Post on 19-Jun-2015
Servicios Privados de SaludServicios Privados de SaludSituación y PerspectivasSituación y Perspectivas
Hugo Gutiérrez CrespoHugo Gutiérrez CrespoPoliclínico Peruano JaponésPoliclínico Peruano Japonés
Oficina de Capacitación, Investigación y DocenciaOficina de Capacitación, Investigación y Docencia
PROGRAMA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA RESIDENTADO MÉDICO
Curso de Gerencia en Salud
Determinantes de la Salud
Aseguramiento Universal en Aseguramiento Universal en SaludSalud Sector PrivadoSector Privado
FIJOSFIJOS SOCIAL Y SOCIAL Y ECONOMICOECONOMICO
MEDIO MEDIO AMBIENTEAMBIENTE
ESTILOS DE ESTILOS DE VIDAVIDA
ACCESO A LOS ACCESO A LOS SERVICIOSSERVICIOS
Carga genéticaSexoEnvejecimiento
PobrezaEmpleoExclusión social
Calidad de aireViviendaCalidad de aguaAmbiente social
DietaActividad físicaTabaquismoAlcoholismoConducta sexualDrogadicción
EducaciónServ. de saludServicio socialTransporteRecreación
Aseguramiento Universal en Aseguramiento Universal en SaludSalud Sector PrivadoSector Privado
El gasto total en salud en nuestro país esta alrededor de US $ 100 per cápita. De éste gasto, un tercio es financiamiento del Estado, un tercio de la seguridad social y un tercio proviene de las familias. Este presupuesto alcanza el 4.8% del PBI, muy por debajo del promedio latinoamericano de 7%.
Más de 13 millones de peruanos no tienen ningún mecanismo de protección financiera frente al riesgo de enfermar o sufrir un accidente
Concentración de establecimientos y profesionales de la salud en zonas urbanas mas desarrolladas.
En resumen, insuficiencia de recursos destinados al sector salud, mala asignación y mala utilización.
Con la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, se inicia una “profunda reforma” para permitir que todos los peruanos puedan “acceder oportunamente a un servicio de salud de calidad”,
Este programa de aseguramiento universal se iniciará en Apurímac, Huancavelica y Ayacucho, tres departamentos que resultan emblemáticos en la lucha por el desarrollo, la justicia social y la erradicación de la pobreza.
Asimismo, que el programa también incluirá las localidades de Sánchez Carrión en La Libertad; Salas en Lambayeque; el Bajo Piura en Piura y el Bajo Huallaga en San Martín.
“Son éstas las zonas, en que la miseria, la pobreza, se expresaba en el servicio de salud, que necesitaban que se les escogiera para comenzar tan importantísimo experimento, con el cual pensamos transformar la calidad de vida de la población.”
El programa contempla que 2,063 establecimientos de salud actúen de manera concertada y complementaria, es decir, el sector Salud, la Seguridad Social e inclusive los hospitales de las Fuerzas Armadas y de la Policía unirán sus servicios a favor de los peruanos.
El programa cubrirá, en estos departamentos y por los próximos 12 meses, hasta el 85 por ciento de todos los riesgos de enfermedad y necesidades quirúrgicas de la población.
Si se requiere ir más allá, la ley crea un fondo de catástrofe que permite atender enfermedades de altísima complejidad.
El trabajador de alto o bajo nivel salarial entrará al programa a través de la Seguridad Social; mientras que el trabajador independiente podrá ingresar al programa mediante el seguro potestativo de la Seguridad Social, o a través del sistema semicontributivo del Seguro Integral de Salud (SIS).
En el caso de quien no tiene trabajo ni ingresos, gozará del programa a través del sistema subsidiado del SIS; y tiene derecho de curación hasta en el hospital de más alta categoría y con el equipamiento de más alta tecnología, puntualizó.
“Hemos caminado de manera independiente, el Ministerio de Salud y sus miles de postas, centros de salud y hospitales; y por otro lado, y paralelamente, nuestra Seguridad Social, con sus grandes hospitales (…), pero con pocas posibilidades de llegar al área básica de atención primaria de la población”.
En ese contexto, evocó que, en muchas ocasiones, el país tenía un hospital de la Seguridad Social con alta tecnología, con cientos de millones invertidos, pero con pocos asegurados y camas vacías; mientras que muy cerca había un hospital de Salud con grandes colas.
Pese a la situación de crisis se ha realizado un aporte presupuestal de 140 millones de nuevos soles para fortalecer el sistema de concertación y servicios, pues el Gobierno piensa que la crisis es una ocasión para dar un salto.
Servicios privados de saludServicios privados de saludsituación y perspectivassituación y perspectivas
El mercado de servicios de salud en el país ha sufrido profundos cambios en los últimos años.
El mercado de salud se ha segmentado tanto a nivel de aseguradores como de proveedores.
Los asegurados cada día demandan mejor servicio y mayor información.
La eficiencia del sistema depende de alinear las necesidades de asegurados, proveedores y aseguradores.
Servicios privados de saludServicios privados de saludsituación y perspectivassituación y perspectivas
Nos enfrentamos a factores que incrementan
el gasto en salud permanentemente.
Cada día las necesidades en salud se incrementan y los recursos se hacen mas escasos:Envejecimiento de la población.Incremento en costos de servicios y farmacia.Nueva tecnología Consumidor informadoEnfermedades emergentes y reemergentes.Globalización.
ECONOMIA SUFICIENTEPODER ADQUISITIVO
CULTURA EN SALUDCULTURA GENERAL EN SALUDCULTURA EN SEGUROSSALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA
LEGISLACION INCENTIVADORAREFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIALREFORMA DEL SECTOR PUBLICOREFORMA DEL SECTOR PRIVADO
DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO (ESSALUD, MINSA)
Servicios privados de Servicios privados de saludsalud Factores Factores incentivadoresincentivadores
Cobertura de Cobertura de aseguramiento en el aseguramiento en el
PerúPerú
En el Perú, En el Perú, alrededor de 14 alrededor de 14 millones de millones de habitantes están al habitantes están al margen de los margen de los sistemas de sistemas de aseguramiento.aseguramiento.
25%25%
16%16%
50%50%
7%7%
2%2%
Servicios privados de saludServicios privados de saludMercado de servicios de saludMercado de servicios de salud
Servicios privados de saludCobertura de los gastos de salud
18.7%
Trabajadores Independientes5,130,000
25.5 %
EsSalud - Trabajadores Dependientes7, 000,000
1.8%Fuerzas Armadas y policiales
500,000 personas
52%Pobres y Pobres Extremos
14,3000,000
20.7%31.3%
1.8%
25.5%
2.5%
18.7%
20.7% Pobres y Pobres Extremos8,600,00031.3% Pobres5,700,000
0.7%Seg. Individual120,000
1.8%Seg. Empresas
450,000
SEGUROS PRIVADOS, AUTOSEGUROS Y PREPAGOS DE LAS CLINICAS625,000 PERSONAS
CIAS. DE SEGUROS 185,000AUTOSEGUROS 130,000PREPAGO CLINICA 50,000EPS 245,000
625,000
TOTAL : 27,500,000 Personas
100%
Fuente: Estimado C.R.P. - 2004
MADUEÑO, DE HOBICH, JUMPA Disposición a pagar por seguros de salud en los segmentos no asalariados de medianos y altos ingresos ¿existe una demanda potencial en el Lima Metropolitana? UPCH 2002
¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?
¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?
Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando ESSALUD al régimen contributivo.
Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo.
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
Sirve para la atención ambulatoria.
Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.
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EPS: ObligacionesEPS: Obligaciones
Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.
Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.
Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podrá brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud.
En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.
EPS: ObligacionesEPS: Obligaciones
El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe.
Las EPS deben informar periódicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta.
Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.
Las SEPSLas SEPS
La SEPS es un organismo público descentralizado del Sector Salud, tiene como finalidad el autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cautelando el uso correcto de los fondos por éstas administrados y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes, en resguardo de los derechos de los asegurados.
Procesos Procesos InterorganizacionalesInterorganizacionales
Servicios privados de saludParticipación sec. priv. : Seguros y EPS
Aseguramiento en Salud
Es un mecanismo de protección financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y de salud en un conjunto de personas.
Es una de las alternativas costo efectivas para superar barreras económicas y de exclusión social, así como democratizar la atención a la salud.
Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
Los derecho habientes de las personas antes mencionadas: el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que efectuará ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.
Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS REGULARESASEGURADOS REGULARES
Todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos.
En líneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares.
Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS POTESTATIVOSASEGURADOS POTESTATIVOS
Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS SCTRASEGURADOS SCTR
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por Decreto Supremo N° 003-98-SA.
• Construcción • Construcción de maquinarias • Electricidad, gas y vapor • Explotación de minas de carbón • Extracción de madera • Extracción de minerales metálicos • Extracción de otros materiales • Fabricación de otros productos
minerales no metálicos • Fabricación de otros productos
químicos • Fabricación de productos derivados
del petróleo y del carbón • Fabricación de productos metálicos • Fabricación de productos plásticos • Fabricación de sustancias químicas
industriales • Fabricación de textiles
Fabricación de vidrio y productos de vidrio
Industria básica de hierro y acero Industria básica de metales no
ferrosos Industria de la madera y productos
de madera y corcho Industria del cuero y productos y
sucedáneos del cuero Industria del tabaco Periodismo Pesca Producción de petróleo crudo y
gas natural Refinerías de petróleo Servicios de saneamiento y
similares Servicios médicos y odontológicos,
otros servicios de sanidad veterinaria
Trabajo portuario Transporte aéreo Periodistas y camarógrafos en
trabajo de campo
Empresas obligadas a contratar Empresas obligadas a contratar el SCTRel SCTR
Afiliaciones por tipo de Afiliaciones por tipo de seguroseguro
Creadas por médicos y inversionistas no relacionados directamente al área de la salud.
Inversión original no fue hecha con fines de rentabilidad, sino para obtener un lugar de trabajo propio y poder ejercer la medicina con total independencia .
La mayoría de las clínicas tiene menos de 50 camas (70%) y el 50% están ubicadas en Lima.
Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas
Familiarizados con los conceptos y la organización de los sistemas de seguros y algunos incursionan informalmente en estos.
Personal insuficiente en las áreas de gestión.
Atienden a una clientela diversa y los servicios son de mejor calidad y más sensibles a la demanda de los consumidores que en el sector público.
Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas
Libertad de opción y la confidencialidad de la atención: valores intrínsecos para los pacientes particulares.
Tiempo en obtener la atención : es un costo incluso por población de bajos recursos.
Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas
Considerando sólo al grupo de clínicas de mayores ingresos, el principal flujo de pacientes lo proporcionan las EPS seguidas por las compañías de seguros.
Un flujo de pacientes autofinanciados por encima del 10% es sólo privilegio de unas pocas clínicas en este segmento.
Otra fuente de pacientes, aunque de menor magnitud, son los autoseguros.
Entre las fuentes de ingreso de las clínicas, las medicinas son las de mayor participación en los ingresos y las utilidades.
Servicios Privados de SaludServicios Privados de SaludDinámica del Mer. Priv. de Salud Dinámica del Mer. Priv. de Salud
Pacientes e IngresosPacientes e Ingresos
COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS LIDERES
DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CLINICAS ENTREVISTADAS
EPSEPS
Compañías de seguro
Compañías de seguro
Auto-segurosAuto-seguros
40%40%
35%35%
10%10%
Particula-resParticula-res 8%8%
75%
1/ Entrevistas realizadas por Apoyo Consultoría
Tarjetas de descuentoTarjetas de descuento 7%7%
Medicinas
Honorarios Médicos
20%
35%
45%
HoteleríaOtros
Servicios privados de saludDinámica del Mercado Priv. de
Salud Pacientes e Ingresos
Infraestructura moderna, tecnología médica de punta, prestigio profesional y excelente reputación, atención oportuna.
Buen Posicionamiento.
Ubicación.
Estar afiliado a los programas de salud más importantes del país (EPS y privados).
Gerencia profesional apoyada por Sistemas de Información y de cobranzas, eficientes.
Tarifas de consulta competitivas orientadas al segmento que no tiene ningún seguro (público o privado).
Servicios privados de saludServicios privados de saludFactores claves de éxitoFactores claves de éxito
Necesidad de cambios gerenciales e introducción de innovaciones operativas en las instituciones.
Instituciones que amolden cada vez más a la perspectiva de la sociedad.
Sistema de Redes. Conjunto de establecimientos de variados niveles de complejidad de respuesta, articulados funcional y administrativamente para asegurar la atención continúa, oportuna y de calidad de la demanda existente.
Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión
Instalaciones diseñadas para simplificar la logística intrahospitalaria.
La informatización de la organización deberá tornarse en los próximos tiempos en algo normal e indispensable.
Implantar adecuados sistemas de información para los usuarios del sistema.
Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión
Entender la mentalidad del paciente es tan o más importante que saber de su enfermedad.
La competencia , el control de pago de honorarios y los reintegros declinantes han introducido un nuevo desafió para los prestadores de salud quienes se asocian en practicas de grupo las que deben funcionar como una empresa para lograr óptimas oportunidades y sobrevivir.
Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión
Ruiz Jorge, Retos para la Política de salud en el año 2011 y el sector privado de salud. Economía y Sociedad 66,CIES. Dic 2007
BibliografíaBibliografía
Sanabria César, Privatización y servicios de salud, Revista de la Facultad de Ciencias Económicas Año IV Nº3
Muchas gracias…!!!Muchas gracias…!!!hgutierrezc@gmail.comhgutierrezc@gmail.com