SISTEMA BILIAR

DRA. MONIKA NUÑEZ

PATOLOGÍA DE SISTEMA BILIAR

Anomalía congénitas Ausencia congénita de la V.B Duplicación congénita Vesícula bilobulada V.B con fondo doblado es la anomalía más

frecuente Localización aberrante de la vesícula biliar

Se da en 5-10% de la población Vesícula parcial o completamente metida en el

parénquima hepático Agenesia de parte o toda la vía biliar común o de

conductos hepáticos Atresia de la vía biliar extrahepática

Vesícula Biliarcuyo fondo estáplegado hacia

adentro

Vesícula biliarEn Gorro de

FrigioDolor abdominalen niños y adulto

joven

V.B septada clínica es dolor abdominal en niños y

adulto joven

PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR

Los trastornos de la vía biliar afectan a una importante proporción de la población mundial

Más del 95% de la patología de la vía biliar está dada por piedras en la vesícula: COLELITIASIS

La patología más frecuente de la

vesícula biliar es la colelitiasis

COLELITIASIS

10-20% población adulta en países desarrollados Un millón de casos nuevos/año 700.000 van a colecistectomía cada año Occidente 90% de litiasis son por colesterol:

cálculos amarillos El otro 10% son litos por sales de calcio:

cálculos pigmentados

CLÍNICA DE COLELITIASIS

Dolor tipo cólico espasmódico en hipocondrio derecho

Sin embargo más de 80% son silentes o asintomáticas por décadas

COLELITIASIS: PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Etnia y geografía: 75% nativos americanos. Ej. Navajos Sociedades industrializadas

Edad y sexo: 5% población antes de 40 años 30% mayores de 40 años 2 veces más en mujeres que hombres

Factores ambientales: Influencia estrogénica: anticonceptivos,

embarazo Obesidad

COLELITIASIS: PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores hereditarios:Síndromes de hiperlipidemias con marcado

incremento de biosíntesis de colesterol

Otros factores de riesgo:Síndromes hemolíticosDisfunción ileal severa Infecciones bacterianas del árbol biliar

PATOGÉNESIS DE CÁLCULOS COLESTEROL

Para que se formen las piedras de colesterol se requiere: Bilis sobresaturada con colesterol

(concentraciones de colesterol exceden la capacidad de solubilidad de la bilis dada por el efecto detergente de sus sales biliares y lecitinas)

Colesterol ya no está disperso, se agrega formando núcleos sólidos de cristales de monohidrato de colesterol

Hipomotilidad de la vesícula biliar promueve la nucleación

Nucleación del colesterol en la bilis se ve acelerada Hipersecreción de moco en la V.B atrapa los

cristales nucleados y promueve la agregación de los mismos para formar cálculos

PATOGÉNESIS DE CÁLCULOS PIGMENTADOS

Son una mezcla compleja de sales de calcio insolubles, bilirrubina no conjugada y sales de calcio inorgánicas

Causas Niveles altos de bilirrubina no conjugada en la

bilis Síndromes hemolíticos Disfunción ileal Contaminación bacteriana del árbol biliar

Escherichia coli Ascaris lumbricoides Opisthorchis sinensis (Asia)

8% de cálculos de colesterol y cálculos pigmentados no se identifica factor de riesgo asociado

COLECISTITIS AGUDA

Se define como un episodio de dolor biliar agudo con dolor en hipocondrio derecho, con persistencia de síntomas por más de 24 horas

90% casos se asocia a colelitiasis

>mujeres de 50-70 años

Dolor en cuadrante superior derecho, signo de Murphy (dolor al palpar VB en inspiración profunda)

COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

Oclusión del cuello de V.B o del cístico por el lito

Causa dilatación y edema de la pared

Ya a las 48h hay bacterias como E coli, enterococos y anaerobios colonizando la V.B

Histología: pared engrosada y edematosa, congestiva y hemorrágica, con abundantes neutrófilos

COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

Presentación clínica: Paciente febril Puede tener ictericia Leucocitosis

Complicaciones: Empiema Necrosis de V.B Perforación Peritonitis biliar y séptica

COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA 5% de colecistectomías

Factores de riesgo: Trauma Cirugía abdominal mayor no biliar Sepsis Quemaduras severas Nutrición parenteral prolongada Múltiples transfusiones sanguíneas Uso de narcóticos Deshidratación Anestesia Estado post parto

Mortalidad de 5-10%

COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Colecistitis aguda con producción de gas por infección bacteriana (clostridium) y aterosclerosis de la arteria cística.

50-60 años Diabéticos Mortalidad 15%

COLECISTITISAGUDA

PERFORACION

COLECISTITIS CRÓNICA

Se asocia a colelitiasis Son secundarias a colecistitis agudas leve a

repetición Histología: inflamación mononuclear,

predominio de linfocitos y fibrosis de la pared

COLECISTITISCRÓNICA

COLESTEROLOSIS

Presencia de macrófagos con lípidos en su citoplasma a nivel de la lámina propia

HIDROPS DE VESÍCULA BILIAR

Vesícula mucoide clara Piedra impactada en cuello de V.B En niños puede confundirse con adenitis

mesentérica

COLANGITIS ASCENDENTE

Va de la mano con la coledocolitiasis Piedra en árbol biliar 10% de colelitiasis O por formación de novo de cálculos en las

vías biliares luego de colecistectomía Asia: mayor incidencia en formación de

litiasis en árbol biliar

CAUSAS DE COLANGITIS ASCENDENTE

Obstrucción vía biliar Pancreatitis Colangitis Absceso hepático Cirrosis biliar secundaria Colecistitis aguda acalculosa

COLANGITIS ASCENDENTE

Colangitis significa infección bacteriana de los conductos biliares

Resulta de la obstrucción del flujo, principalmente por litiasis

Otras causas: catéteres, tumores, pancreatitis aguda

COLANGITIS ASCENDENTE Bacterias

Aerobios Gram negativos: E. coli Klebsiella Clostridium

Bacteroides E. Enterobacter Estreptococo del grupo D

CLÍNICA DE COLANGITIS ASCENDENTE

Fiebre Escalofríos Dolor abdominal Ictericia Histología: infiltrado inflamatorio dado por

neutrófilos en lumen de conductos Puede llevar a absceso hepático

DESORDENES DE CONDUCTOS EXTRAHEPÁTICOS (ATRESIA BILIAR)

Atresia biliar: 1/3 de colestasis neonatal = 1/10.000 nacidos vivos

Se caracteriza por obstrucción completa del flujo biliar

Neonatos con colestasis Bilirrubina total 6-12mg/dl Elevación de transaminasa y fosfatasa alcalina Tratamiento inicial es by pass del árbol biliar Progreso rápido a cirrosis biliar Requiere trasplante de hígado a temprana edad

ATRESIA BILIAR EXTRA HEPÁTICAPATOGÉNESIS Son niños que nacen con árbol biliar sano. Luego inicia infiltrado inflamatorio del árbol biliar

con fibrosis y obliteración de la luz La atresia biliar se define como la

obstrucción parcial o completa del lumen del árbol biliar extrahepático que sucede en los primero tres meses de vida

Causa desconocida, se ha propuesto lo siguiente: Infección viral: retrovirus tipo 3, citomegalovirus,

rubéola virus Factor genético Desarrollo embrionario anómalo: 20% con anomalías

extra hepáticas y atresia biliar Son pacientes con poliesplenismo, defecto cardiovascular,

malrotación, atresia intestinal

Atresia de conducto biliar

común 3%

Atresia deconductos

intrahepáticos6%

Atresia de vesícula,cístico

y conductohepáticocomún.

19%

Atresiaextra

hepáticacompleta

72%

hepatoportojejunostomía

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA > hombres hasta 45 años 50% con enfermedad inflamatoria intestinal

tipo CUCI O CROHN, tiroiditis, sarcoidosis, histiocitosis x, artritis reumatoide, etc

Enfermedad progresiva Mortalidad es de 6 años después del inicio de

síntomas Fatiga, prurito, ictericia y lento desarrollo a

cirrosis

QUISTE DE COLÉDOCO

Dilatación congénita de conducto biliar común

Niños menores de 10 años con ictericia y dolor abdominal tipo cólico

20% inicia síntomas en adultez Mujer 1:4 hombres Síndrome de Caroli se asocia a dilatación

quística de la vía biliar intra hepática

NEOPLASIASPÓLIPOS DE V.B

Adenoma Tubular Papilar Túbulo-papilar

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Quinto cáncer más común del SGI en USA Pico de 70-79 años Pico para carcinoma de la vía biliar 60-69

años Si es invasor es irresecable 1% sobrevida a 5 años Se asocia a colelitiasis en 90% en occidente Asia: 100% es infecciosa o parasitaria,

especialmente por Opistorchis sinensis

CARCINOMA DE VB

Puede ser plano o fúngico

Localización: fondo y cuello

Casi siempre adenocarcinomas

5% son carcinomas escamoso o tienen diferenciación adeno escamosa

Morfología Ultrasonido

PÁNCREAS

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Inflamación aguda de una glándula pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a

Alcoholismo Hombres

Idiopática (20%) .....Microlitiasis???

Niños traumatismos enfermedades sistémicas

Etiología

85-95%

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Etiología

Hipertrigliceridemia

Post-ERCP o post-IQ (estómago, via biliar…)

Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular)

Fármacos ( azatioprina, clortiazida, estrógenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina….)

Infecciones (hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cándida, ascaris, Schistosoma)

Hiperparatiroidismo

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Fisiopatología

Enzimas pancreáticos inactivos

(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno

Enzimas activos

Enzimas duodenalesEnzimas duodenalesNORMAL

Activación intraglandular e intracelular

Autodigestión (necrosis)

PANCREATITIS AGUDA

Enzimas pancreáticos inactivos

(pro-enzimas)

Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??

Enzimas duodenalesEnzimas duodenales

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Diagnóstico clínico

•Dolor (85-100%)-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a

la espalda, difuso.

•Náuseas y vómitos (54-92%)

•Distensión abdominal (paresia intestinal)•Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión,shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner)

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Diagnóstico bioquímico

LeucocitosisElevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :

Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco específico.

LipasaMás específico, dura 3-5 días

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAManifestaciones morfológicas

Páncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.

Complicaciones locales

Líquido intraabdominalNecrosis pancreática

PRECOCES

AbscesoPseudoquisteComplicaciones vasculares

TARDÍAS

>4 semanas

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Absceso

Colección de pus circunscrita Colección de pus circunscrita

TC: colección líquida con TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o captan contraste ev CON o SIN gas en su interior.SIN gas en su interior.

> 4 semanas> 4 semanas

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Pseudoquiste

Colección líquida encapsuladaPseudo-pared no epitelializada pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis)(tejido de granulación / fibrosis)TC: colección líquida con pared TC: colección líquida con pared que capta contraste evque capta contraste ev> 4 semanas> 4 semanas

50 % resolución espontánea50 % estabilización o complicación

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Pseudoquiste

Complicaciones Complicaciones Infección - Absceso (gas/sin gas)Infección - Absceso (gas/sin gas)Vasculares - SangradoVasculares - Sangrado

- Formación pseudoaneurisma- Formación pseudoaneurisma - Trombosis venosa - Trombosis venosa

Obstrucción intestinal / biliar Obstrucción intestinal / biliar Dolor abdominal Dolor abdominal

PANCREATITIS CRÓNICA

DEFINICIÓN

Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina

ETIOLOGÍA

Alcohol Pancreatitis hereditaria Obstrucción ductal Enfermedades sistémicas

Lupus eritematosoFibrosis quísticaHiperparatiroidismo

Pancreatitis idiopáticas Mutaciones del gene de fibrosis

PATOGÉNESIS

Depósitos proteicos ductales Isquemia Antioxidantes Desórdenes autoinmunes

SÍNTOMAS

Dolor abdominal Insuficiencia pancreática

Exocrina Mala absorción de grasas

Endocrina Diabetes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pancreatitis aguda Cáncer de páncreas Pancreatitis auto inmune Otras

COMPLICACIONES

Seudoquiste Obstrucción biliar Obstrucción duodenal Ascitis y derrame pleural Trombosis venosa Pseudoaneurisma

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

Grupo de enfermedades crónicas con un metabolismo deficiente de carbohidratos y proteínas

El defecto en la insulina se traduce en uso inadecuado de los carbohidratos e hiperglicemia

3% de la población mundial

CLASIFICACIÓN Primaria o secundariaSecundaria: *destrucción del páncreas *endocrinopatías *drogas *gestacionalPrimaria: *Tipo 1(insulino dependiante): 10% *Tipo 2( no insulino dependiente): 80-90% *MODY: menos del 5%

DIABETES MELLITUS Aunque los mecanismos patogenéticos sean

diferentes en los diversos tipos, las complicaciones agudas y crónicas son similares

Afecta 13 millones de personas en US Séptima causa de muerte en US El riesgo de desarrollas DM tipo 2 es 7% y

tipo 1 0.5%

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA La homeostasia de la glucosa tiene tres

elementos: *Producción hepática *Captación de la glucosa por los tejidos *Secreción de insulina La insulina se secreta como preproinsulina y

se degrada por convertasas en insulina y péptido C

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA

El estímulo que desencadena la liberación de insulina es la glucosa

Si el estímulo persiste se sintetiza nueva Otros agentes estimulan la liberación:

sulfonilureas, leu, arg y hormonas intestinales

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA

La insulina es necesaria para: Transporte transmembrana de glucosa Formación de glucosa en hígado y

músculo Conversión de glucosa a TG’s Síntesis de ácidos nucleicos: estimula

G y diferenciación en algunos tejidos Síntesis proteica*su principal función es aumentar

el transporte de glucosa a ciertas células

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA

Receptor de insulina: glicoproteínas con subunidades alfa y beta

La activación del receptor desencadena una serie de eventos incluyendo la activación de ADN y de vías anabólicas e inhibición de vías catabólicas

GLUT’s: unidades de transporte de glucosa

Al activrse el receptor de insulina los GLUT’s pasan del Golgi a la membrana y facilitan la captación de la glucosa

DIABETES MELLITUS TIPO 1: PATOGÉNESIS

Ausencia severa absoluta de insulina Reducción de la masa de células B Aparece en la infancia y los pacientes

requieren insulina, de otra forma desarrollan cetoacidosis y coma

Hay 3 elementos para la destrucción de las células B: genético, autoinmune y ambiental

DIABETES MELLITUS TIPO 1: PATOGÉNESIS

Susceptibilidad genética: más frecuente en ciertas poblaciones étnicas

Al menos uno de los genes de susceptibilidad reside en el 6p21(HLA-D)

95% de los pacientes tienen HLA-DR3 ó 4 Estos genes alteran el grado de respuesta

inmune en pacientes susceptibles y se genera una respuesta IL anormal

Hay al menos otras 20 regiones cromosómicas involucradas

DIABETES MELLITUS TIPO 1: PATOGÉNESIS

Autoinmunidad: el ataque a las células inicia muchos años antes que los sx

La enfermedad se manifiesta hasta que se ha destruido 90% de la masa de células B

Se observa insulitis con predominio de CD8

Autoanticuerpos: contra Ag’s intracelulares de los islotes

Asociado a otros síndromes autoinmunes como Graves y tiroiditis

DIABETES MELLITUS TIPO 1: PATOGÉNESIS

Ambientales: Virus: Coxsackie grupo B y otros con tropismo para las células B que en individuos susceptibles podrían desencadenar la respuesta IL anormal por antígenos virales secuestrados o similares con los de las células B

Otros: niños que ingieren derivados de leche de vaca

antes de los 4 meses de vida químicos

DIABETES MELLITUS TIPO 2:PATOGÉNESIS La patogenia no está totalmente clara Los factores genéticos son aún más

importantes que en la tipo 1

Los factores ambientales también afectan Es herencia multifactorial El elemento clave es la disminución a la

respuesta periférica a la insulina, el deterioro en la secreción también existe

DIABETES MELLITUS TIPO 2PATOGÉNESIS

Deterioro en la secreción: al principio los niveles de insulina no bajan pero los pulsos normales de secreción se pierden

Posteriormente aparece leve a moderado déficit de insulina

Esto parece ser causa de la hiperglicemia crónica que agota la fn de la células B

DIABETES MELLITUS TIPO 2PATOGÉNESIS Resistencia a la insulina: respuesta

reducida de los tejidos periféricos a insulina Esta condición no es exclusiva de la DM:

presente en embarazo y obesidad aún en ausencia de DM

Hay deterioro en las señales postreceptor Hay reducción de la síntesis y translocación

de las GLUT’s

DIABETES MELLITUS TIPO 2:PATOGENIA

El déficit en la respuesta a la insulina lleva a que no se dispone adecuadamente de la glucosa, con hiperglicemia crónica y estímulo persistente de las células B

Obesidad: 80% de los IDDM son obesos, principalmente intraabdominalla grasa abdominal libera AG al hígado y no responde a los efecos moduladores de la insulina

La pérdida de peso revierte el defecto Amylina: proteína que se secreta con la

insulina y que se acumula como amiloide en DM

MODY

Tienen un grupo heterogéneo de defectos genéticos en la función de las células B

AD Inicia antes de los 25 años Peso normal, sin auto ac’s, sin resistencia a

insulinaSe dividen en 4 grupos según el defecto

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM Son consecuencia principalmente de la

hiperglicemia Glicosilación no enzimática: la glucosa se

une a los grupos amino de las proteínas, el grado de glicosilación es proporcional a la glicemia

Hb glicosilada para valorar control de glicemia

La glicosilación no revierte sino que sufre cambios crónicos que llevan a la formación de productos terminales de glicosilación(PTG) que se acumulan en las paredes vasculares

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM

PTG:se depositan en proteínas como la colágena, esta atrapa proteínas intersticiales no glicosiladas y LDL, acelerando la aterogénesis

PTG:se unen a receptores en diversas células lo que induce cambios como migración de monocitos, liberación de citocinas, aumento de síntesis de matriz extracelular, etc.

Hiperglicemia intracelular: en tejidos que no requieren insulina para captar glucosa

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM

En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de glucosa a sorbitol y fructosa. Esto aumenta P osm intracelular y da edema intracelular

Esto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la función de las bombas iónicas llevando a daño en células de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y microaneurismas en la retina

MORFOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

Páncreas: principalment en la tipo 1 *disminución en número y tamaño de

los islotes de Langerhans *Insulitis *En la tipo 2 hay leve reducción del

número de islotes y depósitos de amiloide y fibrosis

*En RN de madres diabéticas se encuentra aumento del número de islotes en respuesta a la hiperglicemia materna: nesiodioblastosis fetal

MORFOLOGÍA DE LADIABETES MELLITUS Sistema vascular: *ateroesclerosis acelerada *el infarto de miocardio es la causa de

muerte más común en diabéticos *gangrena de extremidades inferiores:100

veces más frecuente en DM que en el resto de la población

+los pacientes tienen dislipidemia con frecuencia, glicosilación y atrapamiento de lipoproteínas, aumento de adhesividad plaquetaria y incidencia alta de HTA

MORFOLOGÍA DE LADIABETES MELLITUS

Arterioloesclerosis hialina: asociada a HTA y envejecimiento. Es frecuente en DM pero no específica

Microangiopatía: engrosamiento difuso de membranas basales capilares en piel, músculo, retina, glomérulos y médula renal y cualquier otro órgano

Los vasos a pesar de ser más gruesos son más permeables a las proteínas

MORFOLOGÍA DE LADIABETES MELLITUS

Nefropatía diabética:segunda causa de muerte en diabéticos

Glomérulos: engrosamiento de m.basal, gloméruloesclerosis focal y difusa con proliferación mesangial

Nodular: Kimmelstiel-Wilson Vasos: ateroesclerosis y

arterioloesclerosis Pielonefritis aguda y crónica Papilitis necrotizante:

MORFOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

Oculares: retinopatía, cataratas, glaucoma En conjunto constutiyen la cuarta causa de

ceguera en US

Neuropatía: neuropatía simétrica periférica de miembros inferiores que afecta tanto funciones motoras como sensitivas pero más particularmente sensitiva

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Tipo 1: se inocia en pacientes jóvenes con

polidipsia, poliuria, polifagia y cetoacidosis Se produce un estado catabólico de proteínas

y grasa. Los aa’s de la proteolisis se usan para sintetizar glucosa

Se produce pérdida de peso y debilidad La cetoacidosis se produce por severa

depleción de insulina y exceso de glucagon. Esto lleva a degradación de grasa y exceso de ácidos grasos que se oxidan en el hígado a cuerpos cetónicos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El glucagon acelera la oxidación de los ácidos grasos

Se produce cetonemia y cetonuria Si hay deshidrataciónd se deteriora la

excreción de H+ y se produce cetoacidosis

Son pacientes más susceptibles a las infeccones y estas aumentan los requerimientos de glucosa y desencadenan descompensaciones

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los DM tipo 2 inician a edad más tardía y son obesos

No hacen cetosis, las descompensaciones son hiperosmolares

Las infecciones causan la muerte al 5% de los pacientes y más graves

Una descompensación puede seguir a un proceso trivial como una infección en un pie

Los pacientes con DM tipo 1 tienen más riesgo de morir de la enfermedad

GRACIAS