Retinopatía Diabética

5/16/2018 Retinopatía Diabética - slidepdf.com

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Retinopatia diabética

Dr. Marco Antonio Goens Nuñez

Oftalmología

Introducción

GENERALIDADES

La Diabetes Mellitus es una enfermedadmetabólica ocasionada por un trastorno en la

formación de insulina (tipo 1) o por undefecto en la captación celular de glucosa(tipo 2) .

INTRODUCCION

La retinopatìa diabètica es una complicaciònde la Diabetes Mellitus crònica

Antes de 1921, cuando se descubriò lainsulina, la sobrevida de estos pacientes erabaja y no podìa observarse las complicaciones

que desarrollaban

1 millón DM 1 Resto DM 2 4% población de EU } Dg. DM 5 millones sin diagnóstico 33% aumento de DM diagnosticado 1980 y

El nùmero de diabèticos se duplica cada 15años

La retinopatìa diabètica es la principalcausa de ceguera y dèficit visual en adultosde los 20 a 74 años

Condición crónica, relacionada a diabetes Mellitus.

Casi todos los pacientes con D.M., eventualmente

desarrollan algún grado de retinopatía.

Objetivos:

Identificar pacientes con riesgo de desarrollar R.D.

Tratar pacientes con riesgo de perder visión por R.D. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento.

Educar al paciente en relación a su enfermedad.

DM tipo I: enfermedad autoinmune queinvolucra específicamente un órgano. Islotes beta del páncreas, que produce insulina.

DM tipo II: ocurre en personas genéticamentesusceptibles con secreción anormal deinsulina, resistencia a la insulina o producción

hepática de glucosa incontrolada.

Tipo I: Raro antes de 5 años.

Tipo II: Puede estar presente en el momentodel diagnóstico.

Tipo IMenos de 5 años: 0% Entre 5 y 10 años: 27%Más de 10 años: 71%Después de 30 años: 90% *

* 30% Proliferativa.

FACTORES DE RIESGO DE LA RETINOPATÍADIABÉTICA

Raza: negra, obesidad, masculino.

Genéticos: presencia del AgHLA DR4

Edad: 45 a 60 años

Tiempo de evolución: 90% de RD en ptescon 20 años de evolución

Control metabólico: la RD es consecuenciade la hiperglicemia prolongada. Los diabéticos tratados con insulina tienen mayor

riesgo de desarrollar RD por la severidad delcontrol de glicemia

HTA: HTA sistólica asocia a DM tipo 2 ; HTA

diastólica asocia a DM tipo 1.

Enfermedad renal: la proteinuria es indicador deriesgo de desarrollar RD

Embarazo: mayor progreso de RD

Tabaquismo: reducción del flujo retiniano, efectodevastador una vez iniciada la RD

Lìpidos: su aumento se asocia a la presencia deexudados duros

ANATOMIA

Es la túnica nerviosa o sensorial del ojo quese extiende desde la cabeza del nervio opticohasta la ora serrata.

Dos caras.

Dos extremos abiertos.

Zonas: Central y periférica.

RETINA CENTRAL.

5 – 6 mm de diametro Corresponde al polo posterior

del ojo Contiene la pápila óptica. 1.5 mm de diámetro Centro: excavación fisiológica

la cual no debe ser mayor del30 % de su superficie.

Es redonda u oval. Bordes nítidos (algo menos el

nasal). Punto de convergencia de las

fibras opticas de la retina

RETINA PERIFÉRICA

Periférica próxima: encontacto con el poloposterior diámetro de 1.5mm.

Periférica media: mide 3mm. Periférica alejada: 10 mm

del lado temporal; 16 mmdel nasal.

Ora serrata: extremo másanterior y periférico de laretina, 2.1 mm temporal y0.8 mm nasal.

CAPAS CLÁSICAS DE LA RETINA

1. Epitelio pigmentario2. Fotorreceptores3. Membrana limitante

externa

4. Capa nuclear externa5. Capa plexiforme externa6. Capa nuclear interna7. Capa plexiforme interna8. Capa de células

ganglionares9. Capa de fibras nerviosas10. Membrana limitante

interna.

Síntomas

Alteraciones de la visión: visión lejana borrosay transitoria debido a hiperglicemia.;

Disminución de visión central con borramiento

por edema macular. Distorsión de la visión por tracción de la retina. Escotomas: sombras o áreas de pérdida de

visión. Moscas voladoras: manchas móviles que

indican hemorragia en el vítreo. Ceguera.

Clasificación

Sin retinopatía diabética.RD no proliferativa (RDNP). Leve.

Moderada.Grave.Muy grave.

RD proliferativa (RDP)

Sin características de alto riego.Con características de alto riesgo.

Avanzada

RETINOPATIA

DIABETICA NOPROLIFERATIVA.

La RD es la enfermedad retiniana vascularmás común.

Es la forma más común de RD.

Principal causa de ceguera en la 6ª década dela vida.

El riesgo está en relación a la duración y a losniveles de control.

Pocos o ningún sintoma hasta que se establece EMo isquemia.

En la fase pre-clínica la fundoscopía y la FAG son

normales. Aunque hay alteraciones en el ERG

Hallazgos: microaneurismas,

hemorragias intrarretinianas, exudados lipídicos, manchas algodonosas, vasodilatación y tortuosidad.

Inicialmente la circulación retinianaautorregula el flujo sanguineo.

Cuando hay sobrecarga de fluido ohipoalbuminemia hay fuga de los vasos y seforma edema a nivel macular.

Microaneurismas

Dilataciones saculares de las paredes capilares Proliferación endotelial 15-125um

Lesiones precoces y comunes Aumento gradual y progresivo FAG: hiperfluorescencia Primera alteración visible Edema y exudado retiniano Estimulación del factor vasogénico

RDNP: MA, Hemorragias Intrarretinianas, ExudadosLipidicos

FAG numerosas manchas hiperfluorescentescorrespondientes con aneurismas

Durante el estudio la fluoresceina fuga de losmicroaneurismas, resultando en una hiperfluorescenciamarcada.

Hemorragias

Ruptura de microaneurismas Se adaptan a la forma del espacio de donde

se producen

Tipos: Profundas: capa plexiforme externa y

nuclear interna

Superficiales (en llama): capa de fibrasnerviosas

Exudados duros

Origen de microaneurismas Depósitos de lípidos y lipoproteinas sericas Coloración blanco-amarillenta Agrupaciones “estelares” Localizados en la capa plexiforme externa

Manchas algodonosas

Infartos isquémicos focales por oclusiónvascular

Lesiones superficiales Forma: redondos u ovalados FAG: hipofluorescencia

Manchas algodonosas (cotton wool spots) , microinfartosen la capa de fibras nerviosas

AMIR-IRMA (anomalias microvasculares intrarretinianas)

Asociadas a no perfusión Respuesta a la isquemia retiniana focal

Puede haber alteraciones patológicas de la red

capilar: capilares telangiectásicos Adyacentes a zonas de no perfusión capilar

“Arrosaramiento venoso” es el cambio vascular más

importante

Segmentos vasculares intrarretinianos dilatados ytortuosos

Vasodilatación y tortuosidad de los vasos retinianos.Arrosariamiento venoso se caracteriza por dilatación irregularde los vasos retinianos

Edema Macular Clinicamente Significativo.

Ojos con riesgo de pérdida visual debido al edemamacular

Engrosamiento retiniano en o dentro de las 500um

del centro de la mácula

Exudados lipídicos en o dentro de las 500um delcentro de la mácula asociado con engrosamientoretiniano adyacente

Engrosamiento retiniano >1DD dentro de 1DD delcentro de la mácula

EMCS con engrosamiento retiniano y exudaciòn lipìdicadentro de las 500um del centro de la màcula

EMCS con engrosamiento retiniano difuso

Edema macular. Resulta de la fuga vascular e isquemia

Severidad. Regla 4-2-1

4 cuadrantes con manchas hemorrágicas 2 cuadrantes con arrosariamiento venoso 1 cuadrante con anormalidades vasculares

intrarretinianas (IRMA)

EMCS es determinado por la localizaciòn y extensiòn del edema. Aquì seobserva engrosamiento retiniano y exudaciòn lipìdica con compromiso delcentro de la macula

CLASIFICACION

RETINOPATIA DIABETICA NOPROLIFERATIVA

• Leve: microaneurismas conhemorragias leves, edema dedisco.

Moderada:

• Microaneurismas y Hemorragias en 4cuadrantes

• Alteraciones Retino-Vasculares en 1 cuadrante

• IRMA en 1 a 4 cuadrantes

Severa

• Microaneurismas y Hemorragias severasen 4 cuadrantes

• Alteraciones Retino-Vasculares en 2 a 3cuadrantes

• AMIR extensos en màs de un cuadrante

Tratamiento

Control metabólico Tratar factores de riesgo

Tratamiento médico

• Aspirina: bloquea la conversión de ac. Araquidónico aPG inhibiendo laagregación plaquetaria

• Ticlopidina: inhibe el ADP que induce la agregación plaquetaria

• Pentoxifilina: aumenta el flujo capilar retiniano mejorando laflexibilidad eritrocitaria

Fugas vasculares focales: fotocoagulación láser

Tratamiento

EMCS: triamcinolona intravitrea, retrobulbar osubtenon.

Complicaciones:• Cuerpos flotantes• OVCR• Incremento PIO• Riesgo de endoftalmitis, catarata y DR

Retinopatía diabética asociada a HTA

RD asociada a hiperlipidemia

RD puede desarrollar pseudovasculitis, exudado lipìdico alo largo de la pared del vaso

Hiperemia y borramiento del disco con hemorragìasretinianas.

DESPRENDIMIENTODERETINA (DR)

Definición

Es un daño progresivo de la vasculatura de laretina causada por hiperglicemia crónica.

Es un daño a la retina del ojo que ocurre condiabetes prolongada.

Introducción

La retina tapiza el interior del ojo en formasimilar a una cámara de una pelota de fútbol.Está compuesta por dos partes principales:

retina neurosensorial (capas internas) y epiteliopigmentario (capa externa).

Entre la retina neurosensorial y el epiteliopigmentario hay un espacio virtual resultado deldesarrollo embrionario.

Cuando este espacio es ocupado por líquido,pasa a ser un espacio real y se produce eldesprendimiento de retina.

Síntomas

Fotopsias: destellos de luz brillante,especialmente en la visión periférica.

Flotadores o manchas traslúcidas de formas

variadas (flotantes) en el ojo. Disminución de agudeza visual central o

periférica.

Escotomas: Sombras o pérdida de visión enuna parte del campo visual de un ojo.(formade cortina)

Hay 3 tipos de desprendimiento de retina:

1. Regmatógeno

2. Traccional

3. Exudativo

Desprendimiento regmatógeno

Por desgarro o ruptura de la retina Es el desprendimiento en el que hay un

agujero retiniano. Afecta a 1 cada 10.000 personas 3 veces más frecuente en pacientes

mayormente miopes y con historia familiar

de desprendimiento de retina. Es más frecuente en los operados de

catarata.

D di i ó

Se desarrolla a partir de una ruptura(agujero o desgarro) en la retina, el cualpermite el pasaje liquido que separará la

retina neurosensorial del epiteliopigmentario.

D di i ó

Con el paso de los años se producen cambiosen el vítreo, que comienza a separarse de laretina a la que se encuentra normalmenteadherido.

Hay sitios en los que las adherencias son másfuertes, por lo que cuando el vítreo sedesprende pueden producirse roturas.

Cuando el vítreo se contrae o desprende, puedetirar y desgarrar la retina.

También puede ocurrir que la retina se atrofie yse produzcan orificios pequeños que permitiríanel pasaje de liquido.

E l ió

Evaluación

Agudeza visual. Prueba de refracción. Determinación de trastornos de la visión para los

colores.

Respuesta a los reflejos pupilares. Examen con lámpara de hendidura. Determinación de la presión intraocular. Oftalmoscopia directa e indirecta.

Ecografía del ojo. Fotografía de la retina. Angiofluoresceinografía. Electrorretinografía

Tratamiento:

a) Criorretinopexia o láser .

b) Cirugía con criorretinopexia y esponjade silicona.

c) Vitrectomía.

En los estadios tempranos estas roturasse pueden tratar con criorretinopexia oláser.

T t i t

Tratamiento

Cuando se ha acumulado líquidosubretiniano (debajo de la retinaneurosensorial, entre conos, bastones y

epitelio pigmentario), es preciso realizarcriocoagulación o diatermia más unimplante de esponja de silicona.

T t i t

Tratamiento

T t i t

Tratamiento

En desprendimientos de retina máscomplejos será necesaria la vitrectomía.

Esta operación consiste en liberar el tejido

fibroso que está tirando o creciendo sobre laretina El vítreo puede removerse y reemplazarse

por soluciones salinas, gases o aceite de

silicona. Alrededor del 90% de los desprendimientos

de retina pueden corregirse con técnicasquirúrgicas modernas, pero puede requerirse

más de una operación

(vitrectomía: cirugía que se realiza para liberar el tejido fibroso que está

creciendo o traccionando la retina.)

2- Desprendimiento de retina traccional

La retina neurosensorial es desprendida del epiteliopigmentario por tracción de membranas

vitreorretinianas, como, por ejemplo, en la retinopatíadiabética y en la retinopatía del prematuro.

3- Desprendimiento de retina exudativo:

El líquido subretiniano, procedente de la coroides,penetra en el espacio por un epitelio pigmentariolesionado.

Derivación:

Todo paciente en especial con:

- predisposición a desprendimiento deretina- miopía alta- operado de cataratas

- fotopsias- miodesopsias- pérdida del campo visual total oparcial.

CUANDO BUSCAR AYUDA

Debido a que el desprendimiento de retina esun problema de atención urgente, cualquierproblema de la visión súbito y en pacientes

con factores de riesgo debe de consultarinmediatamente dentro de las primeras 24horas posteriores al inicio de los síntomas.

Muchas Gracias…

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