Quemaduras por Calor y

Frio

Dr. Buendia Saavedra Luis AlbertoResidente de primer año en Ortopedia

Hospital General Xoco

1. Identificar la fisiopatología de la quemadura por calor y frió para implementar su tratamiento adecuado

2. Conocer las pautas terapéuticas en el abordaje de las quemaduras en el servicio de urgencias

3. Implementar el mejor tratamiento para el paciente quemado

ObjetivosObjetivos

DefiniciónDefinición

Son lesiones originadas por diferentes agentes, cuya característica es la desnaturalización proteica, destrucción celular y abolición de su metabolismo, provocando pérdida de continuidad en la piel por aumento de la temperatura

Bol Hosp Infant Mex. 1999 Vol. 56 (8); 458 - 470

o EEUUEEUUo 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN

QUEMADURAS QUEMADURAS

o 500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS

o 74,000 SE HOSPITALIZAN74,000 SE HOSPITALIZAN

o 12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En Chile 2,6 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes.

En EEUU 2,3 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes.

En Australia 2,3 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

MEXICOMEXICO

Álvarez Díaz refiere más de 10 000 Álvarez Díaz refiere más de 10 000 hospitalizaciones anuales en el área hospitalizaciones anuales en el área metropolitanametropolitana

En Hospital Tacubaya en el 2003 se En Hospital Tacubaya en el 2003 se egresaron 526 niños por quemaduras egresaron 526 niños por quemaduras moderadas a severasmoderadas a severas

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

43.18% 41.66%

15.15%

CORRIENTE ELECTRICA FUEGO DIRECTO ESCALDADURA

HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO

2007CORRIENTE ELECTRICA

41.66%

FUEGO DIRECTO

43.18%

ESCALDADURA

15.15%

HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO

2007CORRIENTE ELECTRICA

41.66%

FUEGO DIRECTO

43.18%

ESCALDADURA

15.15%

HOSPITAL GENERAL HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERORUBEN LEÑERO

HOMBRES 81.81%HOMBRES 81.81%

MUJERES 18.82%MUJERES 18.82%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

81.30%

18.70%

HOMBRES MUJERES

EDAD TOTAL

15-18 11

19-20 9

21-25 14

26-30 16

31-35 24

36-40 16

41-45 15

46-50 8

51-60 8

60 Y MAS 11

TOTAL 132

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

0

5

10

15

20

25

15-18 19-20 21-2526-30 31-35 36-4041-45 46-50 51-6060 y mas

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

a. Por agente causala. Por agente causal

b. Por profundidadb. Por profundidad afectada de pielafectada de piel c. Por extensión de c. Por extensión de superficie corporalsuperficie corporal

d. Por gravedad od. Por gravedad o severidadseveridad

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997 Vol. II; 1461.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

EscaldaduraEscaldadura

Quemaduras por contactoQuemaduras por contacto

Quemaduras por exposiciónQuemaduras por exposición

a fuegoa fuego

Quemaduras por agentesQuemaduras por agentes

químicosquímicos

Quemaduras por electricidadQuemaduras por electricidad

Quemaduras por radiación Quemaduras por radiación

Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87

AGENTE CAUSALAGENTE CAUSAL

QUEMADURA ELECTRICA

Baja intensidadBaja intensidad

(200-1000 volts)(200-1000 volts)

Menos de 200 volts Menos de 200 volts causa FV.causa FV.

Entre 220 y 1000 afecta Entre 220 y 1000 afecta corazón y centro corazón y centro respiratoriorespiratorio

Alta IntensidadAlta Intensidad

(más de 1000 volts)(más de 1000 volts)

Causa parálisis del Causa parálisis del centro respiratoriocentro respiratorio

Lesiones traumáticasLesiones traumáticas

Quemaduras gravesQuemaduras graves

QUEMADURA ELECTRICA

Resistencia de distintos tejidosResistencia de distintos tejidos

1.-1.- HuesoHueso 900,000 Ohms900,000 Ohms

2.- Grasa, cartílago, 2.- Grasa, cartílago, 5,000 Ohms5,000 Ohmstendón, piel secatendón, piel seca

3. 3. MúsculoMúsculo 1,500 Ohms1,500 Ohms

4. 4. Piel húmedaPiel húmeda 1,000 Ohms1,000 Ohmsvasos y nerviosvasos y nervios

Temperatura

Capacidadtérmica

Transferenciacalórica

Duración delcontacto

Termodinámica de la lesión

Conducción Convección

Radiación

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804

Conductividadtisular

Conductividadtérmica del

material

Área de transferencia

Gradiente detemperatura

Contenido acuosoGrasas

Material aislante

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804

Zona deCoagulación.

Zona de estasis.

Zona de hiperemia

Zonas de JacksonZonas de Jackson

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804

Zonas de JacksonZonas de Jackson

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol. 1; 801-804

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

vaso dilatación.

Sustanciasvaso activas

Lesiones delendotelio

Cambios de la presión oncótica

Mediadoresquímicos

Respuestacelular

Síndrome de respuestaInflamatoria sistémica

Hipovolemia

Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

H2O Na

Flictena

H2O NaAlbúminaAlbúmina

H2O Na

H2ONa

C3 C5

Radicales libresTNF

Radicales OIL

PG2

HistaminaILLt

Radicales libres O

Piel quemada

Tejidoquemado

Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

Vasoconstriccióny trombosis

Infarto

Célula sana

TFN H2O OHPCF PAF TX

TejidoQuemado

fibroblastoTNF

IL

H2O

Gf 1

Tejido quemado

Reparacióndel tejido

Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97

Macrofagosy monocitos

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

catabolismo

Lesión pulmonar

Lesiónhepática

CatecolaminasVasopresinaAngiotensina

esteroides

Respuesta metabólicaal trauma

Disfunción orgánicamúltiple

HipernatremiaHiperglucemia

Hipoalbuminemia

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.

Lesiones por inhalaciónReacciones sistémicasLesiones por inhalaciónReacciones sistémicas

Depresión miocárdicaVasoconstricción mesentérica

Traslocación bacteriana

Desnaturalización de proteinas

Liberación deradicales libres

Metabolitos delac. araquidónico

Tromboxanosproducción moco

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997, XI (4) ;121-125

Eritema

Necrosis de mucosa

Edema y bronco constricción

Disminuye la distensibilidad

Cambios ventilación/perfusión

Desnaturalización del

surfactante

Lesiones por inhalaciónLesión directa

Lesiones por inhalaciónLesión directa

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1992, XI (4);121-125

Respuesta sistémicaRespuesta sistémica

Disminución del gasto cardiacoAlteración de las resistencias periféricas

Arritmias secundarias a hipoxia

Cambios de la relación ventilación perfusiónLesiones por inhalaciónSíndrome de insuficiencia respiratoria del adulto

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.

Hipoperfusión Hipoperfusión secundariasecundaria

a hipovolemiaa hipovolemia

Respuesta sistémicaRespuesta sistémica

Íleo reflejo y trombosisUlceras por estrés

ANATOMIAANATOMIA

Daño menor de la epidermis

Eritema, dolor

Siete días

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87

CLASIFICACIONCLASIFICACION

PRIMER GRADOPRIMER GRADO

Epidermis y dermis papilar

Formación de vesículas rosadas, húmedas y dolorosas

Curan de 2 – 3 semanas

Segundo grado superficialSegundo grado superficial

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

Extensión hasta dermis reticular

Aspecto rojo y blanco

Cicatrización de 3 – 6 semanas

Segundo grado profundaSegundo grado profunda

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.

Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

Destruyen todo el grosor de la piel

Aspecto blanquecina o correosa

Se requiere de injerto

Quemadura de tercer gradoQuemadura de tercer grado

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.

Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

CLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADACLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

CLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADACLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

Quemadura facial

Hollín en las vía aérea

Vibrisas quemadas

Estridor, disnea y

disfonía

Lesiones por inhalaciónCuadro clínico

Lesiones por inhalaciónCuadro clínico

Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87

-LUGAR CERRADO.

-QUEMADURA DE VIBRISAS.

-ESPECTORACION CARBONACEA.

-HIPEREMIA Y EDEMA FARINGEO

-DISFONIA

Lesiones por corriente eléctrica de mas de 1000 v

Padecimientos médicos o traumáticos adjuntos

Quemaduras moderadas a severas

Menores de 3 años o mayores de 60 años

Quemaduras manos, pies, cara y perineo

Lesiones por inhalación

Criterios de hospitalizaciónCriterios de hospitalización

Crit Care Med. 2002 vol. 30 (11) suppl; s500 – 14.

LEVES AMBULATORIAS

NIÑOS < 10% SCQ 1° Y 2° GDO

ADULTOS < 15% SCQ 1° Y 2° GDO

AMBOS < 5% SCQ 3er GDO

MODERADAS HOSPITALIZACION

NIÑOS 10-15% SCQ 2° GDO

ADULTOS 15-20% SCQ 2° GDO

AMBOS 5-10% SCQ 3er GDO

SEVERAS U C I

NIÑOS > 15% SCQ 2° GDO

ADULTOS > 25% SCQ 2° GDO

AMBOS > 10% SCQ 3er GDO

INGRESO UCIa) Quemadura de la Vía aéreab) Q. Eléctricasc) Lesiones asociadas.

TCE Trauma Tórax-Abdomen Politraumatismos

d) Enfermedades asociadasA) RenalesB) CardiacasC) Metabólicas

Prehospitalario

Intrahospitalario

Abordaje médicoAbordaje médico

- A B C- Reanimación del paciente quemado Fase inicial en serv. urgencias Envío a unidad de quemados.

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias. 1997. Vol. II; 1461.

Abordaje médicoAbordaje médico

1. Insuficiencia respiratoria ( 24 hr )

2. Edema pulmonar (24- 36 hr )

3. Bronconeumonía ( 3-5 días )

Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas

Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva.1997, XI (4);121-125

Lesiones por inhalaciónAbordaje en urgenciasLesiones por inhalaciónAbordaje en urgencias

LESIÓN Tiempo latencia

Duración

Complicaciones Tratamiento

Supraglótica

0-24 h 48-72 h Obstrucción Intubación(mejor que

traqueotomía)

Vía aérea superior

0-24 h 2-7 días Necrosis Infección

Traqueobronquitis

Broncoscopia Intubación

Vía aérea inferior

4-7 días Semanas

Edema pulmonar

Infección

 

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997. XI (4);121-125

APOYO VENTILATORIO

FERCUENCIA RESPIRATORIO DE 40/ MIN

TENSION DE O2 ARTERIAL MENOR DE 60 MM DE HG

FIO2 MAYOR DE 0.4

PCO2 MAYOR DE 50 MM HG

Indicaciones para intubación

Quemadura de espeso total en cara o peri bucal

Quemaduras circunferenciales de cuello

Dificultad respiratoria aguda o periodos de apnea

Depresión respiratoria o

alteración del estado de alerta

Edema e inflamación supraglóticas

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997. Vol. II; 1461

Formula Primeras 24 hr. Segundas 24 hr.

Evans 1ml / K / % CSCQColoide y ringer lactatoPerdida insensible G5%

Mitad cristaloidesMitad coloides

Glucosa 5%

Brooke modificada

2ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr

0.3-0.5 ml / K / % SCQ coloideGlucosa 5%

Parkland 4 ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr

0.3-0.5 ml/ K / %SCQColoide

Glucosa 5%

Monafo 3 ml / K / % SCQ sol hipertónica300 meq Na, y

100 meq Cl

1/3 de la solución calculada

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1) ; 1-06

Edad Pediátrica ( menores de 10 kg )

3 ml / kg / SCQ sol. hartman

100 ml x kg. Sol. Glucosada 5 %

Parklan modificada

Asoc. Mex. Pediatria.Temas de pediatría.1998

Edad pediátrica ( mayores de 10 kg )

5 000 ml / m2 SCQ + 2 000 ml / m2 SCT

75% del cálculo del primer día

3 750 ml / m2 SCQ + 1 500 ml / m2 SCQ

2o. Día.

Galveston o Carvajal

Asoc. Mex. Pediatria.Temasde pediatría.1998

Segundo día

Estabilización del paciente

Recuperar la actividad oncótica del plasma

Plasma fresco 0.3 – 0.5 ml / k / % SCQ

Albúmina al 5% 0.35 – 0.50 ml / k / % SCQ

Albúmina al 25% 0.1 ml / k / % SCQ

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.

Profilaxis tetánica Antibiótico

profiláctico ¿? Analgésicos Antiácidos

bloqueador H2

TRATAMIENTO

MEDIDAS LOCALES

- Resección de flictenas

- Mantener áreas secas

- Antibióticos tópicos ?

- Manejo abierto o cerrado.

Retirar substancias que incrementen la lesión

Lavado de lesión con agua o solución salina 0.9%

Debridación de herida Aplicación de vendaje húmedo

(*)

Aplicación de sustancia antibacteriana tópica

Manejo de las lesionesManejo de las lesiones

Profilaxisantitetánica

Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87

DermatomiaEscarotomiaFasciotomia

Agente Espectroantimicrobia

no

Penetración de la escara

Toxicidad Apósitos oclusivos

Dolor a la aplicación

Sulfadiazinade plata

Excelente Intermedia Baja HSB Opcional Mínimo

Acetato deMafenide

Excelente Excelente Acidosis metabólica

Opcional Doloroso

Nitrofurazona Limitado Intermedia HSB Opcional Moderado

Bacitracina Limitada Limitada HSB raro Opcional Moderado

yodopovidona Excelente Limitada Renal y SNc Opcional Doloroso

SoluciónDakin

Excelente Limitada Nula necesario Presente

Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470

Debridamiento

* Eliminar tejido contaminado por bacterias * Eliminar tejido desvitalizado o escaras como preparativo

de aplicación de injerto

a) Natural b) Mecánico c) Quirúrgico

Manejo de las lesionesManejo de las lesiones

Bol Hosp Infant Mex. 1999. Vol. 56 (8); 458 - 470

Analgésicos no narcóticos - Ibuprofeno Analgesicos narcoticos

- Nalbufina 100 - 150 m / kg / dosis

- Buprenorfina 2 m / kg / dosis

Manejo de las lesionesAnalgesia

Manejo de las lesionesAnalgesia

Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470

Escarotomía

Quemadura profunda circular Tiempo de 3 – 8 hrs

Fasciotomia Alteraciones de la circulación de

extremidades Presión compartimental de 20 a

30 mmHg

Manejo de las lesionesManejo de las lesiones

Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87

COMPLICACIONES

CHOQUE

SEPSIS.

TROMBOEMBOLIA

Cicatriz Hipertrófica

Cicatriz Queloide

Brida Retráctil Alteraciones

Cosméticas Alteraciones

Psicológicas