EVALUACIÓN DE GRAVEDAD DE LA LESIÓN FOCAL DEL PACIENTE QUEMADO

• En 1607 fabricius en su libro De Combustionibus. Propone clasificarlos en grados

Grado 1. enrojecimiento y formación de ampollas en la piel.Grado 2: desecación de la piel sin carbonización.Grado 3: formación de escara y carbonización

• Dupytren en 1832 en sus lesiones orales describen 6 grados

Grado 1: eritema superficial sin formación de flictenas.Grado 2: infección cutánea con levantamiento de la epidermis y desarrollo de vesículas llenas de serosidadGrado 3: destrucción parcial del cuerpo papilar Grado 4: desorganización de la totalidad de la dermis hasta el tejido celular subcutáneoGrado 5: formación de escara de todas las partes superficiales y os músculos, hasta una distancia considerable del hueso.Grado 6: carbonización de la totalidad de espesor de la parte quemada.

Boyer 1983 reconoció 3 grados • 1 eritema• 2 formación de flictenas y ampollas• 3 formación de escara Hildanus, delpech: 1. inflamacion,2.

destrucciónHister:1. eritema, 2.flictena, 3.superficie

supurada 4.formacion e escara

• Converse y Smith 1944 mencionan el plano histológico hasta el que llega la destrucción cutánea por acción del agente térmico y las denominan:

epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas profundas, totales y mixtas según la profundidad de la lesión.

En 1970 en Praga el 3 congreso internacional de investigación en quemaduras trata de unificar criterios tanto de profundidad y extensión de las quemaduras y realizar una nomenclatura internacional.

Sin perdida epidérmica hiperalgesia

Perdida parcial piel

superficiales Sin perdida dermis Hiperalgesia/ normal

intermedias Cicatriza a partir de los folículos pilosos

Normal/ hipoalgesia

profundas Cicatriza a partir de los conductos glándulas sudoríparas.

Hipo p analgesia

Dérmicas profundas Focos epiteliales diseminados que pueden o no dar epitelio a la superficie

Analgesia

Tratamiento local

•Utilizaban ciertas hierbas para tratar las quemaduras

Solecki y shanidar 600AC periodo

Neanderthal

•RECOMENDABAN MEDICACIONES LOCALES QUE DEBIAN APLIARSE DURANTE 5 DIAS Y AL 4 UTILIZRA CERA DE ABEJA Y LUEGO GRASA DE VACA.

En el papyrus de ebers 1600AC Según Bryan

•Publica el resultado de la aplicación del espíritu del vino en el tratamiento de quemaduras y escaldaduras, adjudicando al frio producido por la evaporación de alcohol, su acción antiinflamatoria y por tanto la mejoría del proceso.

Thomas Parkinson 1799

•Utilizaba hielo como antídoto del proceso que genera la quemadura

Earle 1799

•Puede recordarse carne cruda, la naftalina; las pócimas y mezclas de plantas medicinales empleadas por aborígenes y ojos de cangrejos, lombrices y aceite de alacrán.

Siglo XIX

•Empleo el acido tánico como medio para neutralizar la acción del tejido quemado al formar una escara seca que impide la infección y calma el dolor.

Edward 1925

•Señalo el peligro que entraña la aplicación de acido tánico sobre quemaduras y finalmente Lam condena su uso por haber encontrado necrosis centrolobulillar en hepatocitos de pacientes quemados tratados con ese procedimiento.

Harkins 1942

•Incorporo las ya conocidas sulfamidas en pulverizaciones sobre la lesión

Colebrook 1939

•Introduce la solución de Nitrato de plata al 0.5% y charles Fox en 1969 la crema sulfadiazina de plata como tópico eficaz para luchar contra gérmenes gram positivos y negativos.

Moyer 1965

Boswer y col. 1981 realizan un análisis prospectivo de la acción tópica de la sulfadiazina de plata y con sin nitrato de cerio señalando la efectividad y sigue siendo la asociación

mas aceptada y eficaz en la actualidad

Tratamiento quirúrgico

• Eliminar progresivamente el tejido necrosado hasta llegar al plano sangrante mediante el pasaje sucesivo de la navaja o electro dermatomo , permite la aplicación inmediata de un injerto de piel disminuyendo el periodo de curación y hospitalización de pacientes con quemaduras de extensión mediana.

• Permitan recomponer la integridad de la cobertura cutánea.

injertos

• Material biológico con propiedades similares a la piel que permita cubrir quemaduras extensas y profundas sin necesidad de apelar a zonas donadoras.laboratorio

INMUNOMODULACION E INFECCIÓN EN QUEMADURAS

Afección de los mecanismos vitales de defensa del huésped•La

quemadura priva al cuerpo de su primera línea de defensa contra invasiones microbianas, como lo es la piel

•La piel coagulada, el exudado y la escara proveen un excelente medio de cultivo para gran numero de microorganismos

•Inmunosupresión severa. El mecanismo de defensa se altera también debido a los trastornos metabólicos y hormonales

Mecanismos normales del huésped

Reacciones inmunológicas especificas• Inmunidad celular (T) y humoral (B)

Reacciones inmunológicas inespecíficas• Fagocitos móviles y fijos (S. reticuloendotelia),

componentes plasmáticos séricos.

• Estimulo inmunológico hace que un AG se una a un receptor especifico de membrana del linfocito , iniciando así la diferenciación celular; madurándose y convirtiéndose en efectores inmunes finales.(Linfocitos T o B)

SUBPOBLACIONES

inductores-Colaboradores.

citotóxicos

supresores

Anormalidades inmunológicas

mediadores colaboradores AG Proliferación citotoxicidad maduración supresión memoria

RESPUESTA DE LAS CELULAS T NORMALES ANTE UN ESTIMULO ANTIGENICO.

Célula T precursora

Celula T colaboradores Supresoras E inductoras OKT-4 citotóxicas OKT-8

Función instrucción de limitan las B síntesis de linfocinas resp inmunes. lisis cel. blancas

Anormalidades de las células T

Anergia cutánea.

Supervivencia mas prolongada de los aloinjertos cutáneos

linfopenia

Disminución in vitro de la actividad citotóxica

Alteración de las funciones de los granulocitos neutrofilos.

Excesiva actividad de células supresoras

Anormalidades de las células B

El numero no es disminuido

Las inmunoglobulinas disminuyen de manera variable

La síntesis de anticuerpos esta suprimida de manera transitoria.

Presencia de factores inhibidores séricos

Prostaglandinas y leucotrienos

Endotoxinas bacterianas

Proteínas desnaturalizadas

Productos de neutrofilos

Inmunocomplejos y anticuerpos

histamina

Sistema inespecífico

antígeno maduración célula anticuerpoLinfocitos B no proliferación plástica Sensibilizados macrófagos T colaboradores LB sensibilizado memoria

RESPUESTA DE CELULAS B NORMALES ANTE UN ESTIMULO ANTIGENICO

ANORMALIDADES DEL SISTEMA INESPECIFICO

Involucra fagocitos y mediadores sericos de la inflamacion

Fibronectina disminuida

Liberación de colágeno desnaturalizado, coagulación intravascular diseminada y sepsis

Activación anormal del sistema de complemento, llevando a una gran lesión histica.

Diagnostico de sepsis por quemaduras GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS

Comienzo Gradual Rápido

temperatura Hipertermia Hipertermia leve

Hipotermia

leucocitos Leucositosis pronunciada Leucopenia

Estado mental Confusión, irracional Lucidez

herida Macerada, celulitis Necrosis satélite

Gangrena

glucemia >130 mg/dl <110 mg/dl

HALLAZGOS SUGESTIVOS DEL TIPO DE BACTERIA EN LAS SEPSIS POR QUEMADURA.

Utilización de antibióticos de amplio espectro

No hay un antibiótico aislado o una combinación única que destruyan todos los microorganismos a los cuales puede estar expuesto el paciente.

• Usar combinaciones sinérgicas en su acción y no en su toxicidad.

Recordar la posibilidad de aparición de cepas resistentes.

• No suspenderlos demasiado pronto ni utilizarlos de manera prolongada

En lo posible conocer el germen que se esta atacando

No utilizarlos de manera profiláctica, salvo en lactantes o en desnutridos con quemaduras por liquido hirviente y comprometan glúteos y genitales. Amikacina 15mg/kg/dia en 3 dosis

Sospecha clínica de infección sistémica

Amikacina 15mg7KG7dia en tres dosis

Carbenicilina 300mg/kg/dia en cuatro dosis

A la no respuesta del tto. Instaurado y complicación inherente al quemado

Ceftacidima 100mg/kg/dia en tres dosis

Ceftriazona 100mg/kg/dia en una dosis

INMUNOMODULACION

Cuidado de la nutrición, evitando hipercatabolismo, vía enteral.

Cimetidina, 3mg/kg/dia 3 tomas niños,800mg/kg/dia adultos

Levamisol, 3mg/kg/dia 1dosis durante 3 dias.

TRATAR DE MODIFICAR LA LIMITADA REACCION DEL PACIENTE QUEMADO CONTRA LA INFECCION

Manejo practico del shock séptico

20ml/Kg/hor de SSN al 0.9%, casos extremos soluciones hipertonicas al 3%.

Soporte inotropico.estos pacientes tienen disminuida la resistencia periférica lo que junto a la disfunción miocárdica propia de sepsis, hace que presente hipotensión a pesar del aporte liquido.

Se utiliza. Dopamina 5-10ug/kg/min si es necesario 2oug/kg/min..si no hay respuesta: 1 ampolla de 200mg disuelta en 250mi de concentración de 800ug.

Adrenalina 0.1ug hasta 1ug/kg/min para niños. En adultos 200-400ug Es decir 0.2-0.4ml

SOPORTE HEMODINAMICO, VENTILATORIO Y NUTRICIONAL.

Soporte ventilatorio

Volumen corriente preestablecido 12-15ml/kg

No solo a una frecuencia mínima determinada, sino durante cualquier respiración espontanea del paciente.

Objetivos alcanzar en la gasometría: pH > 7.3 y una saturación de O2 sup 90% usando una FIO2 < o = al 50%.

Transfusiones GR

Glóbulos rojos 10ml/kg cuando el hematocrito es menor de 30.

Transfusiones plasma

Fresco y congelado de 20ml por kg. Como aporte a la presión oncotica, fibronectina y factores de coagulación.

coagulación Intravascular diseminada

crioprecipitados, 1U por 5kg, mas heparina en infusión continua a microdosis 10U/kg hora

Nutrición

•Deben tomarse medidas conducentes a la corrección de los desequilibrados electrolitos, de los depósitos grasos y del balance de vitaminas y minerales.

profilaxis

•Sangrado gastrointestinal, ranitidina 3mg/kg/dia en 3 dosis y antiácido 0.5ml/kg en tomas de cada 4 horas.

Terapia

antimicrobia

na

•En lo posible previa identificación del germen