Sistemas de financiamiento en Atención Primaria de Salud.

Sistemas de financiamiento en Atención Primaria de Salud

Contenidos

• Contexto general: gasto en salud, seguros y prestadores

• La situación de la APS en otros países• Formas de pago utilizadas en otros países• Descripción de la situación chilena:

financiamiento de la APS.

Gasto sanitario total per cápita en dólares internacionales en países seleccionados. 2003

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gross National Income per cápita and Life Expectancy. Russian Federation

Fuente: World Bank, World Bank Development Indicators, 2006

Expectativa de vida en años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados.2004

Tasa de mortalidad en menores de 5 años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados. 2004

Gasto en salud como porcentaje del PIB.

OCDE. Total del gasto en Salud como porcentaje del PIB. Promedio 2006-2009

OECD (2011), “Dépenses totales de santé par tête”, Santé: Tableaux-clés de l’OCDE, N° 1

Gastos del gobierno central y gasto privado en cinco países seleccionados. 1999 - 2003

Chile. Evolución del Gasto Público y Privado en Salud como % del PIB. 2000-2009

Gastos totales en salud por persona. OCDE, 2009.

Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses totales de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 2. doi: 10.1787/hlthxp-cap-table-2011-1-fr

Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud. OCDE, 2009

Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses publiques de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 3. doi: 10.1787/hlthxp-pub-table-2011-1-fr

Gasto en salud como porcentaje de los gastos totales del gobierno.

Estructura del gasto de hogares, según quintil

MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Gastos de bolsillo según quintiles

Quintil N° de hogares Tramos de gasto Media bruto Media neto Diferencia media bruto - neto

I 786.763 0 a 126.540 4,2 % 4,1 % 0,1 %

II 785.960 126. 541 a 200. 833 7,8 % 7,4 % 0,4 %

III 791.222 200.834 a 300.000 9,0 % 8,8 % 0,2 %

IV 781.924 300.001 a 485.833 11,3 % 10,9 % 0,4 %

V 787.237 485.834 y más 14,0 % 12,5 % 1,5 %

Gastos de bolsillo en pesos según quintiles

Quintil N° de hogares

Tramos de gasto Gasto total

medio del hogar

Media bruto

Media neto

Diferencia media bruto -

I 786.763 0 a 126.540 85.237 3.870 3.790 80

II 785.960 126. 541 a 200. 833 160.989 12.948 11.924 1.023

III 791.222 200.834 a 300.000 245.777 22.274 21.504 770

IV 781.924 300.001 a 485.833 376.773 42.221 40.331 1.889

V 787.237 485.834 y más 852.178 121.666 100.571 21.095

Modelos de sistemas de salud en función de los tipos de integración

Integraciónvertical yhorizontal

Integraciónvertical,segmentaciónhorizontal

Segmentaciónvertical,integraciónhorizontal

Segmentaciónvertical yhorizontal

Recaudación de ingresos

Agregación de fondos de

financiamiento

Compra

Prestación

Tomado de Murray y Frenk. Programa global sobre pruebas científicas para las políticas de salud. GPE - Documento de trabajo n° 6. Organización Mundial de la Salud

• Equidad horizontal: significa tratar de la misma forma a quiénes son iguales en aspectos relevantes (necesidades)

• Equidad vertical: tratar en forma diferente a quiénes son diferentes en aspectos relevantes (distintas necesidades)

• Causas de inequidades– Sistema fragmentado de seguros de salud– Distribución de recursos según necesidades o

según oferta

Tipología de los modelos de sistemas de salud en América Latina

Integración de poblaciones

Integración de funciones institucionales

Integración vertical Separación

Integración horizontal

Segregación

Modelo público unificado Modelo de contrato público

Modelo segmentado Modelo privado atomizado

Diseño del modelo segmentado

Grupos sociales

Con capacidad de pago

Con segurosocial

Con seguroprivado No asegurados

Pobres

Modulación

Financiamiento

Articulación

Prestación

Estimación del número de beneficiarios de FONASA, ISAPRE y otros sistemas de seguro en salud sobre la población total.

1990-2003

Fuente: encuestas CASEN 1996, 1998, 2000, 2003 Y 2006. informes de la Superintendencia de ISAPRE

Lugar de atención según sistema previsional. CASEN 2009

Beneficiarios Públicos Beneficiarios ISAPRE

Valores en porcentajes

Lugar de atención según Grupo al interior de FONASA. CASEN 2009

Nota: ¿En qué lugar recibió Consulta Médica General?

Atención Centros de Salud.Satisfacción global e índices parciales.

Medición Nacional de Satisfacción. MINSAL 2009.

En los últimos 30 días, ¿ha tenido algún problema de salud?

Si = 12% No = 88%

¿Consultó por ese problema de salud o accidente?

Si = 76% No = 24%

Lugar de atención en Consulta Médica, según grupos previsionales. CASEN 2003

Calidad de la atención percibida por los usuarios, en establecimientos público y privados, según grupo previsional.

CASEN 2003

Muy bueno, bueno Muy malo, malo

Motivos para no consultar. CASEN 2003

Promedio de atenciones en los últimos tres meses según previsión. CASEN 2009

Promedio de atenciones en Salud Mental y Especialidades, últimos tres meses, según previsión. CASEN 2009

El Modelo Segmentado

Duplicación de funciones y desperdicio de recursosDiferentes niveles de calidadSe combinan las desventajas de los esquemas polaresNo refleja (¿?) el comportamiento de la población

• Causas de la fragmentación

– Descentralización fragmentada– Predominio de programas focalizados en

enfermedades– Separación de programas de salud pública de los

servicios personales– Modelo centrado en la enfermedad y el cuidado intra-

hospitalario– Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad

sanitaria– Culturas organizacionales contrarias a la integración– Factores culturales e históricos.

Diseño propuesto de pluralismo estructurado

Grupos sociales

Con capacidad de pago

Con segurosocial

Con seguroprivado No asegurados

Pobres

Modulación

Financiamiento

Articulación

Prestación

Ministerio

SeguroCompetenciaestructurada

Pluralismo

Formas de pago en otros países

Modelos de salud en países de la OCDE

• Modelo de seguro público y de prestadores públicos.

• Modelo de seguro público y de prestadores públicos y privados, que se relacionan vía contratos.

• Modelo se seguros privados y de prestadores privados.

• Modelo de seguros privados y prestadores públicos: no existe.

Seis diferentes formas de pago a prestadores de saludMétodo de pago Unidad de servicio Anticipado o retroactivo Principales incentivos

Presupuesto por partida

Categorías presupuestarias funcionales

Uno u otro Poca flexibilidad en la utilización de recursos; control de los costos totales; pocos incentivos para mejorar la productividad; a veces se traduce en racionamiento

Presupuesto global Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario)

Anticipado Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento

Capitación Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos

Anticipado Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención

Pago por caso (módulo)

Por caso o episodio Anticipado Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso

Per diem (pago diario)

Por día Anticipado Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales)

Arancel por servicio (pago por prestación)

Por unidad de servicio

Retroactivo Incentivos para aumentar las unidades de servicio

Tomado de: Maceira, Daniel. Agosto de 1998. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Estudios mayores de Investigación aplicada 2. Documento de trabajo 2, Bethesda, MD: Partners for Health Reform Project, ABbt Assciates Inc.

Pago por servicios v/s Pago por capitación(a nivel micro)

Pago por servicios

- Aumento de costos- Pueden existir diferencias de costo si hay varias aseguradoras- No resuelve el tema de la excesiva referencia

Capitación - Mejora el aumento de costos- Disminuye el número de consultas- Disminuye la calidad (consultas más cortas, menos atención al paciente)- No resuelve el tema de la excesiva referencia-Es fundamental definir quién ingresa en la lista de pacientes y quién no-Incentivo a aumentar la lista de inscritos y disminuir la atención (a)

-Seleccionar pacientes y aumentar la referencia(a)

-Los dos últimos riesgos se controlan con la libertad del paciente para adscribirse. (a)

Tomado de: Grignon M., Paris V., and Polton D. (2002), “The Influence of Physician-Payment Methods on theEfficiency of the Health Care System”, Discussion paper N°35. Commission on the future of Health Care in Canada.(a) Tomado de :Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Tipos de prestadores en APS en 29 países de la OCDE, 2010.

Private group-centre 9

Private solo 12

Public 8

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE.

Incentivos 3

Libertad para elegir 20

Limitación 6

Incentivos: Nivel de co-pago

Limitación:Rechazo de parte del profesional por lejanía o porque su lista está completa (Holanda)

El usuario puede elegir, pero dentro de un área según su domicilio (Dinamarca, Reino Unido)

El usuario sólo puede elegir al interior de un establecimiento dónde está inscrito (México)

Sólo se puede elegir por servicios municipales (Finlandia)

Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE.

Obligación de inscripción en prestadores primarios

Incentivos económicos 7

Obligatorio 7No es obligatorio y no hay incentivos

Obligación de inscripción para acceder a cuidados de especialistas

Incentivos económicos 6

Obligatorio 13

No es obligatorio y no hay incentivos

Coverage of public health insurance schemes over total population,1960-2000

1960 1970 1980 1990 2000 2001

Tomado de: Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados.

• Pago por servicios: Australia, Suiza, Canadá, Francia, Alemania, Irlanda, Japón, Corea, Luxemburgo.

• Salario: Grecia, Islandia, México, Portugal, Suecia.• Capitación: Hungría, Italia, Polonia, Eslovenia.• Capitación más gastos por prestación: República

Checa, Noruega, Austria, Dinamarca, Holanda.• Salario, capitación, pago por servicios: Finlandia,

España, Reino Unido.

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados.

• Sólo 12 de 29 países señalan la existencia de bonos de desempeño.

• Los bonos están ligados a:– Inmunización– Enfermedades crónicas– Cuidados preventivos– Satisfacción del usuario

Sistema de pago en el Reino Unido (a partir de 2004)

• Global sum (capitation)– Patient sex and age– Nursing and residential home status– Morbidity and mortality– Newly registered patients– Unavoidable cost of rurality– Unavoidable higher costs of living

• Quality Outcome Framework• Enhanced Services

Tomado de: NHS Pay Modernisation: New Contracts for General Practice Service in England. National Audit Office. 2008

Formas de pago en la Atención Primaria en Chile

Formas de pago en la Atención Primaria

• Pago por persona a cargo• Pago por prestación• Pago de salarios• Pago por resultados

Sistemas de pago en la Atención Primaria

• Transferencias en función de las prestaciones– Inequidad– Incentivo a prestaciones curativas– No da cuenta de variaciones locales– No da cuenta de la calidad– No está asociado a resultados

TRANSFERENCIAS FAPEM 1989-1994 POR BENEFICIARIO

1989 1990 1991 1992 1993 1994

5 4 3 2 1

Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformaciónCifras correspondientes a pesos de julio 1994.

TRANSFERENCIAS MUNICIPALES Y SU RELACION CON LOS INGRESOS MUNICIPALES

5 4 3 2 1

Quintiles

Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformación

GASTO TOTAL POR BENEFICIARIO EN COMUNAS AGRUPADAS SEGÚN QUINTILES

1990 1991 1992 1993

Pesos por mes

5 4 3 2 1

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Se define un monto a pagar en función de una canasta básica de servicios - Plan de Salud Familiar

• El pago se basa en la cantidad de beneficiarios inscritos en prestadores acreditados

• El tercer componente, son los llamados Compromisos de Gestión.

• Población a cubrir

• Prevalencia

• Cobertura

• Concentración

• Se define un conjunto de prestaciones a realizar• Población a cubrir• Prevalencia• Cobertura• Concentración

• Administración del establecimiento = 36,2%

• Administración municipal =7,8%

• Farmacia =17,43%

• Operación =22,9%

Destinatario Totales Por personaNiños 20.707 8,04Adolescente 4.556 2,54Mujer 6.651 2,14Adulto 13.096 2,40Adulto Mayor 3.953 6,35Consejería Familiar 622Educaciónambiental

Total 49.585 4,69

Fuente: PSF 2

Profesional Dotación Rendimiento Actividades Médico 12,98 4,01 12.499 Enfermera 16,10 2,47 9.563 Matrona 10,12 2,48 6.048 Asistente social 8,27 2,14 4.258 Nutricionista 7,09 3,07 5.230 Kinesiólogo 3,35 2,07 1.673 Psicólogo 4,91 1,43 1.695 Au. Paramédico 12,35 2,91 8.651

Fuente: PSF 2

Destinatario Actividades VariaciónPersona

Niños 8,04 8,23 + 2,36Adolescente 2,54 2,58 + 1,57Mujer 2,14 2,29 + 7,00Adulto 2,40 2,62 + 9,20Adulto mayor 6,35 6,35Total 4,69 5,00 + 6,60

Profesional DotaciónInicial

Dotación concambio

Variación

Médico 12,98 12,74 - 1,8 %

Enfermera 16,10 15,72 - 2,4 %

AuxiliarParamédico

12,35 13,29 + 7,6 %

TRANSFERENCIAS MINSAL A LOS MUNICIPIOSCOMPARACION ENTRE SISTEMAS FAPEM Y PER CAPITA

5 4 3 2 1

QUINTILES

FAPEM PC$ POR MES POR PERSONA

Comparación de transferencias hacia los municipios entre primer y segundo semestre 1994.

1er semestre 1994 2do semestre 1994

+29 +30+36

Evolución temporal

En pesos de 1997

APORTES DESDE EL MINISTERIO DE SALUD HACIA LOS MUNICIPIOS. 1989 - 1998

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Aportes MINSAL

EN MILLONES DE PESOS DE 1997

• Per cápita de dotación• Per cápita de farmacia• Per cápita de laboratorio• Per cápita de especialidades

Con administración

Sin administración

N° de comunas 319 26

Población 2007 15.392.878 1.205.094

Población FONASA 10.437.771

IPP (MM$) 683.335,8 38.293,1

IPP Per cápita (M$) (2007) 3,61 – 379,47

Población pobre 13,6 % 9,2 %

Tramo N° Población Total Porcentaje de pobreza

Población Inscrita

Porcentaje de inscripción sobre población total

1 58 1.099.817 27,0 1.028.854 93,5

2 32 1.021.779 23,0 917.426 89,8

3 23 1.399.487 13,9 1.078.202 77,0

4 155 10.614.291 17,8 7.349.379 69,2

Total 268 14.135.374 10.373.861

Tramo Población pobrePorcentaje del

totalPoblación No

1 296.635 11,3 732.219

2 231.641 8,8 685.785

3 195.096 7,4 883.106

4 1.891.602 72,3 5.457.777

Total 2.614.974 100 7.758.887

Población pobre: según CASEN 2003Población no pobre: diferencia entre población inscrita y el número de personas pobres

Indicadores de focalización

Pobre No Pobre

723.372 2.301.110

1.891.602 5.457.777

E s t a d o r e a lC

Error tipo I : 72,3 (errónea exclusión de pobres)

Error tipo II : 0,879 (errónea inclusión de no pobres)

Discusión• La pobreza territorial muestra un comportamiento similar a las

mediciones de pobreza personal.• Se puede considerar que la magnitud de los errores en materia de

focalización es alto.• A medida que mejora el éxito de las políticas que buscan disminuir la

pobreza, aumentará el error tipo II.• Transitar desde una indexación territorial a una personal tendrá

resistencias políticas a nivel de municipios.• Se debe considerar el costo económico, el nivel de confiabilidad y de

solidez de una indexación a nivel de personas.

Consultas y atenciones médicas por persona inscrita en Atención Primaria Municipalizada. 2000 – 2010.

¿Dónde consulta la población inscrita?CASEN 2003

Otras alternativas: farmacia; medicina alternativa; médico homeópata; centro de urgencia privado; mutualidad; otro lugar

Discusión y temas por resolver

• Sistema de salud integrado o segmentado/fragmentado

• La APS no es universal en Chile• Indexación del Per Cápita: ¿hacia las personas o

hacia los prestadores?• Revisión de indexadores• Actualización de los montos a pagar• ¿Prestadores únicos o prestadores múltiples?• Abordar el doble pago

Sistemas de financiamiento en Atención Primaria de Salud.

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