Servicios Privados de SaludServicios Privados de SaludSituación y PerspectivasSituación y Perspectivas

Hugo Gutiérrez CrespoHugo Gutiérrez CrespoPoliclínico Peruano JaponésPoliclínico Peruano Japonés

Oficina de Capacitación, Investigación y DocenciaOficina de Capacitación, Investigación y Docencia

PROGRAMA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA RESIDENTADO MÉDICO

Curso de Gerencia en Salud

Determinantes de la Salud

Aseguramiento Universal en Aseguramiento Universal en SaludSalud Sector PrivadoSector Privado

FIJOSFIJOS SOCIAL Y SOCIAL Y ECONOMICOECONOMICO

MEDIO MEDIO AMBIENTEAMBIENTE

ESTILOS DE ESTILOS DE VIDAVIDA

ACCESO A LOS ACCESO A LOS SERVICIOSSERVICIOS

Carga genéticaSexoEnvejecimiento

PobrezaEmpleoExclusión social

Calidad de aireViviendaCalidad de aguaAmbiente social

DietaActividad físicaTabaquismoAlcoholismoConducta sexualDrogadicción

EducaciónServ. de saludServicio socialTransporteRecreación

Aseguramiento Universal en Aseguramiento Universal en SaludSalud Sector PrivadoSector Privado

El gasto total en salud en nuestro país esta alrededor de US $ 100 per cápita. De éste gasto, un tercio es financiamiento del Estado, un tercio de la seguridad social y un tercio proviene de las familias. Este presupuesto alcanza el 4.8% del PBI, muy por debajo del promedio latinoamericano de 7%.

Más de 13 millones de peruanos no tienen ningún mecanismo de protección financiera frente al riesgo de enfermar o sufrir un accidente

Concentración de establecimientos y profesionales de la salud en zonas urbanas mas desarrolladas.

En resumen, insuficiencia de recursos destinados al sector salud, mala asignación y mala utilización.

Con la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, se inicia una “profunda reforma” para permitir que todos los peruanos puedan “acceder oportunamente a un servicio de salud de calidad”,

Este programa de aseguramiento universal se iniciará en Apurímac, Huancavelica y Ayacucho, tres departamentos que resultan emblemáticos en la lucha por el desarrollo, la justicia social y la erradicación de la pobreza.

Asimismo, que el programa también incluirá las localidades de Sánchez Carrión en La Libertad; Salas en Lambayeque; el Bajo Piura en Piura y el Bajo Huallaga en San Martín.

“Son éstas las zonas, en que la miseria, la pobreza, se expresaba en el servicio de salud, que necesitaban que se les escogiera para comenzar tan importantísimo experimento, con el cual pensamos transformar la calidad de vida de la población.”

El programa contempla que 2,063 establecimientos de salud actúen de manera concertada y complementaria, es decir, el sector Salud, la Seguridad Social e inclusive los hospitales de las Fuerzas Armadas y de la Policía unirán sus servicios a favor de los peruanos.

El programa cubrirá, en estos departamentos y por los próximos 12 meses, hasta el 85 por ciento de todos los riesgos de enfermedad y necesidades quirúrgicas de la población.

Si se requiere ir más allá, la ley crea un fondo de catástrofe que permite atender enfermedades de altísima complejidad.

El trabajador de alto o bajo nivel salarial entrará al programa a través de la Seguridad Social; mientras que el trabajador independiente podrá ingresar al programa mediante el seguro potestativo de la Seguridad Social, o a través del sistema semicontributivo del Seguro Integral de Salud (SIS).

En el caso de quien no tiene trabajo ni ingresos, gozará del programa a través del sistema subsidiado del SIS; y tiene derecho de curación hasta en el hospital de más alta categoría y con el equipamiento de más alta tecnología, puntualizó.

“Hemos caminado de manera independiente, el Ministerio de Salud y sus miles de postas, centros de salud y hospitales; y por otro lado, y paralelamente, nuestra Seguridad Social, con sus grandes hospitales (…), pero con pocas posibilidades de llegar al área básica de atención primaria de la población”.

En ese contexto, evocó que, en muchas ocasiones, el país tenía un hospital de la Seguridad Social con alta tecnología, con cientos de millones invertidos, pero con pocos asegurados y camas vacías; mientras que muy cerca había un hospital de Salud con grandes colas.

Pese a la situación de crisis se ha realizado un aporte presupuestal de 140 millones de nuevos soles para fortalecer el sistema de concertación y servicios, pues el Gobierno piensa que la crisis es una ocasión para dar un salto.

Servicios privados de saludServicios privados de saludsituación y perspectivassituación y perspectivas

El mercado de servicios de salud en el país ha sufrido profundos cambios en los últimos años.

El mercado de salud se ha segmentado tanto a nivel de aseguradores como de proveedores.

Los asegurados cada día demandan mejor servicio y mayor información.

La eficiencia del sistema depende de alinear las necesidades de asegurados, proveedores y aseguradores.

Servicios privados de saludServicios privados de saludsituación y perspectivassituación y perspectivas

Nos enfrentamos a factores que incrementan

el gasto en salud permanentemente.

Cada día las necesidades en salud se incrementan y los recursos se hacen mas escasos:Envejecimiento de la población.Incremento en costos de servicios y farmacia.Nueva tecnología Consumidor informadoEnfermedades emergentes y reemergentes.Globalización.

ECONOMIA SUFICIENTEPODER ADQUISITIVO

CULTURA EN SALUDCULTURA GENERAL EN SALUDCULTURA EN SEGUROSSALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA

LEGISLACION INCENTIVADORAREFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIALREFORMA DEL SECTOR PUBLICOREFORMA DEL SECTOR PRIVADO

DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO (ESSALUD, MINSA)

Servicios privados de Servicios privados de saludsalud Factores Factores incentivadoresincentivadores

Cobertura de Cobertura de aseguramiento en el aseguramiento en el

PerúPerú

En el Perú, En el Perú, alrededor de 14 alrededor de 14 millones de millones de habitantes están al habitantes están al margen de los margen de los sistemas de sistemas de aseguramiento.aseguramiento.

25%25%

16%16%

50%50%

7%7%

2%2%

Servicios privados de saludServicios privados de saludMercado de servicios de saludMercado de servicios de salud

Servicios privados de saludCobertura de los gastos de salud

18.7%

Trabajadores Independientes5,130,000

25.5 %

EsSalud - Trabajadores Dependientes7, 000,000

1.8%Fuerzas Armadas y policiales

500,000 personas

52%Pobres y Pobres Extremos

14,3000,000

20.7%31.3%

1.8%

25.5%

2.5%

18.7%

20.7% Pobres y Pobres Extremos8,600,00031.3% Pobres5,700,000

0.7%Seg. Individual120,000

1.8%Seg. Empresas

450,000

SEGUROS PRIVADOS, AUTOSEGUROS Y PREPAGOS DE LAS CLINICAS625,000 PERSONAS

CIAS. DE SEGUROS 185,000AUTOSEGUROS 130,000PREPAGO CLINICA 50,000EPS 245,000

625,000

TOTAL : 27,500,000 Personas

100%

Fuente: Estimado C.R.P. - 2004

MADUEÑO, DE HOBICH, JUMPA Disposición a pagar por seguros de salud en los segmentos no asalariados de medianos y altos ingresos ¿existe una demanda potencial en el Lima Metropolitana? UPCH 2002

¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?

¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?

Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando ESSALUD al régimen contributivo.

Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

¿Qué son las EPS?¿Qué son las EPS?

Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.

El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo.

No es obligatorio.

Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.

Sirve para la atención ambulatoria.

Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.

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EPS: ObligacionesEPS: Obligaciones

Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.

Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.

Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podrá brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud.

En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.

EPS: ObligacionesEPS: Obligaciones

El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe.

Las EPS deben informar periódicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta.

Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.

Las SEPSLas SEPS

La SEPS es un organismo público descentralizado del Sector Salud, tiene como finalidad el autorizar,  regular  y supervisar  el  funcionamiento  de  las Entidades  Prestadoras  de  Salud  (EPS), cautelando el uso correcto de los fondos por éstas administrados y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes, en resguardo de los derechos de los asegurados.

Procesos Procesos InterorganizacionalesInterorganizacionales

Servicios privados de saludParticipación sec. priv. : Seguros y EPS

Aseguramiento en Salud

Es un mecanismo de protección financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y de salud en un conjunto de personas.

Es una de las alternativas costo efectivas para superar barreras económicas y de exclusión social, así como democratizar la atención a la salud.

Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.

Los derecho habientes de las personas antes mencionadas: el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que efectuará ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS REGULARESASEGURADOS REGULARES

Todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.

En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos.

En líneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares.

Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS POTESTATIVOSASEGURADOS POTESTATIVOS

Tipos de seguros en las EPS:Tipos de seguros en las EPS:ASEGURADOS SCTRASEGURADOS SCTR

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por Decreto Supremo N° 003-98-SA.

• Construcción • Construcción de maquinarias • Electricidad, gas y vapor • Explotación de minas de carbón • Extracción de madera • Extracción de minerales metálicos • Extracción de otros materiales • Fabricación de otros productos

minerales no metálicos • Fabricación de otros productos

químicos • Fabricación de productos derivados

del petróleo y del carbón • Fabricación de productos metálicos • Fabricación de productos plásticos • Fabricación de sustancias químicas

industriales • Fabricación de textiles

Fabricación de vidrio y productos de vidrio

Industria básica de hierro y acero Industria básica de metales no

ferrosos Industria de la madera y productos

de madera y corcho Industria del cuero y productos y

sucedáneos del cuero Industria del tabaco Periodismo Pesca Producción de petróleo crudo y

gas natural Refinerías de petróleo Servicios de saneamiento y

similares Servicios médicos y odontológicos,

otros servicios de sanidad veterinaria

Trabajo portuario Transporte aéreo Periodistas y camarógrafos en

trabajo de campo

Empresas obligadas a contratar Empresas obligadas a contratar el SCTRel SCTR

Afiliaciones por tipo de Afiliaciones por tipo de seguroseguro

Creadas por médicos y inversionistas no relacionados directamente al área de la salud.

Inversión original no fue hecha con fines de rentabilidad, sino para obtener un lugar de trabajo propio y poder ejercer la medicina con total independencia .

La mayoría de las clínicas tiene menos de 50 camas (70%) y el 50% están ubicadas en Lima.

Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas

Familiarizados con los conceptos y la organización de los sistemas de seguros y algunos incursionan informalmente en estos.

Personal insuficiente en las áreas de gestión.

Atienden a una clientela diversa y los servicios son de mejor calidad y más sensibles a la demanda de los consumidores que en el sector público.

 

Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas

 Libertad de opción y la confidencialidad de la atención: valores intrínsecos para los pacientes particulares.

Tiempo en obtener la atención : es un costo incluso por población de bajos recursos.

Servicios privados de saludServicios privados de saludClínicas privadasClínicas privadas

Considerando sólo al grupo de clínicas de mayores ingresos, el principal flujo de pacientes lo proporcionan las EPS seguidas por las compañías de seguros.

Un flujo de pacientes autofinanciados por encima del 10% es sólo privilegio de unas pocas clínicas en este segmento.

Otra fuente de pacientes, aunque de menor magnitud, son los autoseguros.

Entre las fuentes de ingreso de las clínicas, las medicinas son las de mayor participación en los ingresos y las utilidades.

Servicios Privados de SaludServicios Privados de SaludDinámica del Mer. Priv. de Salud Dinámica del Mer. Priv. de Salud

Pacientes e IngresosPacientes e Ingresos

COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS LIDERES

DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CLINICAS ENTREVISTADAS

EPSEPS

Compañías de seguro

Compañías de seguro

Auto-segurosAuto-seguros

40%40%

35%35%

10%10%

Particula-resParticula-res 8%8%

75%

1/ Entrevistas realizadas por Apoyo Consultoría

Tarjetas de descuentoTarjetas de descuento 7%7%

Medicinas

Honorarios Médicos

20%

35%

45%

HoteleríaOtros

Servicios privados de saludDinámica del Mercado Priv. de

Salud Pacientes e Ingresos

Infraestructura moderna, tecnología médica de punta, prestigio profesional y excelente reputación, atención oportuna.

Buen Posicionamiento.

Ubicación.

Estar afiliado a los programas de salud más importantes del país (EPS y privados).

Gerencia profesional apoyada por Sistemas de Información y de cobranzas, eficientes.

Tarifas de consulta competitivas orientadas al segmento que no tiene ningún seguro (público o privado).

Servicios privados de saludServicios privados de saludFactores claves de éxitoFactores claves de éxito

Necesidad de cambios gerenciales e introducción de innovaciones operativas en las instituciones.

Instituciones que amolden cada vez más a la perspectiva de la sociedad.

Sistema de Redes. Conjunto de establecimientos de variados niveles de complejidad de respuesta, articulados funcional y administrativamente para asegurar la atención continúa, oportuna y de calidad de la demanda existente.

Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión

Instalaciones diseñadas para simplificar la logística intrahospitalaria.

La informatización de la organización deberá tornarse en los próximos tiempos en algo normal e indispensable.

Implantar adecuados sistemas de información para los usuarios del sistema.

Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión

Entender la mentalidad del paciente es tan o más importante que saber de su enfermedad.

La competencia , el control de pago de honorarios y los reintegros declinantes han introducido un nuevo desafió para los prestadores de salud quienes se asocian en practicas de grupo las que deben funcionar como una empresa para lograr óptimas oportunidades y sobrevivir.

Servicios privados de saludServicios privados de saludEstrategias de gestiónEstrategias de gestión

Ruiz Jorge, Retos para la Política de salud en el año 2011 y el sector privado de salud. Economía y Sociedad 66,CIES. Dic 2007

BibliografíaBibliografía

Sanabria César, Privatización y servicios de salud, Revista de la Facultad de Ciencias Económicas Año IV Nº3

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