Post on 01-Mar-2015
Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.
Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía.Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina.Asociación Española de Cirujanos.
Jesús Villar del Moral.Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.
Recomendaciones sobre puntos clave.
• Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica.• Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta
variabilidad o que requieren de una actualización. • Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la
Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía.
• Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y guías de práctica clínica.
• Se ha establecido un sistema de ponderación para las recomendaciones.
• La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina basada en la Evidencia de Oxford de 2009.
• Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en otras clasificaciones.
• Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR).
Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención
Pronóstico Diagnóstico
Ia Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de ensayos clínicos
RS homogéneas de estudios de cohortes con seguimiento desde la exposición al factor de riesgo (inception cohort studies), o algoritmos de decisión validados en diferentes poblaciones
RS homogéneas de estudios de Nivel 1, o algoritmos de decisión derivados de estudios 1b multicéntricos
Ib Ensayo clínico con intervalo de confianza estrecho
Estudios de cohortes individuales tipo “inception cohort studies”, con seguimiento >80%, o algoritmos de decisión validados en única población
Estudios de cohortes para validación de test diagnósticos con buenos estándares de referencia, o algoritmos de decisión testados en un único centro
Ic Series de casos de “todos o ninguno”
Series de casos de “todos o ninguno”
Test diagnósticos de muy alta sensibilidad y especificidad
Niveles de evidencia
Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención
Pronóstico Diagnóstico
2a RS homogéneas de estudios de cohortes
RS homogéneas de estudios de cohortes retrospectivas o de ensayos clínicos con grupo control no tratado
RS homogéneas de estudios diagnósticos de Nivel 2 o superior
2b Estudios de cohortes individuales o ensayos clínicos de baja calidad (seguimiento menor del 80%)
Estudio de cohortes retrospectivo o estudios de seguimiento de pacientes de grupos controles no tratados en un ensayo clínico. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas
Estudio de cohortes de validación con buenos estándares de referencia. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas o bases de datos
2c Investigación de resultados o estudios ecológicos
Investigación de resultados
Niveles de evidencia
Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención
Pronóstico Diagnóstico
3a Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios casos-control
Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios nivel 3b o superiores.
3b Estudios casos-control individuales
Estudios sobre pacientes no consecutivos, o sin un estándar de referencia consistentemente aplicado
4 Series de casos, o estudios de casos control de baja calidad
Series de casos, o estudios de cohortes de baja calidad sobre pronóstico
Estudios de casos control, con estándares de referencia no independientes
5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología, investigación exvivo o principios generales
Niveles de evidencia
Grado de recomendación
• A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1.• B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o
extrapolaciones (datos usados para una situación clínica con diferencias potencialmente importantes) de estudios de nivel 1.
• C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3.
• D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.
Recomendaciones sobre puntos clave
• Aspectos preoperatorios.• Aspectos intraoperatorios.• Aspectos postoperatorios
Recomendaciones sobre puntos clave: preoperatorio
• Historia y exploración física• Estudios de laboratorio• Estudio genético y de biología molecular• Pruebas de imagen
Ecografía cervicalResonancia magnética y TCPET-TCGammagrafía tiroidea
• PAAF• Biopsia con aguja gruesa• Laringoscopia preoperatoria• Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo• Consentimiento informado
• Profilaxis antibiótica• Profilaxis antitrombótica• Profilaxis antiemética• Hemostasia
Medidas físicasNuevas fuentes de energíaHemostáticos locales
• Neuromonitorización intraoperatoria• Uso de drenajes
Recomendaciones sobre puntos clave: intraperatorio.
• Estancia en Unidad de Reanimación• Inicio de ingesta oral• Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de
hipocalcemia• Estancia hospitalaria• Seguimiento
Control de la función tiroideaControl de la función paratiroideaControl de la función vocal
Recomendaciones sobre puntos clave: postoperatorio.
Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR
Historia y exploración física
Realización de anamnesis dirigida 2b B
Realización de exploración física de tiroides y adenopatías
3b C
Estudios de laboratorio
Determinación de TSH 1b A
Determinación de T4 y T3 2b B
Hemograma y pruebas bioquímicas estándar
5 D
Determinación de calcitonina 3b B
Estudio genético y de biología molecular
Uso selectivo de estudio de mutaciones somáticas y perfiles de expresión génica
2b B
Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR
Ecografía cervical Realización de ecografía cervical 1c A
Busqueda de datos ecográficos sugestivos de malignidad
2b C
Realización de elastografía y ecografía con contraste
2b C
Resonancia magnética y TC
Realización de RM y TC 5 D
PET-TC Uso selectivo. La ausencia de captación focal sugiere benignidad
2b B
Gammagrafía tiroidea Uso para estudio de estados hiperfuncionales
2b B
Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO
RECOMENDACIÓN NE GR
PAAF Punción sistemática a nódulos supracentimétricos no hiperfuncionantes
2b B
Realización de punción ecoguiada 2b B
Estratificación del riesgo de malignidad 2b B
Biopsia con aguja gruesa
Realización en nódulos con citologías indeterminadas
2b B
Laringoscopia preoperatoria
Realización selectiva según sospecha clínica de afectación nerviosa
5 D
Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo
No suspensión preoperatoria de medicación antitiroidea
5 D
Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR
Profilaxis antibiótica Uso selectivo 3a C
Profilaxis antitrombótica Uso selectivo 2a B
Profilaxis antiemética Uso sistemático de dexametasona en dosis única preoperatoria
1a A
Hemostasia: medidas físicas
Uso sistemático de maniobra de Valsalva y posición de Trendelemburg para testar hemostasia
2b B
Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR
Hemostasia: nuevas fuentes de energía
Uso sistemático de sistemas de energía ultrasonica / sellado vascular electrotérmico
1a A
Hemostáticos locales No puede recomendarse su uso sistemático
2b B
Neuromonitorización intraoperatoria
No puede recomendarse su uso sistemático
1a A
Uso de drenajes Uso selectivo 1a A
Recomendaciones sobre aspectos postoperatoriosASPECTO CONCRETO
RECOMENDACIÓN NE GR
Estancia en Unidad de Reanimación
Estancia en en el inmediato postoperatorio (seis horas)
5 D
Inicio de ingesta oral De cuatro a seis horas tras la cirugía 2b B
Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia
Se precisa de controles analíticos sistemáticos tras tiroidectomía total o subtotal
2a B
La determinación de PTH en las primeras 24 horas predice el desarrollo de hipocalcemia
2a B
La reposición con calcio y vitamina D es más eficaz para prevenir síntomas pero exige un control más estrecho (evitar hipercalcemia)
2b B
La reposición puede ser oral salvo en hipocalcemias graves o muy sintomáticas
2b B
Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACION NE GR
Estancia hospitalaria Estancia de 24 horas postoperatoria para tiroidectomía total o hemitiroidectomía
5 D
Seguimiento: control de la función tiroidea
Dosificación de hormona tiroidea según patología intervenida y peso
2b B
Determinación al mes de TSH 2b B
Seguimiento: control de la función paratiroidea
Intensidad de la monitorización y reposición según calcemia post
2b B
Determinación al mes de PTH 2b B
Seguimiento: control de la función vocal
Solicitud sistemática de laringoscopia postoperatoria
5 D
¡Gracias por su atención!