SEMINARIO Paciente anticoagulado
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Paciente Anticoagulado
Sandra M. AcevedoMD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL
TPTVía intrínsecaVía comúnTodos menos VII , XIII, FT
TPVía extrínsecaVía comúnFactores I, II, V, VII, XTres de los factores vitamino k dependientes
FACTORES VMB
VII 6 Horas
IX 24 Horas
X 40 Horas
II 60 Horas
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Heparina No Fraccionada (HNF)Farmacología
• Biodisponibilidad: 60% tras administración i.v.
• Vida media: 60 minutos
• Eliminación: no está totalmente esclarecida– En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE)– En parte: eliminación renal y hepática
Barthels M, von Depka M. Gerinnungskompendium : Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische Konsequenzen 2003, 245
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TrombinaAT III
Heparina No Fraccionada (HNF)Mecanismo de acción
• La heparina se une a la antitrombina– Complejo heparina-antitrombina– Cataliza la formación de complejos trombina-antitrombina
• La heparina se une a la trombina por el sitio sitio 2
Sitio activo
sitio 1 (fibrinógeno)
sitio 2 (heparina)
Molécula de heparina
Trombina
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• Formación de los complejos heparina-antitrombina– la heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la
antitrombina por la trombina– el efecto de la heparina es antitrombina dependiente
• Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:– Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1 – FIX, XI y XII
• El efecto anticoagulante del complejo heparina-antitrombina es dosis dependiente
Rosenberg ED, et al. In Hemostasis and Thrombosis 2001
Heparina No Fraccionada (HNF)Mecanismo de acción
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Heparina No Fraccionada (HNF) Monitorización
• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)– Niveles terapéuticos de heparina: 0,5-1,0 IU/ml
prolongación de 2 a 3 veces del TTPaRango: 30-40 s
(¡dependiendo del reactivo utilizado!)
• Tiempo de trombina (TT)
• Punto clave de monitorización:– Tiempo de coagulación activado (TCA)
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Heparina No Fraccionada (HNF)Antagonización del efecto de la Heparina
• Clorhidrato de protamina:
– Formación de un complejo inactivo protamina-heparina
– 1 IU de clorhid. de protamina inhibe 1 IU de heparina(1 mg de protamina contiene 100 IU)
– Riesgo: sobredosis de protamina• Inhibición de la formación de fibrina• Se traduce en una prolongación del tiempo de coagulación• Riesgo de hemorragia incrementado
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Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Farmacología
• Inhibición de FXa y FIIa– Cociente 2-4:1
• Biodisponibilidad:– 100% tras adminitración s.c.
• Vida media:– 120-240 minutos tras administración i.v.– 240-480 minutos tras administración s.c.
• Eliminación:– Fundamentalmente eliminación renal
Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688
14Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Mecanismo de acción
Antitrombina
Secuencia pentasacarídica
Heparina no fraccionadaFactor Xa
Trombina
Factor Xa
Secuencia pentasacarídica
Heparina de bajo peso molecular
Antitrombina
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Heparinas de Bajo Peso MolecularMecanismo de acción
• Formación de complejos heparina-antitrombina– HBPM multiplican por 1.000 la afinidad de la antitrombina
por trombina– el efecto de HBPM es antitrombina-dependiente
• Complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:– FXa y trombina (FIIa) en una proporción 2-4:1 – FIX, XI y XII
• Antagonización– El clorhidrato de protamina inhibe la actividad antitrombina
de las HBPM – ¡No existe un antídoto específico frente a la acitvidad anti-
FXa! Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795
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FondaparinuxFarmacología
• Bloqueo selectivo del FXa (no trombina)• Biodisponibilidad: 100% tras administración s.c.• Vida media: 17-21 h• Eliminación: de forma inalterada por vía renal
• Precaución: ¡La insuficiencia renal prolonga la vida media!
Bauer KA Chest 2003; 124: 364S
17Olson ST et al. J Biol Chem 1992; 267: 12528
FondaparinuxMecanismo de acción
trombinaprotrombina
fibrinógeno coágulo de fibrina
Sistema extrínseco
Sistema intrínseco
3
AT III Xa
1
AT III AT III
2
Fondaparinux
Xa
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FondaparinuxMecanismo de acción
• Fondaparinux se une a antitrombina e induce un cambio conformacional– Aumenta la afinidad de antitrombina por el factor Xa– La antitrombina se une al FXa e inhibe la activación de
protrombina• Fondaparinux se desprende de la antitrombina y se une a
otra molécula de antitrombina• El efecto de Fondaparinux es antitrombina-dependiente• ¡No existe un antidoto específico!
• Monitorización: ¡actividad anti-Factor Xa!
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WarfarinaMecanismo de acción
Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K,
entre ellos Protrombina.
Inicio de acción: entre 2 y 7 días.
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WarfarinaMecanismo de acción
La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en
albúmina plasmática, su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los
microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces
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WarfarinaMecanismo de acción
• INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides
• AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S
•Anticoagulación sin confirmar
•TEP TVP Heparinas 5 días al menos
•Warfarina : Con heparina y descontinuar Heparina si INR 2
•Tep no masivo: HBPM
•Tep masivo HNF o las otras
CONTROLESPrimero cada 3-4 días, luego semanal, Quincenal Cuando el INR está estable cada 4 semanas.
Procesos gastrointestinalesAlimentos
Enoxaparina1 mg k cada 12 horas o 1,5 mg k cada diaPara pacientes con Ca y en riesgo de sangrado siempre dividir en dos dosis
Dalteparina: 200 IU/kg diaEn pacientes con cancer : largo plazo 200u k diaPor cuatro semanas (máximo 18000 U), luegoa. <56kg: 7,500 IU día d. 83-98 kg: 15,000 IU díab. 57-68 kg: 10,000 IU día e. >98 kg: 18,000 IU día c. 69-82 kg: 12,500 IU día
Tinzaparina: 175 IU/kg día
Fondaparina: Dosis diaria: <50 kg: 5 mg. 50-100 kg: 7.5 mg. >100 kg: 10mg.
Heparina no fraccionada: 333 IU/kg x 1, luego 250 IU/kg cada12 h
2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011
www.hematology.org
2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011
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