TEMA 1: DETECCIN TEMPRANA Y PROPENSION A LA PSICOSIS.

1. INTRODUCCIN.

1.1. Prevencin de la psicosis.

Existen diferentes niveles de prevencin en funcin del grado de vulnerabilidad o

predisposicin del sujeto: (de menor a mayor propensin).

Universal (A la poblacin en general).

Selectiva (Cumple ciertos factores de vulnerabilidad, sin sntomas).

Indicada (Alta probabilidad de desarrollo, sntomas inespecficos).

1.2. Importancia de la intervencin temprana.

En los ltimos aos, varios autores destacan en su investigacin los beneficios de

comenzar el proceso de rehabilitacin psicosocial tras el primer brote psictico.

Argumentan que el comienzo temprano de la intervencin ha demostrado ser ms

eficaz que la intervencin en estados ms avanzados de la enfermedad. Esta hiptesis

se fundamenta tericamente en el concepto de "periodo crtico".

El "periodo crtico" puede definirse como "aquel perodo de la esquizofrenia en el que

existe una mxima sensibilidad a las influencias biolgicas y sociales" (Birchwood, y

otros, 1998). Esta fase, que abarcara los dos o tres primeros aos posteriores al

primer episodio psictico, se caracterizara tanto por una mayor progresin del

deterioro, como por una mayor sensibilidad a las intervenciones teraputicas. Se

considera que ste es el momento de mayor plasticidad biolgica, psicolgica y

psicosocial, por lo que parece que las acciones rehabilitadoras que se lleven a cabo en

este periodo determinarn en gran medida la evolucin de la enfermedad y el

pronstico a largo plazo del paciente. Como se trata de una fase en la que la influencia

de los factores externos es mayor, la intervencin obtendr mejores resultados y

requerir menos esfuerzos que en los casos en los que la rehabilitacin se lleva a cabo

en etapas ms tardas. Tambin parece demostrado que el tratamiento en

esquizofrenias de mayor duracin se relaciona con resultados ms pobres y que los

retrasos en la instauracin de la intervencin pueden suponer una evolucin ms

pobre.

Se ha llegado a afirmar que este periodo en el que se producen cambios biolgicos,

psicosociales y cognitivos decisivos para el curso de la enfermedad puede llegar

incluso a predecir con un importante margen de seguridad el curso a largo plazo de

una persona con esquizofrenia.

Adems, el curso inicial de la psicosis es inestable y proclive a las recadas, con un 80%

de pacientes que recaen en los primeros 5 aos de enfermedad. En este momento,

son tambin habituales la exacerbacin de los sntomas, el consumo de drogas, las

respuestas desadaptativas de evitacin o negacin de la enfermedad, el

mantenimiento de una sintomatologa positiva residual y el incremento del riesgo de

suicidio. Por ello, se han desarrollado algunas opciones teraputicas que pretenden

cubrir estas carencias, adaptndose a las necesidades especficas de este perodo.

El inicio de la psicosis tiene un impacto importante ya que generalmente supone la

interrupcin de ciertos logros claves en el desarrollo como completar la educacin o

mantener un empleo, esto muestra tambin la importancia del periodo crtico ya que

cuanto antes se d, ms limitante ser.

Se produce, por tanto, un efecto meseta, es decir, el deterioro ms agresivo se

produce tras el inicio, en los primeros 2 o 3 aos, lo que sugiere una mayor plasticidad

neuronal y psicosocial en las etapas tempranas.

Hay evidencias de un peor pronstico y mayor duracin en las psicosis no tratadas,

adems estas tienen una peor respuesta a la medicacin antipsictica.

Hay indicios de que la expresin transitoria del desarrollo de la psicosis (la propensin

a la psicosis) puede llegar a ser persistente (persistencia) y, posteriormente,

clnicamente relevante (deterioro), en funcin del grado de riesgo ambiental, al que

la persona es adicionalmente expuesta (Van Os et al., 2009; Domnguez et al., 2009).

De acuerdo con el modelo de la propensin a la psicosis persistencia deterioro, los

factores genticos de fondo impactan sobre una amplia distribucin de la poblacin y

expresiones transitorias de la psicosis durante el desarrollo. Por lo tanto, mal

pronstico, en trminos de persistencia y la necesidad clnica, se puede predecir

mediante la interaccin con la exposicin ambiental del riesgo gentico.

1.3. Objetivos de la intervencin temprana:

Desarrollo de la alianza teraputica.

Apoyo emocional y comprensin de la psicosis.

Abordaje de los sntomas.

Resistencia al tratamiento y adherencia a la medicacin.

Reducir riesgo de suicidio, agresividad.

Potenciar afrontamiento y adaptacin.

Mejora del funcionamiento cognitivo.

Recuperacin acadmica o laboral.

Apoyo a la familia.

Prevenir recadas.

Reducir dao por consumo de sustancias.

Reducir riesgo de transicin desde ultra-riesgo.

2. PSICOSIS INCIPIENTE.

La evolucin del trastorno en estas fases y la demora en su tratamiento puede derivar en una

alteracin en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones,

cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones

pueden producir lo que se denomina toxicidad psicolgica, cuyos efectos pueden limitar el

nivel posterior de recuperacin del trastorno, aunque despus, en el momento de presentar el

primer episodio psictico, se haya tratado de forma eficaz.

Por lo tanto, la intervencin en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la mayor

precocidad posible y a instaurar el tratamiento ms adecuado a cada situacin.

Esta fase, tambin llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase de manifestaciones

iniciales prodrmicas, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento emocional,

cognitivo, conductual o social, y por la presencia de prdromos inespecficos.

En esta etapa, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de

transicin a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los sntomas

presentes y, por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad o su evolucin a

un primer episodio psictico.

Para ello, se han aplicado diferentes tipos de tratamiento: combinacin de tratamientos

psicolgicos (terapias cognitivo-conductuales, de apoyo, psicodinmicas) y farmacolgicos (con

antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos) en el contexto de servicios tradicionales o de

programas y servicios especficos de atencin temprana. En esta fase, los tipos de estudio

realizados tienen diversas metodologas (estudios prospectivos, controlados, aleatorizados y

otros) y los principales resultados de estos estudios son:

Hay individuos con riesgo ms alto de psicosis

Por lo general, se debera transmitir una actitud firme y optimista respecto al

tratamiento y posibilidad de recuperacin en la esquizofrenia y la psicosis.

La revisin de la evidencia cientfica disponible demuestra que los resultados de los

tratamientos farmacolgicos y psicolgicos son superiores que el placebo o la simple

supervisin en conseguir demorar la transicin a la psicosis.

Por otra parte, los programas especficos de atencin temprana obtienen mejores

resultados que los tratamientos inespecficos: disminuyendo o retrasando la transicin

a psicosis, mejorando la sintomatologa prepsictica y previniendo el declive o

estancamiento social.

Entre los sntomas de la psicosis incipiente cabe realizar la siguiente distincin:

sntomas basicos

precursores

prdromos

Los sntomas bsicos (prximos al sustrato orgnicos) son aquellos percibidos inicialmente por

el paciente, son cognitivos y primarios, es decir, no derivan de otros.

Es necesario distinguirlos de los sintomas primarios de la Esquizofrenia de Bleuer, esta sera un

tipo de psicosis.

Los sintomas precursores y los prodromos pueden coincidir en el tiempo.

Es dificil distinguir entre precursor y prodromo salvo porque los primeros no han de ser

inminentes, son reversibles, pueden desaparecer o continuar con los verdaderos prdromos.

Queda clara la relacion de los prdromos especficos con los sintomas de primer orden (SPO,

voces y delirios). Pero es dificil delimitar los prdromos inespecficos con los precursores.

El proceso de enfermedad psictica implica no solamente el denominado brote

psictico o esquizofrnico, anteriormente existe una etapa denominada

prodrmica. Prdromos, son los signos y sntomas que se presentan como

introduccin y anticipadamente a la fase crtica de la enfermedad. En el caso

de las psicosis y dentro de ellas las esquizofrenias, la etapa prodrmica, es la

que se extiende desde la aparicin de los sntomas inespecficos hasta la

aparicin del primer sntoma positivo (Hafner H, Maurer K. 2005). La etapa

prodrmica pude extenderse entre 2 a 6 aos, con un promedio de 4.

Una persona que atraviesa dicha etapa prodrmica, adems de estos sntomas

y signos enfrenta un fenmeno denominado trema. Se trata de una etapa

temprana en la que el sujeto adems de presentar alguno de los sntomas

antes nombrados, siente que algo ha cambiado, que algo es distinto en el

mundo, lo que se denomina desrealizacin.

Frente a estos indicadores es fundamental realizar una evaluacin

psicodiagnstica con psiclogo. Dicho procedimiento permite ejecutar

acciones para evitar, postergar o preparar al afectado y familia frente a la

posibilidad demoledora del primer sntoma positivo ya sean alucinaciones, es

decir percepciones sin objetos, sean estas alucinaciones visuales, auditivas,

gustativas o tctiles. O delirios, es decir ideas falsas, extraas y que son credas

sin ningn fundamento en la realidad, que no cambian frente a pruebas de

error.

Una vez que ha aparecido uno de estos (alucinaciones y delirios) u otro

sntoma positivo el sujeto ha pasado la etapa prodrmica y se encuentra en la

siguiente etapa, la etapa prepsictica. En la fase prepsictica est a un paso del

brote psictico, la etapa ms demoledora y dramtica del trastorno psictico o

esquizofrnico.

Los sintomas basicos se pueden agrupar en:

Experienciales (quejas vagas, difusas)

Depresivos (astenicos)

Cenestsicos- vegetativos (hipocondracos)

Comienzan como vivencias subjetivas, simples y sin interpretacion asociada, al contrario que

en los SPO o sin la presencia angustiosa de las crisis de ansiedad.

Cuanto ms extrao resulte para el paciente mas probable es que sea psicotico

Determinar la atmosfera delirante permitira diferenciarlo de los prdromos. (Cuando

adquieren un significado para el paciente).

Los sintomas inespecficos pueden darse en otras patologias como: esquizofrenia,

esquizoafectivos, trastornos de la personalidad, bipolares, enfermedades neurolgicas y

medicas,

Precursores

Prdromos inespecficos

Prdromos especficos.

Sntomas de primer orden

. Miedos Nerviosismo Inquietud Falta de energa Lentitud Depresin Desconfianza Disminucin del rendimiento Retraimiento social Cefaleas, otras molestias Prdida de la libido Irritabilidad Ideas de suicidio Promiscuidad sexual Comportamiento autoagresivo Ansiedad Dificultades en el pensamiento y concentracin Inseguridad Trastornos del sueo y apetito Hipersensibilidad Cambios en los afectos habituales Disminucin de la concentracin y/o atencin Falta de inters Sntomas obsesivos y/o compulsivos

Ideas o creencias

inusuales,

Suspicacia

Grandiosidad

Sensacin de cambio

en la apariencia de las

cosas

Dificultad para pensar con claridad.

Delirios del

pensamiento

Voces

Proceso y etapas de la psicosis:

3. EVALUACIN DE LOS SNTOMAS PRECURSORES

3.1. Escala de Bonn BSABS (Gross et al.)

A. Deficiencias dinmicas con sntomas negativos directos (y en parte tambin

indirectos)

B. Incremento de la impresionabilidad, excitabilidad, reflexividad. Fenmenos

obsesivo-compulsivos, fbicos y despersonalizacin (autopsquica)

C. Alteraciones cognitivas de pensamiento, percepcin y accin (movimiento)

c.1 Trastornos cognitivos de pensamiento

[56] c.1.17 Tendencia a la autorreferencia inmediatamente corregida, sujeto-

centrismo

D. Cenestesias

E. Alteraciones vegetativas centrales, incluyendo alteraciones del sueo e intolerancia

a ciertos compuestos

F. Estrategias de afrontamiento (categora adicional)

3.2. Escala de gnzburg GSBS (Blummenthal et al.)

3.3. Inventario de Frankfurt FBF (Sllwold)

Recoge sistemticamente las autopercepciones y quejas subjetivas de los pacientes

esquizofrnicos que se corresponden con los sntomas bsicos de Huber.

Es una escala autoaplicada de 98 tems, agrupados en las siguientes categoras:

Prdida de control

Percepcin simple o inestabilidad sensorial

Percepcin compleja

Lenguaje

Cognicin y pensamiento

Memoria

Motricidad

Prdida de automatismos

Angustia y anhedonia

Irritabilidad por sobreestimulacin

Estas categoras se pueden agrupar en 4 factores:

F1: prdida automatizacin (trastornos cognitivos centrales).

F2: percepcin y motricidad.

F3: depresividad.

F4: sobreestimulacin interna y externa (hipervigilancia, confusin).

4. EVALUACION DE LOS PRDROMOS

4.1. Escala SOPS (Miller et al.)

Escala de sntomas prodrmicos que evala la presencia e intensidad de los signos y sntomas

prodrmicos a travs de 19 tems:

Sntomas positivos.

1. Contenido inusual de pensamiento/ideas delirantes

b. Ideas de referencia no persecutorias (incluye delirios de referencia inestables).

0. Nunca, ausente

1. Cuestionable: pensamientos, sentimientos, movimientos y experiencias

inesperados. Sorprendente pero desestimado fcilmente.

2. Ligero: Trucos mentales o engaos que resultan desconcertantes.

Sensacin de que algo es diferente.

3. Moderado: Acontecimientos mentales o creencias imprevistas que no

pueden despejarse y que son irritantes y/o preocupantes.

4. Con cierta gravedad: Nocin de que las experiencias vienen desde fuera de

s o que las ideas/creencias son reales, pero el escepticismo se mantiene

intacto.

5. Grave pero no psictico: Creencia de un control externo que es ms

convincente, pero la duda puede inducirse por las evidencias contrarias o

las opiniones de otros. Puede interferir el funcionamiento.

6. Grave y psictico: Conviccin delirante (sin dudas) al menos de forma

intermitente. Con frecuencia interfiere sobre el pensamiento, las

relaciones sociales o el comportamiento.

Sntomas negativos.

Sntomas de desorganizacin.

Sntomas generales.

5. EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL (ESQUIZOTIPIA O PROPENSION A LA

PSICOSIS)

La esquizotipia se enmarca dentro de este modelo extendindose igualmente desde la

personalidad no patolgica (salud), hasta la psicosis (enfermedad). Las variaciones a lo largo de

este continuo describen diferentes grados de predisposicin a los trastornos psicticos. Dicha

vulnerabilidad o predisposicin a la esquizofrenia se expresa, por lo tanto, a lo largo de un

continuo psicopatolgico.

La esquizotipia o propension a la psicosis en un contruscto multidimensional, que se puede

concretar en tres o cuatro dimensiones.

Segn Vollema:

o Dimensin positiva: percepciones alteradas y creencias

o Dimensin de desorganizacin conceptual

o Dimensin negativa (anhedonia introvertida)

o Dimensin asocial / inconformidad

Segn Lenzenweger

o Aberraciones perceptivas

o Pensamiento referencial (escala REF)

o Ideacin mgica

Segn Rossi y Daneluzzo (analisis confirmatorio)

o Esquizotipia positiva (dficit cognitivo-perceptivo)

o Esquizotipia negativa (interpersonal)

o Desorganizacin

En base a este modelo, han surgido diferente instrumentos para evaluar dichas dimensiones y

detectar de manera temprana la esquizotipia:

5.1. Escala SAE (Venables et al.)

SAE. Varn, 39 aos, trastorno paranoide de la personalidad

Total = 0.53

Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.71

Ansiedad social, desorganizacin = 0.75

Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.28

Anhedonia social, sntomas negativos = 0.33

Normal

ESQUIZOTIPIA

Patologico

SAE. Mujer, 40 aos, depresin mayor recidivante, grave con sntomas psicticos

Total = 0.56

Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.85

Ansiedad social, desorganizacin = 0.75

Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.28

Anhedonia social, sntomas negativos = 0.50

SAE. Varn, 28 aos, trastorno dismrfico corporal

Total = 0.46

Experiencias inusuales, ideas paranoides, sntomas positivos = 0.28

Ansiedad social, desorganizacin = 0.75

Anhedonia fsica, sntomas negativos = 0.42

Anhedonia social, sntomas negativos = 0.33

5.2. Cuestionario SSQ (Van Kampen)

Evaluacin de los prdromos: clsicos (ansiedad social, aislamiento,mundo de fantasa,

aplanamiento afectivo, egocentrismo, hostilidad, sentimientos de alienacin, alteraciones

perceptivas, ideas delirantes) otros (suspicacia, apata, descarrilamiento).

De cada uno, 9 tems: 108 en total.

Fundamentado en las etapas de la psicosis:

1. Sobreextensin (sobreestimulacin). Podra llamarse miedo/ansiedad

2. Conciencia restringida (aislamiento, aburrimiento, aplanamiento)

3. Desinhibicin (ideas, impulsos, intento de aliviar el aburrimiento)

4. Desorganizacin psictica

o Se destruye el mundo exterior (desorganizacin perceptiva y cognitiva)

o Se desestructura el Self (pierde la identidad)

o Fragmentacin (prdida del Self y control). Tendencia a interpretaciones,

concretismo, alteraciones perceptivas, ideas de referencia, desorganizacin

completa)

5. Resolucin psictica

o De tipo delirante (esquizofrenia paranoide). Tipo I

o Negacin, afecto negativo, prdida de responsabilidad (desorganizada). Tipo II

6. MODELO CUASI-DIMENSIONAL

Este modelo, entiendo la esquizotipia como el minimo extremo patologico de la psicosis, es

decir, el menor grado de patologa psictica. Seria el comienzo de la enfermedad.

As, la esquizotipia sera considerada como un prdromo de la esquizofrenia. Esto se

denomina, segn este modelo: riesgo ultra alto (Ultra Hight Risk, UHR). (ndice de transicion

a la psicosis 37-41% en 12 meses)

Estos son:

Sntomas psicticos atenuados (SPA): (varias veces en 1 semana)

ideas de referencia

ideacin mgica o creencias extravagantes

trastornos de la percepcin

ideacin paranoide

pensamiento y habla inusual

conducta o apariencia extraa

Sntomas psicticos limitados, breves e intermitentes (BLIPS): delirios, alucinaciones

y trastornos formales del pensamiento presentes durante al menos una semana y

remisin espontnea.

Factores de riesgo conocidos como trait and state: familiares de primer grado de

pacientes psicticos o con trastornos de personalidad esquizotpica que han

demostrado un descenso significativo del funcionamiento psicosocial y ocupacional. 5

aos (30% GAF).

Estos se pueden acompaar de sntomas bsicos que seran aquellos fenmenos

psicopatolgicos situados en la frontera entre lo normal y lo patolgico. (Los bsicos tienen un

ndice de transicion a la psicosis del 23% en 12 meses y del 45% en dos aos)

A travs de la escala BPRS, se puede establecer el umbral psictico en funcin de 3 criterios:

o > 3 en alucinaciones

o > 4 en contenido inusual del pensamiento

o > 4 en desorganizacin conceptual

Esquizotipia

ENFERMEDAD

Psicosis

7. EVALUACION DE LA AUTOREFERENCIA.

La ideacin autoreferencial surge entre los sntomas basicos y los psicticos atenuados.

Se puede evaluar mediante la escala REF (Lenzenweger et al.)

La esquizofrenia como trastorno de la ipseidad (yo pre-reflexivo)

hiperreflexividad: autoconciencia intensificada, en el sentido de que se objetiva lo

automtico, se observa cualquier detalle, los movimientos, los pensamientos,

cualquier objeto, color

Sentido disminuido de s mismo: no se siente, se es zombi, vaco, se aliena, se vuelve

pasivo, pierde agencia. Se deja de ser el sujeto de la accin.

Prdida de contacto vital con la realidad, se pierde el sentido cotidiano y el sentido

comn, pierde el sentido de lo familiar, todo se deshumaniza. Sentimiento de

extraeza y perplejidad. El mundo se desarticula.

Esto puede ser medido a travs del cuestionario EASE: Examination of Anomalous Self-

Experience.