Post on 18-Jan-2017
César P. Ramírez Plaza, MD, ESBQ-SOHOSPITAL QUIRÓN MÁLAGA
28/04/2016
FALLO INTESTINAL: CONCEPTO CLAVE
función del intestino por debajo del mínimo necesario para….
ABSORCIÓN DE MACRONUTRIENTES Y/O AGUA Y ELECTROLITOS (1981, Fleming & Remington)
de modo que….
SE NECESITAN SUPLEMENTOS INTRAVENOSOS PARA ASEGURAR UNA BUENA SALUD Y/O CRECIMIENTO Y DESARROLLO (2000, Jeppesen & Mortensen)
DEFICIENCIA INTESTINALla disfunción digestiva exige “sólo” suplementos orales
FALLO ORALreducción involuntaria en la ingesta oral
TIPO I muy frecuente en p.o., aguda, dura poco y es autolimitada
TIPO II situación aguda prolongada, metabólicamente inestable, requiere abordaje multidisciplinar y NPT durante semanas/meses
TIPO III Situación crónica, meses o años, pacientes metabólicamente estables, puede ser reversible o no
AQUÍ ENCUADRARÍAMOS EL “SHORT BOWEL SYNDROME”
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
fallo intestinal funcional tipo I
frecuente15% p.o. (íleo)
tras TCE, neumomía ó pancreatitis agudaautolimitado
aporte de NPT corto plazo protocolos apoyo rehabilitación multimodal
manejo en plantas de cirugía
fallo intestinal funcional tipo II
+ raro (9/106)tras grandes catástrofes abdominales (peritonitis)
complicaciones nutricionales, metabólicas y sépticas complejasevento agudo (sano) o complicación tras cirugía
resecciones intestinales, fístulas y/o estomasaporte de NPT largo plazo (semanas/meses)
apoyo de UCI y equipos mutidisciplinaresmortalidad 9-13%
40% recuperación digestiva completa10% necesitan apoyo de nutrición enteral por boca o distal50% quedan con NPT domiciliaria de por vida: tipo III
fallo intestinal funcional tipo III ó fallo intestinal crónico
situación crónicapaciente metabólicamente estable
necesidad NPT largo plazoSÍNDROME DE INTESTINO CORTO
evolución de un fallo intestinal tipo IIenfermedades crónicas benignas digestivas o sistémicas que requieren muchas resecciones (Cröhn, enteritis actínica, poliposis con
tumores desmoides, linfangiectasia intestinal, esclerosis sistémica) enfermedades digestivas congénitas (gastrosquisis, atresia intestinal,
displasia epitelial intestinal, enfermedad de inclusión de microvellosidades)fase final de cánceres digestivos
¿cuál es la evolución esperable del fallo intestinal crónico?
Puede ser reversible: 20-50% de pacientes pueden dejar la NPT tras 1-2 años
Si no es reversible, SV 5-y con NPT domiciliaria es del 60% en adultos y 70% en niños; el trasplante de intestino es la segunda opción
2/3 partes tienen una aceptable recuperación para vida social, laboral y familiar
en pacientes con patología maligna, la NPT domiciliaria se indica sólo si existe una esperanza de vida media mayor de 3 meses
puede asociarse a complicaciones fatales y dar muy mala calidad de vida
necesidad de equipo multidisciplinar y experimentado y tecnologçia de alto nivel
empecemos por definir una terminología adecuada…..
EL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO….. es una asociación de síntomas derivados
(esteatorrea, diarrea, malnutrición y deshidratación)
produce una malabsorción intestinal
se asocia con existencia de <200 cm de superficie sana de intestino delgado
es la forma más frecuente de “intestinal failure” ( fallo intestinal)
FASE AGUDA (FI TIPO II), FASE DE ADAPTACIÓN (FI TIPO III, CRÓNICO) Y FASE MANTENIMIENTO (REVERSIBILIDAD Ó NPT DE POR VIDA)
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
intestino cortofístula intestinal
alteración de motilidad digestivaobstrucción mecánica
enfermedad mucosa extensa de intestino delgado
intestino corto<200 cm de intestino delgado
causa más frecuente de fallo intestinal crónico NPT domiciliaria en 75% adultos y 50% niños Europa
descenso superficie mucosa de absorción intestino
fístula intestinalcausa más frecuente de fallo intestinal tipo II ….
que puede devenir en fallo intestinal crónico (tipo III)la estabilidad metabólica es la diferencialas + frecuentes, entero-cutáneas (75%)
25% tienen patología subyacente (EII, neoplasia, divertículos)el débito se establece en <200, 200-500 y >500 cc/24h
dismotilidad intestinal
superficie mucosa intactaalteración de la propulsión intestinal sin causa oclusivadebe afectar un segmento amplio de intestino delgado
ILEO PARALÍTICO P.O., FI TIPO I
ILEO INFECCIOSO-INFLAMATORIO, FI TIPO II
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN CRÓNICA INTESTINAL, FI TIPO IIIIdiopático ó 2º (neuro, mio o mesenquimal)
no ingesta oral ni enteral: no ingesta nutrientesdilatación delgado (sobrecrecimiento y malabsorción)
obstrucción intestinalFI tipo I, cuando se resuelve con GG o cirugía
FI tipo II ó III, con sindromes adherenciales extensos o carcinomatosis avanzada con ++ afectación delgado
enfermedad mucosa extensa de intestino delgadomucosa intacta pero ineficiente para absorber
pérdida de nutrientes a través de la mucosa25% de FI tipo III en niños y 5% en adultos (NPT domiciliaria)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL FALLO INTESTINAL CRÓNICO
requerimientos energéticos +
necesidad de volumen de NPT a infundir
¿QUÉ CÁSOS NO DEBERÍAMOS INCLUIR NUNCA EN EL CONCEPTO DE FALLO INTESTINAL?
disfunción digestiva + pérdida de capacidad absortiva + necesidad de nutrición parenteral
INGESTA REDUCIDA & NORMAL FUNCIONAMIENTO INTESTINO
trastornos relacionados con hipofagia
anorexia nerviosa
otros trastornos psiquiátricos
FUNCIÓN INTESTINAL ALTERADA & ABSORCIÓN CONSERVADA
neuropatías motoras que alteran capacidad deglutoria
disfagia secundaria a procesos oncológicos
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CRÖHN ACTIVA TRATADA CON NUTRICIÓN ENTERAL
PACIENTES QUE PRECISAN NPT PORQUE RECHAZAN LA ENTERAL
PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA QUE AFECTA LA ABSORCIÓN PERO PERMITE SALUD Y CRECIMIENTO ADECUADO
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
1.- ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN O AHORRO:laparotomías abreviadas
cirugía de control de daños (abdomen abierto)“clip and drop technique”
estenoplastias y cirugías conservadoras en la ECcierre inmediato de estomas tras la fase aguda
tratamiento precoz de los accidentes vasculares mesentéricos
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:
PROCEDIMIENTO DE BIANCHI (alargamiento longitudinal del intestino, LILT)
23/27 SIN NPT
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:
ENTEROPLASTIA TRANSVERSA SERIADA (STEP)
J Am Coll Surg 2013; 216: 438-446.
MORTALIDAD 11%
FUERA DE NPT 47%
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?
2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Disminuir la motilidad intestinal del intestino delgado no dilatado:
INVERSIÓN SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADO(10-12 cm, proximal a estoma o sutura yeyuno-cólica)
INTERPOSICIÓN ISOPERISTÁLTICA DE SEGMENTO DE COLON
FI tipo III (FIC)patología benigna
enfermedad dependiente de intestino delgadono destetable de NPT
“failure of NPT”
¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?3.- TRASPLANTE INTESTINAL
¿¿PORQUÉ SE PIERDEN LOS INJERTOS??50% por sepsis
15% por rechazo8% eventos cardiovasculares
¿¿QUÉ PACIENTES SABEMOS QUE VAN A IR MEJOR??lista de espera en casa
edad más joventrasplante combinado con hígadomantenimiento con RAPAMICINA