Paciente Anticoagulado

Sandra M. AcevedoMD Residente Medicina Interna

UNAB-FOSCAL

TPTVía intrínsecaVía comúnTodos menos VII , XIII, FT

TPVía extrínsecaVía comúnFactores I, II, V, VII, XTres de los factores vitamino k dependientes

FACTORES VMB

VII 6 Horas

IX 24 Horas

X 40 Horas

II 60 Horas

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Heparina No Fraccionada (HNF)Farmacología

• Biodisponibilidad: 60% tras administración i.v.

• Vida media: 60 minutos

• Eliminación: no está totalmente esclarecida– En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE)– En parte: eliminación renal y hepática

Barthels M, von Depka M. Gerinnungskompendium : Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische Konsequenzen 2003, 245

9

TrombinaAT III

Heparina No Fraccionada (HNF)Mecanismo de acción

• La heparina se une a la antitrombina– Complejo heparina-antitrombina– Cataliza la formación de complejos trombina-antitrombina

• La heparina se une a la trombina por el sitio sitio 2

Sitio activo

sitio 1 (fibrinógeno)

sitio 2 (heparina)

Molécula de heparina

Trombina

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• Formación de los complejos heparina-antitrombina– la heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la

antitrombina por la trombina– el efecto de la heparina es antitrombina dependiente

• Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:– Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1 – FIX, XI y XII

• El efecto anticoagulante del complejo heparina-antitrombina es dosis dependiente

Rosenberg ED, et al. In Hemostasis and Thrombosis 2001

Heparina No Fraccionada (HNF)Mecanismo de acción

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Heparina No Fraccionada (HNF) Monitorización

• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)– Niveles terapéuticos de heparina: 0,5-1,0 IU/ml

prolongación de 2 a 3 veces del TTPaRango: 30-40 s

(¡dependiendo del reactivo utilizado!)

• Tiempo de trombina (TT)

• Punto clave de monitorización:– Tiempo de coagulación activado (TCA)

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Heparina No Fraccionada (HNF)Antagonización del efecto de la Heparina

• Clorhidrato de protamina:

– Formación de un complejo inactivo protamina-heparina

– 1 IU de clorhid. de protamina inhibe 1 IU de heparina(1 mg de protamina contiene 100 IU)

– Riesgo: sobredosis de protamina• Inhibición de la formación de fibrina• Se traduce en una prolongación del tiempo de coagulación• Riesgo de hemorragia incrementado

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Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Farmacología

• Inhibición de FXa y FIIa– Cociente 2-4:1

• Biodisponibilidad:– 100% tras adminitración s.c.

• Vida media:– 120-240 minutos tras administración i.v.– 240-480 minutos tras administración s.c.

• Eliminación:– Fundamentalmente eliminación renal

Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688

14Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Mecanismo de acción

Antitrombina

Secuencia pentasacarídica

Heparina no fraccionadaFactor Xa

Trombina

Factor Xa

Secuencia pentasacarídica

Heparina de bajo peso molecular

Antitrombina

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Heparinas de Bajo Peso MolecularMecanismo de acción

• Formación de complejos heparina-antitrombina– HBPM multiplican por 1.000 la afinidad de la antitrombina

por trombina– el efecto de HBPM es antitrombina-dependiente

• Complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:– FXa y trombina (FIIa) en una proporción 2-4:1 – FIX, XI y XII

• Antagonización– El clorhidrato de protamina inhibe la actividad antitrombina

de las HBPM – ¡No existe un antídoto específico frente a la acitvidad anti-

FXa! Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795

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FondaparinuxFarmacología

• Bloqueo selectivo del FXa (no trombina)• Biodisponibilidad: 100% tras administración s.c.• Vida media: 17-21 h• Eliminación: de forma inalterada por vía renal

• Precaución: ¡La insuficiencia renal prolonga la vida media!

Bauer KA Chest 2003; 124: 364S

17Olson ST et al. J Biol Chem 1992; 267: 12528

FondaparinuxMecanismo de acción

trombinaprotrombina

fibrinógeno coágulo de fibrina

Sistema extrínseco

Sistema intrínseco

3

AT III Xa

1

AT III AT III

2

Fondaparinux

Xa

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FondaparinuxMecanismo de acción

• Fondaparinux se une a antitrombina e induce un cambio conformacional– Aumenta la afinidad de antitrombina por el factor Xa– La antitrombina se une al FXa e inhibe la activación de

protrombina• Fondaparinux se desprende de la antitrombina y se une a

otra molécula de antitrombina• El efecto de Fondaparinux es antitrombina-dependiente• ¡No existe un antidoto específico!

• Monitorización: ¡actividad anti-Factor Xa!

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WarfarinaMecanismo de acción

Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K,

entre ellos Protrombina.

Inicio de acción: entre 2 y 7 días.

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WarfarinaMecanismo de acción

La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en

albúmina plasmática, su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los

microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces

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WarfarinaMecanismo de acción

• INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides

• AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S

•Anticoagulación sin confirmar

•TEP TVP Heparinas 5 días al menos

•Warfarina : Con heparina y descontinuar Heparina si INR 2

•Tep no masivo: HBPM

•Tep masivo HNF o las otras

CONTROLESPrimero cada 3-4 días, luego semanal, Quincenal Cuando el INR está estable cada 4 semanas.

Procesos gastrointestinalesAlimentos

Enoxaparina1 mg k cada 12 horas o 1,5 mg k cada diaPara pacientes con Ca y en riesgo de sangrado siempre dividir en dos dosis

Dalteparina: 200 IU/kg diaEn pacientes con cancer : largo plazo 200u k diaPor cuatro semanas (máximo 18000 U), luegoa. <56kg: 7,500 IU día d. 83-98 kg: 15,000 IU díab. 57-68 kg: 10,000 IU día e. >98 kg: 18,000 IU día c. 69-82 kg: 12,500 IU día

Tinzaparina: 175 IU/kg día

Fondaparina: Dosis diaria: <50 kg: 5 mg. 50-100 kg: 7.5 mg. >100 kg: 10mg.

Heparina no fraccionada: 333 IU/kg x 1, luego 250 IU/kg cada12 h

2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011

www.hematology.org

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