BETALACTÁMICOS

Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana.

Todos poseen en su estructura un anillo betalactámico.

Subgrupos de betalactámicos

• Penicilinas G, V

Aminopenicilinas

Ureidopenicilinas

• Cefalosporinas 4 generaciones

• Carbapenems Imipenem

Meropenem

• Monobactam Aztreonam

Peniclinas G y V• Cubren bien cocos +, excepto S.Aureus

• Peni G es mas efectiva para Neisseria y algunos anaerobios ( clostridiums), tambien para cocos – (todos los streptos menos el enterococo)

• No cubre B.fragiles

• Ninguna penicilina cubre amebas, hongos, ricketsias, plasmodios o virus.

G V• V.o se abs 33% en tgi.

La disminución de jugo gástrico dá > abs.

• Cmax: 30-60min• Los alimentos

interfieren con la abs.• Excreción renal: el 60-

90% de 1 dosis se excreta en orina en la 1era hora (sec. Tub).

• Es mas estable en el pH ácido y tiene > abs.

• La Cmax que alcanza es 2 a 3 veces >

• Excreción renal• I.M: Cmax 15-30 min

hay preparados de liberación prolongada ( proc,benzatínica)

G y V• Ambas tienen unión a proteínas plasmáticas

del 60%.• Concentran en bilis, riñón, semen, líquido

sinovial, linfa, intestinos, LCR (sólo cuando hay proceso inflamatorio, si pasa se excreta por transporte activo, que a su vez, éste puede inhibirse con probenecid y dar convulsiones)

• La dosis debe ajustarse en diálisis, IR, IH

Usos terapeúticos• Faringitis por EBHGA• Neumonías de la comunidad no

complicadas con gérmen sensible• Meningitis (cubre Listeria M.)• Profilaxis en hacinados- internados.• Profilaxis para recurrencias de fiebre

reumática• Profilaxis para maniobras quirúrgicas en

paciente con valvulopatías.

Ureidopeniclinas: piperacilina • Cubre Pseudomona, Proteus y B.fragiles

• Siempre se usa asociada a tazobactam (ibl)

• Tiene el espectro más amplio de todas las penicilinas

• Concentra muy bien en bilis

• Se usa para infecciones graves por gram – en ámbito intrahospitalario!!!

• Se administra via parenteral

Ampicilina vs Amoxicilina

• Es estable en pH ácido• Cmax: 2hs• La abs se modifica con

los alimentos• T1/2: 80 min• Concentra en bilis• Pasa por circulación

enterohepática• Se excreta tb por heces

• Tiene >abs v.o• Espectro idéntico (ésta

cubre ademas Shigella)• Dá menos efectos

adversos GI• Se une 20% a proteínas

plasmáticas• Se excreta en forma

activa por orina

Efectos Adversos• Hipersensibilidad: rash, erupción, urticaria,

fiebre, BC, vasculitis, anafilaxia ( pueden persistir hasta 1 semana)

• Letal: hipotensión repentina y profunda con muerte rápida.

• Otros comunes: colitis pseudomembranosa, TGI, nefritis intersticial,transaminasas, anemia, neutropenia, convulsiones.

CEFALOSPORINAS

Se dividen en 4 generaciones según su espectro.

Cefalosporinas de 1º• Cubren bien gram +

(strepto y SAMS) y moderadamente gram-

• NO: enterococo, S. Epidermidis, SAMR

• La t1/2 es de 50 min a 2 hs.

• No se metaboliza y se excreta por orina

• Via oral: cefalexina y cefadroxil

• Via endovenosa: cefalotina y cefazolina

• Via i.m: cefazolina

Cefalosporinas de 2º

• Cubren gram + y un poco más de gram – que las de 1º

• Cubren bien: E.Coli, Klebsiella, Proteus M. Moraxella

• Se dividen en 2 grupos a) cubre B.fragiles b) no cubre “ “

• Grupo a): cefotetán ( e.v, 2g c/12h, t1/2: 3hs); cefoxitina (e.v, 2g c/4h, t1/2 40 min); cefmetazol.

• Gurpo b): cefamadol (e.v, t1/2 45min), cefonicid (e.v, 2g/día, t1/2: 4hs), cefaclor (v.o 1g c/8h 40´), cefuroxima ( e.v 3g c/8h y v.o 500mg c/12h 90´)

Cefalosporinas de 3º• Menos activas para

gram + y > actividad para enterobacterias productoras de betalactamasas.

• SI: Serratia, gonococo, neumococo, pyogenes y S. Aureus

• Se dividen de 2 grupos a) no cubre Ps. Au b) cubre Ps. Au

• Grupo a): cefotaxima (e.v 2g c/4h t1/2 1h). Ceftriaxona (e.v 2g c/12-24h t1/2 8), ceftizoxime (e.v 3g c/8h t1/2 1.6hs)

• Grupo b): ceftazidima (e.v 2g c/8h t1/2 2hs), cefoperazona: e.v 2g c/6-8 hs, t1/2 2hs, no ajustar en IR, si en IH, dar c/vit K, dá disulfiram

Cefalosporinas de 4º

• Su mejor espectro son los bacilos gram – aerobios resistentes a las de 3º

• Requiere ajustar dosis en IR

• Se excreta por orina y alcanza altas concentraciones en LCR

• CEFEPIMA: es e.v, 2g c/12 hs y t1/2 2hs.

• Uso intrahospitalario!!!!

Consideraciones:

• NINGUNA cefalosporina sirve para cubrir:

• Listeria Monocytogenes

• SAMR

• Xantomona ( stenotrofomona maltófila)

• Acinetobacter

• Campilobacter jejuni

Efectos adversos

• Hipersensibilidad: fiebre, urticaria, eosinofilia, BC, anafilaxia ( considerar el antecedente de alergia a penicilinas)

• Nefrotoxicidad: dá necrosis tubular aguda, por eso NO asociarlo con gentamicina!!!!

• Diarrea, y asociado con alcohol-disulfiram• Granulocitopenia, disfunción plaquetaria e

hipoprotrombinemia -dar vitamina K

Usos terapeúticos

• 1º: infección de piel, TCS, partes blandas e inefección urinaria baja.

• 2º: infección respiratoria, EPI, pie diabético y profilaxis quirúrgica cubriendo anaerobios

• 3º: neumonías, meningitis, gonorrea e infecciones graves.

• 4º: tratamiento empírico de infecciones intrahospitalarias!!

CARBAPENEMS

Son distintos de las penicilinas en su estructura química.

Tienen un espectro mayor que el resto de los betalactámicos

Imipenem vs Meropenem• Cubre: strepto, stafilo,

enterococo, anaerobios (b.fragiles), Ps.Au, acinetobacter.

• Siempre e.v, asociado con cilastatina, t1/2 1h

• El 70% se recupera en orina, ajustar en IR

• Ef. Adv: Hs, naúseas, vómitos, convulsiones.

• Uso intrahospitalario

• Es muy similar, pero su espectro tiene menor actividad para cocos +.

• No tiene que asociarse con cilastatina.

• Dá menos convulsiones

• Ninguno de los 2 debe ser usado como único tto para Ps. Au.

MONOBACTAM

Es muy distinto de los betalactámicos.

Se asemeja a un aminoglucósido

Aztreonam

• No cubre bien gram + ni anaerobios.

• Si cubre muy bien gram -, Ps. Au, H.I., enterobacter, gonococo.

• Se dá i.m o e.v, a dosis de 2g c/6hs, t1/2 90´

• Se excreta casi todo por orina

• NO importa si el paciente es alérgico a la penicilina

FILMINAS

PENICILINAS, CEFALOSPORINAS Y

CARBAPENEMS

Aminopenicilinas

T ½ 1,5h

Ácido resistentes

Lábiles a penicilinasas

Baja unión a proteínas plasmáticas

Espectro simil a peni G + E.coli, H.I, enterococo

ampicilina amoxicilina

Fracción BD > 90% no modificada por alimentos

> Pico plasmático

BD menor por alimentos

PENICILINASMecanismo de acción

Unión covalente a PBP

Transpeptidasa – Carboxipeptidasa Gram +: PBP 1,2, 4 Gram -: PBP 5,6 ( Alto PM)

(-) Sintesis peptidoglicano

(-) Formación enlaces Cruzados (fase final)

Activación de autolisinas

Pérdida inhibidor

bactericidas

Resistencia por inactivaciónPor betalactamasas

Inductores de la penicilinasaDel stafilococo

Muy alto indiceDe seguridad

Ef. Adv tipo inmunológico

Ácidos de Pk bajoT1/2 0,5 a 1,5 hIndependiante de La fracción ligadaA prot. plasmáticas

No pasan a LCRCon meninges normales

probenecid

-

Excreción renal

filtración

Secrecióntubular

Via oralY parenteral

Ácidoresistentes

Ácido Lábiles

PENICILINAS

BACTERICIDAS

RESISTENCIA PORINACTIVACION PORBETALACTAMASAS ALTO INDICE

DE SEGURIDAD

REACCIONES ADVERSASTIPO INMUNOLOGICO

ALERGIA CRUZADA CON PENICILINAS

POTENCIALIDADNEFROTOXICA

POTENCIACIONCON OTROSNEFROTOXICOS

CEFALOSPORINAS

ACIDO LABIL LABIL A PENICILINASA

VIDA MEDIA0,5 HS

SALES

SODICA POTASICA

LIBERACION PROLONGADA

PROCAINICA- BENZATINICA

La mas alergizante

ESPECTRO:StreptoStafiloNeumococoMeningococoEspiroquetasClostridium(no C.difficile)

PENICILINA G

INHIBENBETALACTAMASAS

ESTRUCTURABETALACTAMICA

ALGO MASPOTENTE

INDUCTOR DEBETALACTAMASAS

ALGO MENOSPOTENTE

FARMACOCINETICA SIMILA AMINOPENICILINAS

DEMOSTRARONEFICACIA CONAMINO Y UREIDOPENICILINAS

ACIDO CLAVULANICO

SULBACTAM

BETALACTAMICOSMecanismos de resistencia

• I: Betalactamasas:

gram + exoenzimas inducibles/ plásmidos

Gram - espacio periplásmico/ inducibles o constit./ plásmidos o cromosómicos

• II: Mutación de PBP: infrecuente por unión a múltiples PBP

• III: Impermeabilidad: Ps.Au, bac – fastidiosos• IV: Tolerancia: inactivación de autolisinas

Stafilo aureus y strepto pneumoniae

PENICILINASFarmacocinética general

• I: Absorción: variable (pobre), via oral: peni V amoxi/ ampi ( +ibl), cloxa/dicloxacilina

• II: Distribución: amplia, no pasan a LCR si no hay inflamación meníngea

• III: Metabolismo: mínimo, t1/2 0,5- 1,5 hs

• IV: Excreción: renal sin cambios ( 90% secreción tubular) o biliar (nafcilina)

UREIDOPENICILINASpiperacilina, mezlocilina, azlocilina

• Administración parenteral• Excreción biliar significativa• Activas para strepto,enterococo, anaerobios,

Ps. Au, enterobacterias ( 30% resistencia)• Uso general en asociación ( resistencia,

efecto inócuo, baja tasa bactericida)• Indicaciones principales: infección grave

por gram – y neutropenia febril

Tipos de reacciones alérgicas a penicilina

Inmediata (en la 1º hora)Acelerada ( 1eras 72 hs)

UrticariaEdema laríngeoBroncoespasmoHipotensión

Tardía ( mas de 72hs) Rash morbiliformeEnfermedad del suerourticaria

Otras Sme Stevens JohnsonNefritis intersticialNeumonitis intersticialVasculitisAnemia hemolíticaNeutropeniaTrombocitopenia

CARBAPENEMSImipenem y Meropenem

• Actuan sobre las PBP 1-4, estables frente a betalactamasas clase I y III

• Cubren: neumococo resist a peni G, enterobacterias, Ps.Au, B.fragilis

• Vida media 1 h, eliminación por filtrado glomerular y distribución generalizada

• Efecto post atb: contra gram – por 2hs• Meropenem es estable frente a dihidropeptidasa renal,

imipenem no, por lo que se dá con cilastatina.• Ef. Adv: naúseas, vómitos ( 20% I/ 4% M),

convulsiones (> con I), alergia con otros betalactámicos• Dosis: I: 0,5 a 1,5 g/día; M: 1,5 a 3 g/día

1º Cefalotina Cefazolina

Cefalexina Cefadroxil

SAMS, strepto, E.coli, Proteus, Klebsiella

2ºa)

Cefamandol Cefaclor

Cefuroxima

Acetil- “”

Menor potencia en cocos + y mayor potencia para gram – y Haemophillus I.

b) Cefoxitina Cefotetán Cubre B.fragilis y menos H.I

3º Cefotaxima Ceftriaxona Gram – resistentes a las de 2º

b) Cefoperazona/Ceftazidim Cubre Pseudomona Au.

4º Cefepima Gram - aerobios

Generación Nombre Espectro

GLUCOPEPTIDOSVANCOMICINA

• Bactericida. Actúa sobre la pared bacteriana (complejo con precursor D-Ala, D-Ala). Altera la síntesis de ARN, altera permeabilidad de mb. EPA aprox 2 hs.

• Acción bactericida tiempo dependiente

• Acción sobre Cocos + (aer / anaer)

• Resistencia: Enterococo (precursor de mb con terminación D-Ala D-lactato), VIRSA

VANCOMICINA• Administ. Parenteral (lenta)• Distribución no generalizada• Eliminación por FG . V1/2: 6-8 hs Ajuste en

IRC. Conc. plasmáticas 10-40 μg/ml • Ef adversos: Infusión: “sind. Hombre rojo”, flebitis hipotensión, rash cutáneo Neurotoxicidad: VIII par (conc. pico) Nefrotoxicidad (como interacción) Leucopenia – eosinofilia - fiebre

GLUCOPEPTIDOS

• Acción similar a vancomicina

• Mayor penetración tisular. Mayor hidrosolubilidad a pH fisiológico. Administración IM o IV

• Vida media 40-130 hs

• Espectro similar: S. epidermidis, y S. haemolyticus parcialmente resistentes