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Estado de mal Epiléptico Status Epiléptico
Joaquín García i Serra
R1 Pediatría HGU Elx Marzo 2010
Concepto Crisis convulsiva que se prolonga más de 30
min. o varias crisis seguidas sin recuperación de la conciencia entre ellas.
Precoz: Crisis anormalmente prolongada (> 5 min.)
Establecido: Persiste más de 30 min. Continuo: Crisis continua sin recuperación de
conciencia. Cluster/ Intermitente: Crisis repetidas sin
recuperación conciencia entre ellas.
Refractario: Persiste > 60 min. a pesar de terapia adecuada
Epidemiología Incidencia: 17 – 23 episodios/100.000 niños/año
Es igual en ambos sexos Es mayor en < 1 año
¡¡¡¡MÁS FRECUENTE NIÑOS !!!!!!!
Entre el 1.6 y 6.76 % epilépticos lo presentará
Primera manifestación hasta 70% casos
Etiología
Febril (25-50%)
No Febril Sintomático agudo Sintomático crónico Idiopático
Epilépticos conocidos
Clasificación
No Convulsivo Parcial
Generalizado
Convulsivo Parcial
Generalizado
Clasificación Convulsivo
Generalizado Tónicoclónico Tónico Clónico Mioclónico
Parcial Simple Complejo
Clasificación TÓNICOCLÓNICO
Más frecuente y grave.
Crisis tónico-clónicas persistentes/ recurrentes sin recuperación conciencia.
Generalizada desde inicio (gran mal) o 2º generalizada
1º FASE: mioclonias/ ruidos bucales/caída/pérdida conciencia
2º FASE: Tónica: rigidez global
3º FASE: Clónica: movimientos repetidos, sincrónicos, de extremidades.
4º FASE: Coma
Secuelas: déficits cognitivos o neurológicos/ epilepsia crónica
Lesión neurológica Desequilibrio neurotransmisores excitatorios e inhibitorios Ca intacel síntesis proteica rotura memb Necrosis
lesión epileptógena atrofia y gliosis
20-60 min (Hipocampo, Nc Basales, Cerebelo…)
Fase Compensada (< 30’): act simpática:PA, GC, Fl.Cerebral, glucemia,
Fase Descompensada (>30’): glucemia, O2, PA hipertermia. lactato, acidosis. Fallo multiorgánico
Cerebro: flujo cerebral, hipotensión, hipoxemia vasodilatación Coma HTIC
Pronóstico EME 22% de mala evolución
Mortalidad 14. 6% ( entre el 2.7-5.2% o el 5.4-17%) Morbilidad 8.6 % (< 15%) 100 % de fallecidos y el 88,9 % de mala evolución
pertenecían grupo sintomático. El idiopático y el febril presentan respuesta rápida al
tratamiento y son de pronóstico favorable
Factores mal pronóstico: Epilepsia sintomática Edad < 1 año Duración de la crisis
10% epilepsia posterior
-Factores de mal pronostico en el estado epiléptico convulsivo An Pediatr (Barc). 2005 Oct;63(4):307-13. Reig S., Sanchez M., Herrera M., Gonzalez L., Martinez S., Almanza L. -Raspall-Chaure et al. Outcome of paediatric convulsive status epilepticus: a systematic review. Lancet Neurol 2006
Pronóstico EME
Tratamiento extrahospitalario y en urgencias
DESCENSO MORBI-MORTALIDAD
precoz
Crisis Convulsiva- EME
PROTOCOLO DE ACTUACION EN UPED
Protocolo UPED
Finalidad: Detener convulsiones en el menor tiempo posible
IMPORTANTE: Diseñar protocolo que garantice rápida administración de medicamentos eficaces
No emplear fármacos manejo desconocido
Protocolo UPED OBJETIVOS
Supresión actividad convulsiva
ABC
Diagnóstico y tratamiento etiológico
Prevención recurrencias y complicaciones
Protocolo UPED
1- MEDIDAS GENERALES URGENTES
Ventilación/ Oxigenación Posición de seguridad
Cánula
Aspiración secreciones
Oxigenoterapia (Pulsioximetria)
Intubación
(PRIORITARIO) --- Diazepam Rectal (0.5 mg/kg) Midazolam in
Protocolo UPED 1- MEDIDAS GENERALES URGENTES
Estado circulatorio Monitorización de PA y FC
Si shock ---- fluidoterapia
Valoración General Anamnesis, EF, intentar identificar causa
Estudios complementarios Glucemia, electrolitos, Ca, niveles medicación, PL,
tóxicos en orina.
Protocolo UPED 2- FÁRMACOS
BZD: 1ª Elección. Efectos Secundarios: Depresión respiratoria, sedación, hipotensión.
Hipersecreción respiratoria. Diazepam (ir, iv) Midazolam (in, iv) Clonazepam (iv) Lorazepam
Valproato: 2ª Línea. Efectos Secundarios: Bradicardia, anemia, trombopenia,
hipotensión, náuseas, vómitos, trastornos psiquiátricos, hepatotoxicidad.
Contraindicado: hepatopatias, coagulopatias, enf mitocondriales o pancreáticas.
Fenitoína: 2ª Línea. Efectos Secundarios: Bradicardia, hipotensión,
Protocolo UPED
FÁRMACOS TERCER NIVEL (EME) Tto según hemodinámica. Suprimir actividad y neuroprotección
Fenobarbital: hemodinámicamente estables. Depresión respiratoria si asociado a Diazepam. Sedación
Lidocaína Tiopental: COMA INDUCIDO. Registro EEG.
INTUBACIÓN y MONITORIZACIÓN HipoTA, depresión respiratoria, GC.
Propofol: no se aconseja su uso.
Protocolo UPED Levetiracetam
Efectos Secundarios: Somnolencia, hiperactividad psicomotora, ataxia, trombocitopenia.
Comercializado en 2001. Vía iv desde hace muy poco tiempo. Meca acción distinto al resto (Receptores SVA2 de la sinapsis) No en misma vía que Fenitoina.
. “El LEV es un fármaco eficaz y muy bien tolerado en niños y adolescentes con epilepsias rebeldes, muy cómodo de manejar debido a sus excelentes características farmacocinéticas, cuya dosis en estas edades se sugiere entre 40 y 50 mg/kg/día”
Herranz JL . Levetiracetam en niños y en adolescentes con epilepsia. Rev Neurol 2003;37 (06):558-560
“El levetiracetam intravenoso parece ser un fármaco antiepiléptico eficaz y seguro en pacientes hospitalizados, especialmente en aquéllos que presentan comorbilidad asociada y/o plurimedicación.”
Giner-Bernabeu JC, et al. Utilización de levetiracetam intravenoso en un hospital general. Rev Neurol 2009;49 (10):517-519
“All responding patients were on LEV doses >or= 30 mg/kg/day (median 40 mg/kg/day). No significant adverse effects of LEV were
reported. LEV may be an effective and safe adjuvant therapy in children with RSE.”
Epilepsia Behav. 2009 Jan;14(1):215-8. Epub 2008 Nov 28. Levetiracetam in children with refractory status epilepticus. Gallentine WB, Hunnicutt AS, Husain AM. Department of Pediatrics (Neurology), Duke University Medical Center, Durham. Nc 27710. USA
Protocolo UPED