuer, esta sera un
tipo de psicosis.
Los sintomas precursores y los prodromos pueden coincidir en el tiempo.
Es dificil distinguir entre precursor y prodromo salvo porque los primeros no han de ser
inminentes, son reversibles, pueden desaparecer o continuar con los verdaderos prdromos.
Queda clara la relacion de los prdromos especficos con los sintomas de primer orden (SPO,
voces y delirios). Pero es dificil delimitar los prdromos inespecficos con los precursores.
El proceso de enfermedad psictica implica no solamente el denominado brote
psictico o esquizofrnico, anteriormente existe una etapa denominada
prodrmica. Prdromos, son los signos y sntomas que se presentan como
introduccin y anticipadamente a la fase crtica de la enfermedad. En el caso
de las psicosis y dentro de ellas las esquizofrenias, la etapa prodrmica, es la
que se extiende desde la aparicin de los sntomas inespecficos hasta la
aparicin del primer sntoma positivo (Hafner H, Maurer K. 2005). La etapa
prodrmica pude extenderse entre 2 a 6 aos, con un promedio de 4.
Una persona que atraviesa dicha etapa prodrmica, adems de estos sntomas
y signos enfrenta un fenmeno denominado trema. Se trata de una etapa
temprana en la que el sujeto adems de presentar alguno de los sntomas
antes nombrados, siente que algo ha cambiado, que algo es distinto en el
mundo, lo que se denomina desrealizacin.
Frente a estos indicadores es fundamental realizar una evaluacin
psicodiagnstica con psiclogo. Dicho procedimiento permite ejecutar
acciones para evitar, postergar o preparar al afectado y familia frente a la
posibilidad demoledora del primer sntoma positivo ya sean alucinaciones, es
decir percepciones sin objetos, sean estas alucinaciones visuales, auditivas,
gustativas o tctiles. O delirios, es decir ideas falsas, extraas y que son credas
sin ningn fundamento en la realidad, que no cambian frente a pruebas de
error.
Una vez que ha aparecido uno de estos (alucinaciones y delirios) u otro
sntoma positivo el sujeto ha pasado la etapa prodrmica y se encuentra en la
siguiente etapa, la etapa prepsictica. En la fase prepsictica est a un paso del
brote psictico, la etapa ms demoledora y dramtica del trastorno psictico o
esquizofrnico.
Los sintomas basicos se pueden agrupar en:
Experienciales (quejas vagas, difusas)
Depresivos (astenicos)
Cenestsicos- vegetativos (hipocondracos)
Comienzan como vivencias subjetivas, simples y sin interpretacion asociada, al contrario que
en los SPO o sin la presencia angustiosa de las crisis de ansiedad.
Cuanto ms extrao resulte para el paciente mas probable es que sea psicotico
Determinar la atmosfera delirante permitira diferenciarlo de los prdromos. (Cuando
adquieren un significado para el paciente).
Los sintomas inespecficos pueden darse en otras patologias como: esquizofrenia,
esquizoafectivos, trastornos de la personalidad, bipolares, enfermedades neurolgicas y
medicas,
Precursores
Prdromos inespecficos
Prdromos especficos.
Sntomas de primer orden
. Miedos Nerviosismo Inquietud Falta de energa Lentitud Depresin Desconfianza Disminucin del rendimiento Retraimiento social Cefaleas, otras molestias Prdida de la libido Irritabilidad Ideas de suicidio Promiscuidad sexual Comportamiento autoagresivo Ansiedad Dificultades en el pensamiento y concentracin Inseguridad Trastornos del sueo y apetito Hipersensibilidad Cambios en los afectos habituales Disminucin de la concentracin y/o atencin Falta de inters Sntomas obsesivos y/o compulsivos
Ideas o creencias
inusuales,
Suspicacia
Grandiosidad
Sensacin de cambio
en la apariencia de las
cosas
Dificultad para pensar con claridad.
Delirios del
pensamiento
Voces
Proceso y etapas de la psicosis:
3. EVALUACIN DE LOS SNTOMAS PRECURSORES
3.1. Escala de Bonn BSABS (Gross et al.)
A. Deficiencias dinmicas con sntomas negativos directos (y en parte tambin
indirectos)
B. Incremento de la impresionabilidad, excitabilidad, reflexividad. Fenmenos
obsesivo-compulsivos, fbicos y despersonalizacin (autopsquica)
C. Alteraciones cognitivas de pensamiento, percepcin y accin (movimiento)
c.1 Trastornos cognitivos de pensamiento
[56] c.1.17 Tendencia a la autorreferencia inmediatamente corregida, sujeto-
centrismo
D. Cenestesias
E. Alteraciones vegetativas centrales, incluyendo alteraciones del sueo e intolerancia
a ciertos compuestos
F. Estrategias de afrontamiento (categora adicional)
3.2. Escala de gnzburg GSBS (Blummenthal et al.)
3.3. Inventario de Frankfurt FBF (Sllwold)
Recoge sistemticamente las autopercepciones y quejas subjetivas de los pacientes
esquizofrnicos que se corresponden con los sntomas bsicos de Huber.
Es una escala autoaplicada de 98 tems, agrupados en las siguientes categoras:
Prdida de control
Percepcin simple o inestabilidad sensorial
Percepcin compleja
Lenguaje
Cognicin y pensamiento
Memoria
Motricidad
Prdida de automatismos
Angustia y anhedonia
Irritabilidad por sobreestimulacin
Estas categoras se pueden agrupar en 4 factores:
F1: prdida automatizacin (trastornos cognitivos centrales).
F2: percepcin y motricidad.
F3: depresividad.
F4: sobreestimulacin interna y externa (hipervigilancia, confusin).
4. EVALUACION DE LOS PRDROMOS
4.1. Escala SOPS (Miller et al.)
Escala de sntomas prodrmicos que evala la presencia e intensidad de los signos y sntomas
prodrmicos a travs de 19 tems:
Sntomas positivos.
1. Contenido inusual de pensamiento/ideas delirantes
b. Ideas de referencia no persecutorias (incluye delirios de referencia inestables).
0. Nunca, ausente
1. Cuestionable: pensamientos, sentimientos, movimientos y experiencias
inesperados. Sorprendente pero desestimado fcilmente.
2. Ligero: Trucos mentales o engaos que resultan desconcertantes.
Sensacin de que algo es diferente.
3. Moderado: Acontecimientos mentales o creencias imprevistas que no
pueden despejarse y que son irritantes y/o preocupantes.
4. Con cierta gravedad: Nocin de que las experiencias vienen desde fuera de
s o que las ideas/creencias son reales, pero el escepticismo se mantiene
intacto.
5. Grave pero no psictico: Creencia de un control externo que es ms
convincente, pero la duda puede inducirse por las evidencias contrarias o
las opiniones de otros. Puede interferir el funcionamiento.
6. Grave y psictico: Conviccin delirante (sin dudas) al menos de forma
intermitente. Con frecuencia interfiere sobre el pensamiento, las
relaciones sociales o el comportamiento.
Sntomas negativos.
Sntomas de desorganizacin.
Sntomas generales.
5. EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL (ESQUIZOTIPIA O PROPENSION A LA
PSICOSIS)
La esquizotipia se enmarca dentro de este modelo extendindose igualmente desde la
personalidad no patolgica (salud), hasta la psicosis (enfermedad). Las variaciones a lo largo de
este continuo describen diferentes grados de predisposicin a los trastornos psicticos. Dicha
vulnerabilidad o predisposicin a la esquizofrenia se expresa, por lo tanto, a lo largo de un
continuo psicopatolgico.
La esquizotipia o propension a la psicosis en un contruscto multidimensional, que se puede
concretar en tres o cuatro dimensiones.
Segn Vollema:
o Dimensin positiva: percepciones alteradas y creencias
o Dimensin de desorganizacin conceptual
o Dimensin negativa (anhedonia introvertida)
o Dimensin asocial / inconformidad
Segn Lenzenweger
o Aberraciones perceptivas
o Pensamiento referencial (escala REF)
o Ideacin mgica
Segn Rossi y Daneluzzo (analisis confirmatorio)
o Esquizotipia positiva (dficit cognitivo-perceptivo)
o Esquizotipia negativa (interpersonal)
o Desorganizacin
En base a este modelo, han surgido diferente instrumentos para evaluar dichas dimensiones y
detectar de manera temprana la esquizotipia:
5.1. Escala SAE (Venables et al.)
SAE. Varn, 39 aos, trastorno paranoide de la personalidad
Total = 0.53
Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.71
Ansiedad social, desorganizacin = 0.75
Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.28
Anhedonia social, sntomas negativos = 0.33
Normal
ESQUIZOTIPIA
Patologico
SAE. Mujer, 40 aos, depresin mayor recidivante, grave con sntomas psicticos
Total = 0.56
Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.85
Ansiedad social, desorganizacin = 0.75
Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.28
Anhedonia social, sntomas negativos = 0.50
SAE. Varn, 28 aos, trastorno dismrfico corporal
Total = 0.46
Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.28
Ansiedad social, desorganizacin = 0.75
Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.42
Anhedonia social, sntomas negativos = 0.33
5.2. Cuestionario SSQ (Van Kampen)
Evaluacin de los prdromos: clsicos (ansiedad social, aislamiento,mundo de fantasa,
aplanamiento afectivo, egocentrismo, hostilidad, sentimientos de alienacin, alteraciones
perceptivas, ideas delirantes) otros (suspicacia, apata, descarrilamiento).
De cada uno, 9 tems: 108 en total.
Fundamentado en las etapas de la psicosis:
1. Sobreextensin (sobreestimulacin). Podra llamarse miedo/ansiedad
2. Conciencia restringida (aislamiento, aburrimiento, aplanamiento)
3. Desinhibicin (ideas, impulsos, intento de aliviar el aburrimiento)
4. Desorganizacin psictica
o Se destruye el mundo exterior (desorganizacin perceptiva y cognitiva)
o Se desestructura el Self (pierde la identidad)
o Fragmentacin (prdida del Self y control). Tendencia a interpretaciones,
concretismo, alteraciones perceptivas, ideas de referencia, desorganizacin
completa)
5. Resolucin psictica
o De tipo delirante (esquizofrenia paranoide). Tipo I
o Negacin, afecto negativo, prdida de responsabilidad (desorganizada). Tipo II
6. MODELO CUASI-DIMENSIONAL
Este modelo, entiendo la esquizotipia como el minimo extremo patologico de la psicosis, es
decir, el menor grado de patologa psictica. Seria el comienzo de la enfermedad.
As, la esquizotipia sera considerada como un prdromo de la esquizofrenia. Esto se
denomina, segn este modelo: riesgo ultra alto (Ultra Hight Risk, UHR). (ndice de transicion
a la psicosis 37-41% en 12 meses)
Estos son:
Sntomas psicticos atenuados (SPA): (varias veces en 1 semana)
ideas de referencia
ideacin mgica o creencias extravagantes
trastornos de la percepcin
ideacin paranoide
pensamiento y habla inusual
conducta o apariencia extraa
Sntomas psicticos limitados, breves e intermitentes (BLIPS): delirios, alucinaciones
y trastornos formales del pensamiento presentes durante al menos una semana y
remisin espontnea.
Factores de riesgo conocidos como trait and state: familiares de primer grado de
pacientes psicticos o con trastornos de personalidad esquizotpica que han
demostrado un descenso significativo del funcionamiento psicosocial y ocupacional. 5
aos (30% GAF).
Estos se pueden acompaar de sntomas bsicos que seran aquellos fenmenos
psicopatolgicos situados en la frontera entre lo normal y lo patolgico. (Los bsicos tienen un
ndice de transicion a la psicosis del 23% en 12 meses y del 45% en dos aos)
A travs de la escala BPRS, se puede establecer el umbral psictico en funcin de 3 criterios:
o > 3 en alucinaciones
o > 4 en contenido inusual del pensamiento
o > 4 en desorganizacin conceptual
Esquizotipia
ENFERMEDAD
Psicosis
7. EVALUACION DE LA AUTOREFERENCIA.
La ideacin autoreferencial surge entre los sntomas basicos y los psicticos atenuados.
Se puede evaluar mediante la escala REF (Lenzenweger et al.)
La esquizofrenia como trastorno de la ipseidad (yo pre-reflexivo)
hiperreflexividad: autoconciencia intensificada, en el sentido de que se objetiva lo
automtico, se observa cualquier detalle, los movimientos, los pensamientos,
cualquier objeto, color
Sentido disminuido de s mismo: no se siente, se es zombi, vaco, se aliena, se vuelve
pasivo, pierde agencia. Se deja de ser el sujeto de la accin.
Prdida de contacto vital con la realidad, se pierde el sentido cotidiano y el sentido
comn, pierde el sentido de lo familiar, todo se deshumaniza. Sentimiento de
extraeza y perplejidad. El mundo se desarticula.
Esto puede ser medido a travs del cuestionario EASE: Examination of Anomalous Self-
Experience.