Sistemas de puntuación de severidad

• Sistemas que han sido diseñados para

determinar cuantitativamente la magnitud de

una enfermedad

• Establecer al mismo tiempo pronóstico y

curso.

• Implementar control de calidad

Classifying Scoring Systems

General Scores Specialised & Surgical Intensive Care – Preop evaluation

Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores

• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)

• Lung resection score• EUROSCORE• ONTARIO• Parsonnet score• System 97 score• QMMI score• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)• IRISS score• GCS

• ISS (Injury Severity Score)• RTS (revised trauma score)• TRISS (trauma injury severity score)• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score

• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)

• APACHE II

• (DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818) (Evaluación

de la salud crónica y fisiológica aguda

del ingles Acute Physiologic and Chronic

Health Evaluation)

• Es el mas usado en la actualidad .

APACHE II• Es un sistema especifico de

enfermedad.

• Las variables que mide son edad tipo de ingreso ,evaluación crónica y 12 variables fisiológicas .

• Fue validado en 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

• APACHE III • (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)

• Se diseño para mejorar los resultados

del APACHE II empleando para ello una

muestra mucho mayor.

• En la actualidad es un producto con un propietario comercial.

• Es un sistema desarrollado en 17440 ingresos en 40 hospitales, cuenta con 18 variables

APACHE

• El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III) se basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud de la alteración fisiológica

APACHE II

• Se introdujo en 1985 e incorporaba muchos

cambios importantes en el sistema original

APACHE II .

• El numero de variables fisiológicas se redujo de

34 a 12 (puntos previos como osmolaridad

plasmática ,acido láctico y anergia fueron

borrados).

• Los puntos asignados a IRA se duplicaron , y se

concedió mas peso a SCG.

• Además de estos cambios se añadieron los

puntos que reflejaban la importancia del

estado quirúrgico se añadieron para reflejar su

asociación independiente con el riesgo de

muertes

• Elimino el cuestionario sobre el estado previo de

salud y se otorgaron puntos de riesgo para demostrar

el descenso en la reserva fisiológica por la edad y

enfermedades crónicas.

• El APACHE II• consiste en una puntuación numérica que

varia de 0 a 71 , y se divide en tres partes1. Puntos que miden la amplitud de la

alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)2. Puntos por edad

3. Puntos por enfermedad crónica• La puntuación se obtiene con los peores

valores del primer día de UCI.

• El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

• El APACHE II se a utilizado en estudios sobre

pronostico y control de casos en ensayos

terapéuticos

• Su capacidad para estratificar a los pacientes

en grupos bien definidos con riesgos

discretamente distintos de morir en un

hospital, se ha usado para realizar estudios

sobre resultados clinicos de pctes con diversas

enfermedades

• También se ha usado como control en ensayos terapéuticos para asegurar que tanto el grupo de tto como el control tengan enfermedades de gravedad equivalente

• Su puntuación puede usarse para predecir riesgo de muerte en grupos de pctes con diversos diagnósticos en UCI

APACHE

• Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7.

• APACHE-acute physiology and chronic

health evaluation: a physiologically based classification system.

• Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper

EA, Lawrence DE.

APACHE• El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

viene siendo diseñado y actualizado desde 1981 por Knaus y colaboradores.

• La versión inicial, hoy conocida como APACHE I: 34 variables disponibles al ingreso en UCI, o para ser recogidas como

máximo durante las primeras 32 horas de estancia.

• 1985, APACHE II 14 variables: 12 variables fisiológicas de las primeras 24 horas de estancia en UCI, más la edad y el estado

de salud previo.

• 1991, APACHE III, no ha conseguido mejorar su antecesor, que sigue plenamente vigente.

APACHE

• El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III, IV) se basan en el

concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa

en UCI viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud de la

alteración fisiológica

APACHE

El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:

• A: Buena salud previa sin limitación funcional• B: Leve a moderada limitación de la actividad, debida a

problemas de salud crónicos• C: Restricción seria pero no incapacitante de la actividad,

producida por problemas crónicos de salud• D: Restricción grave de la actividad por la enfermedad,

incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias

Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE –acute physiology  and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.

PRONOSTICO

Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria

0-5 2,3 %

6-10 4,3 %

11-15 8,6 %

16-20 16,4 %

21-25 28,6 %

26-30 56,4 %

>31 70 %

ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA

ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO

PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI

PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL

A 7,3% 12%

B 5,9% 12%

C 10,5% 16,5%

D 11,7% 25%

APACHE II 1985 Knaus et al

VARIABLES FISIOLOGICAS

• Temperatura rectal• Presión arterial media• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Oxigenación• PH arterial• Sodio sérico• Potasio sérico• Creatinina sérica• Hematocrito• Recuento leucocitario• Puntuación de Glasgow para el coma

Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

EDAD≤ 44 años 0 puntos

45-54 años 2 puntos

55-64 años 3 puntos

65-74 años 5 puntos

> 75 años 6 puntos

Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos

Paciente no quirúrgico

Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5

Sin fracaso e inmunocompetente 0

Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5

Sin fracaso e inmunocompetente 0

Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2

Sin fracaso e inmunocompetente 0

ESTADO PREVIO

APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)

Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35

Pte medico.

4 7 14 24 40 52 72 82

P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88

• SAPS II • (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified Acute

Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)

• Se desarrollo de una muestra 13152 ingresos en UCI en 12 países emplea 17 variables,

• incluyendo 12 medidas fisiológicas edad y tipo de ingreso, y la presencia de SIDA ,cancermetastasico, o neoplasias malignas hematologicas

• MPMII• I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an

international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)

( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)

• desarrollado a partir de 19124 ingresos en UCI en 12 paises efectua mediciones al ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05 diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico programado)

• EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad

• TISS (Cullen et.al. 1976)

• (Therapeutic Intervention Scoring System).

• Cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente critico.se basa en la medicion de 76 actividades de enfermeria,tecnicas de monitoreo,procedimientos de reanimacion y tecnologia.

• Esta mide la severidad de la enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente .

• SOFA• El análisis de los componentes de

puntuación de un sistema de disfunción orgánica como el

• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)

• proporciona una descripción exacta del estado de enfermedad del paciente.

En la actualidad existen 4 escenarios en los cuales se emplean los sistemas de gravedad : En investigación clínica: para comparar estudios controlados , para determinar tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de enfermedadEn administración:para describir utilización de recursos en UCI ,para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o presupuestos Evaluación de Actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajoMedición de Pronósticos en Pacientes Individuales y para guías de cuidados:decisiones sobre intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidado

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación

Secuencial de Falla Orgánica)

• Desarrollo en 1994 durante una conferencia

de consenso organizado por la sociedad

europea de Cuidados Intensivos y Medicina de

Emergencias

• en un intento de proveer un medio de

descripción cuantitativa y objetiva del grado

de falla orgánica relacionado a sepsis.

• Fue publicado en 1996.

• Inicialmente denominado sistema de

evaluación de falla orgánica relacionado a

sepsis

• demostró posteriormente que este sistema

describía adecuadamente la presencia o

ausencia de disfunción-falla en otro tipo de

pacientes.

• Ha sido validado en retrospectivamente en la

base de datos del estudio Europeo

norteamericano(ENAS)

• y prospectivamente en pacientes criticamente

enfermos no seleccionados de 40 UCIs

incluyendo pacientes con trauma.

• Se han publicado mediciones derivadas de este

sistema de puntuación ,lográndose una

descripción mas detallada de los patrones de

disfunción orgánica en el tiempo en pacientes

críticamente enfermos

• Evalua 06 sistemas :

– Respiratorio(Pa/FiO2)

– Coagulacion(Plaquetas)

– Hepatico(Bilirrubinas)

– Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD)

– Nervioso Central(SCG)

– Renal(Diuresis –Creatinina)

• Una puntuación de 0 se asigna ala función

normal,hasta una puntuación de 4 para el valor

mas alterado

• Así se puede evaluar la función orgánica

individual y monitorizarla en el tiempo y se

puede calcular una puntuación global

• Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Máximo)

y un delta de SOFA alto(SOFA Total máximo-

SOFA total a la admisión)

• ha sido relacionada con una peor evolución , y

se ha demostrado que la puntuación total se

incremente en los no supervivientes.

SOFA score(1994)

PUNTAJEPaO2/FiO2

(torr)Plaquetas(x103/mm3)

Bilirrubinas(mg/dL)

Hipotensión arterial(dosis = µg/kg/min)

GlasgowCreatinina(mg/dL) o Diuresis

0 >400 >150 <1,2 No hipotensión 15 < 1,2

1 < 400 < 150 1,2 a 1,9 PAM< 70 13 a–14 1,2 a 1,9

2 < 300 <100 2,0 a 5,9Dopa< 5 ó Dobu. Cualquier dosis

10 a–12 2,0 a– 3,4

3< 200 con

VM<50 6,0 a– 11,9

Dopa>5 ,Epi< 0.1,Noerepi<0.1

6 a 93,5 a– 4,9

(D< 500 cc / día)

4< 100 con

VM<20 > 12

Dopa> 15,Epi>0.1,Norepi>0.1

< 6> 5,0

(D< 200 cc/ día)

SOFA Score (1994)

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial de

Falla Orgánica)

• Desarrollo en 1994 durante una conferencia de consenso

organizado por la sociedad europea de Cuidados Intensivos

y Medicina de Emergencias

• en un intento de proveer un medio de descripción

cuantitativa y objetiva del grado de falla orgánica

relacionado a sepsis.

• objetivo inicial no era predecir el resultado sino describir una secuencia de complicaciones en el enfermo crítico

• Fue publicado en 1996.

• Inicialmente denominado sistema de evaluación de

falla orgánica relacionado a sepsis

• demostró posteriormente que este sistema describía

adecuadamente la presencia o ausencia de

disfunción-falla en otro tipo de pacientes.

SOFA

• Evalua 06 sistemas :

– Respiratorio(Pa/FiO2)

– Coagulacion(Plaquetas)

– Hepatico(Bilirrubinas)

– Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD)

– Nervioso Central(SCG)

– Renal(Diuresis –Creatinina)

• Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Máximo) y un

delta de SOFA alto(SOFA Total máximo-SOFA total a la

admisión)

• Ha sido relacionada con una peor evolución , y se ha

demostrado que la puntuación total se incremente

en los no supervivientes.

Escala KarnofskyKarnofsky DA, Abelman WH,Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56.

• Permite conocer la capacidad del paciente

para poder realizar actividades cotidianas.

• Es un elemento predictor independiente de

mortalidad, tanto en patologías oncológicas y

no oncológicas.• Sirve para la toma de

decisiones clínicas y valorar el impacto de un

tratmiento y la progresión de la enfermedad del

paciente

Score SIMPLIFICADO AGUDA FISIOLÓGICOS

SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN(IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)

Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A methodto help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-

84.

• La IDSA/ATS 2007 / guías consenso identificado dos criterios principales

para la admisión directa a una unidad de cuidados intensivos (UCI): shock

séptico que requieren apoyo vasopresor y necesidad de ventilación

mecánica . La presencia de cualquier de criterio requiere cuidados intensivos

CPIS• Puntuación clínica infección pulmonar : datos combina clínicos, fisiológicos, radiográficos, y

microbiológicos en un resultado numérico

• La validación inicial de la ECIC encontró que una puntuación mayor que

correlaciona con NAV seis.

• Estudio prospectivo de cohortes, sensibilidad y especificidad de sólo el 60

y el 59 por ciento, respectivamente.

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign topredict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-34.

- Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487-90.

MONITOREO DE LA SEDACION• Varios sistemas de puntuación han sido desarrollados, que utilizan varios

criterios para determinar la profundidad de la sedación. – Escala de Evaluación de Actividades Motoras (MAAS),

– escala de sedación-agitación (SAS), – Escala de Agitación Bizek (BAS),E

– Escala COMFORT, (NIÑOS)– Escala de Sheffield,

– Escala de sedación de Ramsay – Herramienta de evaluación de la sedación Minnesota (MSAT),

– Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS)

Las escalas de SAS, MAAS, MSAT, y RASS son instrumentos válidos y confiables para la evaluación de la profundidad de la sedación en adultos que reciben ventilación

mecánica Y en estado crítico.

La escala de Ramsay fue desarrollado como una herramienta de investigación, pero puede ser clínicamente útil.

• Introducida por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de conciencia

después de un trauma craneo-encefálico.• Su uso se ha extendido para la valoración de

pacientes con disminución del nivel de conciencia por otras causas.

SISTEMA PIRO • La Predisposición (P) del paciente condiciona su posible evolución

desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes.

• La Infección (I), El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica.

• La Respuesta (R) La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación)

• La Disfunción Orgánica (O) El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico.

Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135

SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADAPACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)Knaus et al en 1981 La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)

• Cardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)

• Respiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).

• Renal: 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica)• Gastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas,

GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea)• Hematológico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de

protrombina).• Séptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos

positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).• Metabólico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y

osmolaridad plasmática)• Neurológico: 1 variable (Glasgow Coma Score)

SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)

• Edad • Frecuencia cardiaca • Presión arterial sistólica • Temperatura corporal • Débito urinario • Hematocrito • Recuento leucocitario • Glucosa plasmática • Urea plasmática • Potasio plasmático • Sodio plasmático • Bicarbonato sérico • Glasgow Coma Score

Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977.

Puntos SAPS Mortalidad %

5-6 10,7±4,1

7-8 13,3± 3,9

9-10 19,4± 7,8

11-12 24,5± 4,1

13-14 30,0± 5,5

15-16 32,1± 5,1

17-18 44,2± 7,6

19-20 50,0± 9,4

≥21 81,1± 5,4

en 8 UCIs de Francia

• 13.152 pacientes de 137 UCIsLe Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

MPM (Mortality Probability Model)

• Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes.

• Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes

• Edad• Alteración fisiológica aguda: • Coma o estupor • Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. • Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg • Ventilación mecánica • Fracaso Renal Agudo • Arritmias cardiacas graves • Accidente cerebrovascular • Sangrado gastrointestinal • Efecto masa craneal • Reanimación cardiopulmonar previa al

ingreso • Estado crónico de salud:

– Insuficiencia renal crónica – Cirrosis – Neoplasia metastásica

• Tipo de paciente: • Paciente médico o quirúrgico urgente

Edad Parámetros evaluados al ingreso: Cirrosis Neoplasia metastásica Efecto masa craneal Paciente médico o quirúrgico urgente Parámetros evaluados a las 24

horas de tratamiento: Coma o estupor profundo a las

24 horas Creatinina > 2 mg/dl Infección confirmada Ventilación mecánica a las 24

horas del ingreso PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina

MPM (Mortality Probability Model)

MPM 0 MPM 24

SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS

• SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) 

  0 1 2 3 4

Respiratorio:pO2/FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100*

Renal:creatinina/

Diuresis

< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó< 500 ml / d

≥ 5 ó< 200 ml / d

Hepático:bilirrubina

< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Cardiovascular:PAM/FVA

Nohipotensi

ón

PAM < 70 DA ≤ 5 óDBT

DA > 5 óN/A ≤

0,1

DA > 15 óN/A >

0,1

Hematológico:plaquetas

> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico:Glasgow

15 13-14 10-12 6-9 < 6

SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad

Puntuación Mortalidad (%)

0 0

1-4 1

5-8 3

9-12 25

13-16 50

17-20 75

Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652

IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)

Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)

  0 1 2 3 6 8 12

Tª corporal ºC ≤ 37,5   > 37,5        

FC (ppm) ≤ 80         81-140 > 140

FR (rpm) ≤ 25 > 25          

Leucocitos (x103/mm3)

5-12 > 12   < 5      

PCR (mg/dl) ≤ 6       > 6    

SOFA score ≤ 5   > 5      

El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .

Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584