Post on 24-Jul-2015
Reclutamiento AlveolarHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BELISARIO
DOMINGUEZDra. Anabel Montoya Cuevas RMI
Junio-2012
Reclutamiento Alveolar
Proceso continuo y progresivo que ocurre a todo lo largo de la curva Presión-Volumen
Re-expandir tejido pulmonar colapsadoMANTENERLO abierto
ABRIR Y MANTENER ABIERTO
Reclutamiento AlveolarEstrategia: Suficiente presión
Lóbulos superiores ≠ Lóbulos inferioresDeterminante Fundamental: Presión
transpulmonarP Transp= Presión alveolar – Presión pleural
Presión alveolar= presión media vía aéreaPresión media alveolar= presión en la vía
aérea + (VE/60)x(R esp- R insp)VE: Ventilación minuto
Reclutamiento alveolarPresión media en la vía aérea, determinada:PEEP, VC, relación n los tiempos inspiratorios
y espiratorios.
Aumento presión: Mejorará la oxigenación, reduce cortocircuito intrapulmonar, mejora la ventilación en el alveolo con la prolongación de las constantes de tiempo o reducir las áreas de baja relación V/Q
Reclutamiento alveolarDos componentes:
Permanente: PEEP, evita el colapso
Cíclico: Volumen Corriente, cada VC recluta nuevas regiones pulmonares
INDICACIONES
SIRA
•Pulmón Normal: riesgo de barotrauma
•Espacios aéreos de exudado: no reclutables
•Áreas colapsadas infiltrado intersticial: reclutables.
•Primario (10-50%) VS Secundario (>50%)
POST OPE
RATORIOS
•Prevenir y tratar atelectasias postoperatorias
COMPLICACIONES
Barotrauma
• 13%
• ↑ PEEP
Deterioro Hemodinámica
• Aumento resistencia vascular pulmonar.
• Deterioro retorno venoso.
• Disminución del gasto cardiaco.
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad local pre-existente: Fibrosis pulmonar, secuelas de TB. Mayor riesgo de Barotrauma.
Inestabilidad Hemodinámica: PAM < 60 mmHg o PAS < 90 mmHg.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Postoperatorios: Previamente sanosPEEP 20-60 cm H2O
Requiere 30 cm H2O de presión transpulmonar para reclutar pulm sanos atelectasicos.
40 cm H2O por 7-15 segundos, después de 20 minutos de anestesia. (7-8 seg)
SIRA: CPAP/PEEP: reduce el estrés por cizallamiento tisular, por la apertura y colapso repetido. Añadir presiones altas en la vía aérea PEEP o CPAP
a los parámetros basales. FiO2 100% 5-10 min antes de iniciar la maniobra Adecuada sedación CPAP o PEEP de 30 cm H2O por 30-40 seg Si la respuesta no es adecuada: CPAP o PEEP de 35-40
cm H2O por 30-40 seg CPAP O PEEP de 40 cm H2O por 40 seg.Beneficio inmediato: Mejorar la oxigenación (disminución
del cortocircuito)
Mejor respuesta en SIRA secundarioPeor en SIRA primario: Neumonía, mayor
grado de inflamación.NO PEEP IDEAL
NO TIEMPO IDEAL
PRESION SOSTENIDA INICAL O PROGRESIVA?
Evitar de de-reclutamiento: manteniendo un PEEP adecuadoEl menor PEEP que logre el efecto deseado.
Evaluar en cada reducción de PEEP los efectos de la oxigenación.
El FiO2 deberá ser reducido a menos de 45% antes de reducir el PEEP.
NO modificar FiO2.
VENTILACION CONTROLADO POR PRESIONControlar la presión a través de todo el ciclo
para generar la presión necesaria para expandir el alveolo.PEEP 30-40 cm H2O Presión control suficiente que permita un
volumen corriente de 6-8cc/kgFR 10-15 por minuto
Mejora la distribución al mantener la misma presión inspiratoria sostenida en todos los alveolos.
POSICIÓN PRONALa distribución y la perfusión sean mas
uniformes.Mejora relación ventilación/perfusión
Disminuye cortocircuito intrapulmonarFases iniciales SIRA2-30 hrs ??Poco beneficio mas de 4 horas.
La mortalidad no disminuye con esta técnicaNo Justificado su uso en pacientes con SIRA
SUSPIROSEvitar el colapso alveolar: grandes volúmenes
corrientes.
Presiones 30-45 cm H2O por 15-20 seg
Mejora oxigenación
Menor lesión pulmonar, menor PEEP
INVERSION DE LA RELACION INSPIRACION/ESPIRACIONReclutar sin sobre-distensión con constantes
de tiempo normales
Prolongación del tiempo inspiratorio: sin cambios en VC y PEEP.
Reducción de cortocircuito: mantener el alveolo abierto por mas tiempo= mejoría la ventilación perfusión.
Mediante:
Prolongación del flujo inspiratorio.
Pausa al final de la espiración: en modos controlados por volumen.
MONITOREO DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR1. Respuesta a la oxigenación:
1. Cambios en la Saturación O2: iniciar con PEEP de 20 y bajar FiO2 al mas bajo para mantener Sat 90-95%. Disminuir PEEP de 2 en 2 cada 30 min hasta que el px se desature, el PEEP previo será el que prevenga el de-reclutamiento.
2. Cambios en la Pa O2: 10-20 mmHg o de 10-20% de la PaO2.
3. La PaO2/FiO2: > 300 mmHg adecuada respuesta o cambios mayores a 50%.
MONITOREO DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR2. Tomografía Comp: diferenciar la
sobredistension inducida por el PEEP del verdadero reclutamiento alveolar.
DERECLUTAMIENTOPERDIDA DE VOLUMEN PULMONAR Predisponentes:
FiO2 altosBajos VolúmenesBajas relaciones Ventilación/ perfusión Paciente sometidos a sedación y relajación
LESION PULMONAR INDUCIDA POR VENTILADOR
Lesión pulmonar por ventilación mecánica:Altas presiones y volúmenes: Protección con
bajos volúmenesLesión por apertura y cierre repetitivo