Presenta: Ricardo Cardona Villa M.D.

Profesor Titular U. de A.

REACCIONES ALÉRGICAS A

ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

<1 hora

IgE

>1 hora

Celular

No inmediatas

Romano A, Torres MJ, Castells M et al. J Allgy Clin Immunol 2011;127:s67-73

Inmediatas

Son la causa más común de reacciones adversas a medicamentos mediadas inmunológicamente

Cualquier betalactámico: penicilina → aztreonam

Cada vez más sujetos expuestos

Gran diversidad de estructuras químicas: Múltiples conjugados hapteno-transportador

Blanca M, Romano A, Torres MJ et all. Allergy 2009;64:183-193

10% población historia de RAM

90% toleran

El 1% no tolera

El tratamiento de pacientes con presunta

alergia a penicilina:

Grandes costos por uso de A/B amplio espectro

Incremento de la resistencia microbiana

Incremento de efectos tóxicos

Evaluación de pacientes con presunta alergia a

penicilina :

Reducción de uso de A/B de amplio espectro

Reducción de costos

Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

Penicilina

Anticuerpos contra BP

Cadena lateral

Determinante antigénico

Anillo Tiazolidina

Ep

íto

pe

s

Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007

Diferencia entre

diferentes penicilinas

Epítopos común para

todos los BL

Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007

Amoxicilina

Selectivos cadena lateral de AX

Cadena lateral y parte del núcleo

Cadena lateral con reactividad cruzada con otras BP y CP

Región nuclear

Ep

ítop

es

¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B?

¿Relación temporal entre administración y el evento adverso?

¿La clase y estructura química del fármaco ha sido asociado con reacciones tipo B?

¿Exposición previa al medicamento?

¿Hay otra causa que pueda explicar las manifestaciones de hipersensibilidad, diferentes al medicamento?

Incluir todos los sistemas posiblemente

afectados

Caracterización detallada de

lesiones cutáneas

Urticaria Angioedema Broncoespasmo

Anafilaxia

Exantema Erupción fija

medicamentosa

PEGA

Vasculitis leucocitoclastica

SSJ - NET Eritema multiforme

Método más confiable para evaluar reacciones

mediadas por IgE

PPL

MDM

PEN G

Mediadas IgE

VPN: 100%

VPP: 40-100%

Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

PPL

MDM

AX

Uso frecuente de AX

Adicionar el medicamento

implicado

En EEUU no se comercializan determinantes menores.

En Colombia no tienen registro INVIMA ni PPL ni MDM ni AX

Se realiza “Previa prueba de penicilina negativa” como medida empírica

Pacientes con historia de reacción adversa a penicilinas compatible con una reacción

mediada por IgE

Electivo Necesidad

Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

Paciente “sano” sin necesidad inminente de tratamiento

Facilidad para interpretar la prueba

No esta utilizando otros medicamentos

Programación adecuada del paciente para la prueba

Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

Potencial de inducir sensibilización durante la prueba o luego recibir un curso de A/B

Dificultad de hacerlo si el paciente esta en estado agudo de enfermedad • Tiempo requerido

• Dificultad para interpretar la prueba

• Puede estar recibiendo otras terapias A/B

Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

1,3% en todos los pacientes

8,8% en los pacientes con

prueba (+)

Factor riesgo:

ANAFILAXIA

Precauciones en paciente con riesgo de anafilaxia:

Usar mayores diluciones 1:1000

Realizar cada determinante individualmente

Se puede considerar test in vitro primero

Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

En los casos de reacciones inmediatas,

hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba adicional

para confirmar el diagnóstico

¿Neo sensibilización?

¿Cambios al azar en la región hipervariable de la IgE que alteran la fuerza de unión. “Evaluar región hipervariable

por tetrámeros”?

¿Estimulación de clonas de linfocitos de memoria?

Re-evaluar 1 mes

Allergy 2009;64:183-193; Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

• IgE específica • Immunoassay: Phadia Cap

System

• TAB

• Técnicas complementarias

• Primera elección en pacientes con reacciones severas

Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193

ImmunoCAP Phadia

Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193

Rango 0.01-100 kUA/L

>0,10 : Sensibilizado

> 0.35: Positivo

Sensibilidad: 12.5-25%

Especificidad: 83.3 –

100%

RAST

Sensibilidad: 42.9-75%

Especificidad: 66.7-

83.3%

Test cutáneo (-) +

historia anafilaxia:

Sens y Esp 75%

“Estándar de oro en el diagnóstico”

Captar hasta 30.7% de los negativos

Confirma el diagnóstico

Permite identificar medicamentos implicados y

opciones terapéuticas

Administración de dosis incrementales cada 30

– 60 min

Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

SPT: Generalmente son negativos

IDR: mejor sensibilidad • Lectura 24 - 48 - 72 horas • Positivo si la lesión es >5 mm • Tipo de lesión: eritema, pápula, vesícula, eccema

Prueba de parche (BP, AX, AM, BL implicado) • 5% en petrolato • Parche 48-72-96 horas

Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

Puede realizarse en la evaluación de reacciones exantematosas

Contraindicado para reacciones severas • SJS, TEN, DRESS, PEGA

• Reacciones órgano-específicas

Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47

EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTE DISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y

MENORES DE PENICILINA

Caso Clínico 1

• Niño de 3 años

• Infección respiratoria aguda

• Manejo: Amoxicilina

• Exantema maculo papular generalizado, 3 días después. Remitió al suspender el tratamiento, no consumo de betalactámicos posteriores.

Remitido por Pediatría para estudio

Solo si:

Escenario 1

Caso Clínico 2

• Niño de 8 años

• Faringoamigdalitis hace 7 meses

• Manejo: Amoxicilina

• Urticaria generalizada más angioedema de párpados, 1 hora después

• No compromiso respiratorio

Remitido por Pediatría para estudio

Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa

¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?

NO SI

SPT e IDR con medicamento implicado

Positiva Negativa

PEC con medicamento implicado

No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G

Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar

Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas

Escenario 2

Positiva Negativa

Caso Clínico 3

• Paciente de 15 años

• Forunculosis hace 3 años

• Manejo: Dicloxacilina

• Urticaria gigante 30 minutos después, sin angioedema

• No compromiso respiratorio

Remitido por Medicina General para estudio

Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa

¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?

NO SI

SPT e IDR con medicamento implicado

Positiva Negativa

PEC con medicamento implicado

Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G

Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar

Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas

Escenario 3

Positiva Negativa

Citar en 4 semanas

PEC con medicamento implicado

Positiva Negativa

No disponible IgE específica sérica

Caso Clínico 4

• Paciente de 25 años

• Fractura abierta en accidente de tránsito hace 3 meses

• Prueba cutánea con penicilina en urgencias negativa hace 10 años

• Manejo: penicilina cristalina IV

• Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria, dolor abdominal y diarrea, 10 minutos después de quinta dosis

Remitido por Ortopedia para estudio

Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA

¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?

NO SI

SPT e IDR con medicamento implicado

Negativa Positiva

Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G

Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar

Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas

Escenario 4

PEC con medicamento implicado en UCE vs UCI

Negativa Positiva

¿NO PROVOCAR ? PEC en UCI

Esquema de inducción de tolerancia

Negativa Positiva

No disponible IgE específica sérica

Caso Clínico 5

• Paciente de 56 años

• Neumonía adquirida en la comunidad hace 3 años

• Manejo: Ambulatorio con Cefuroxima tabletas

• Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria severa, hipotensión, 30 minutos después de primera dosis de tercer día de tratamiento

Remitido por Medicina Interna para estudio

Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA

¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?

NO SI

SPT e IDR con medicamento implicado

Negativa Positiva

Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G

Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar

Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas

Escenario 5

PEC con medicamento implicado en UCE

Negativa Positiva

Repetir SPT/IDR/PEC en 4 semanas en UCE

Positiva Negativa

¿NO PROVOCAR ? PEC en UCI

Esquema de inducción de tolerancia

Negativa Positiva

No disponible IgE específica sérica

Caso Clínico 6

• Paciente de 34 años

• Sinusitis hace 20 días, sin estudio de penicilina previo

• Manejo: Amoxicilina

• Exantema maculo papular generalizado después de 1 semana de tratamiento

Remitido por Otorrinolaringología para estudio

Reacción tipo tardía no severa ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?

NO SI

Parche e IDR con lectura tardía con medicamento implicado

Positiva Negativa

Descarta alergia

Medicamento irremplazable: Inducir tolerancia

Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas

Escenario 6

PEC con medicamento implicado curso 3-5 días

Positiva Negativa

Caso Clínico 7

• Adulto de 39 años

• Quemadura en miembro inferior, sobre infectada, previamente toleraba dicloxacilina y amoxicilina

• Manejo: Dicloxacilina

• Malestar general, fiebre, pústulas generalizadas, después de 4 dosis

Remitido por Dermatología para estudio

Reacción tipo tardía severa

PEGA SSJ, NET, Reacciones Órgano

Específicas

Prueba de parche con medicamento implicado

Positiva

Educar al paciente y buscar alternativas terapéuticas

Confirma diagnóstico

Negativa

No descarta alergia

Nu

nca

pro

vo

car

Escenario 7

Nunca provocar

Caso Clínico Especial 1

• Gestante de 25 años

• Sífilis gestacional en primer control realizado a las 18 semanas de gestación

• Antecedente: Prueba cutánea para penicilina positiva hace 1 mes realizado en urgencias de primer nivel.

Remitido por Gineco-Obstetricia para estudio

Inducción de tolerancia con

Penicilina

Caso Clínico Especial 2

• Paciente de 72 años

• Infección urinaria, prueba cutánea para penicilina dudosa hace 30 años

• Manejo: Cefalexina.

• Eritema generalizado, con lesiones ampollosas en tronco, con compromiso de mucosa oral y genital, a la semana de tratamiento

Remitido por Medicina Interna para estudio

Educar paciente y buscar opciones

terapéuticas

Provocaciones