QUEMDURAS

BR.RAUL MARIN MOGUEL

Epidermis: - Proteccion desecacion -Proteccion contra bacterias

- Proteccion contra toxinas- -- Balance fluidos a traves de la

perdida de liquidos-- Neurosensorial

Dermis:

- Proteccion contra el trauma debido a propiedades elasticas.

- Termoregulacion y balance liquidos a traves regulacion del flujo sanguineo en la piel.

- Contiene factores de crecimiento para replicacion epidermica y reparacion dermal

QUEMADURASDaño celular causado por el aumento de la

temperatura a nivel celular Temperaturas menores de 45° = sin daño evidente Temperaturas de 45° - 50° = diversos grados de lesión

cuando hubo 10 segs. de exposicion. Temperaturas mayores de 50° = daño celular evidente

con la presencia de desnaturalización de las proteínas celulares

A 70° con 1 segundo hay lesion. .

FisiopatologiaLas Respuestas que se producen en una quemadura incluyen:Vasodilatación Aumento del Flujo Sanguíneo.Liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria.

(Prostaglandinas, Cininas).Aumento en la permeabilidad y edema masivo sobre todo en

los primeros 30 min.

Fuga de Albúmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular.La integridad capilar empieza a recuperarse hasta las 12 hrs y se logra estabilizar hasta después de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.

CAMBIOS METABOLICOS Incluyen:>Liberación de cortisol, Glucagón, Catecolaminas y

H. Crecimiento. (FASE CATABOLICA)>Hiperglicemia, Lipolisis, cetonemia, balance

nitrogenado negativo.>En quemados graves aumenta sus índices

metabólicos 2.5 a 3 veces.>La Fase catabolica puede persistir por semanas ó

meses hasta que cierra la Herida.

La Fase de Hipermetabolismo o catabolica depende de:

* Desnaturalización de Proteinas y,* Perdida de líquidos. Lo que genera:>Aumento del consumo de oxigeno.>Aumento de la Ventilación.>Aumenta la excreción de Nitrógeno Urinario.

(Balance Nitrogenado Negativo)

Las Zonas de lesión de la Quemadura comprenden

La zona de coagulación: En la que la necrosis de piel es irreversible.

La zona de estasis: Con intensa reacción inflamatoria.

La zona de hiperemia: con mínima afectación y recuperación espontanea

ETIOLOGIAMúltiples causas (cualquier fuente térmica)Las mas comunes son:

Fuego directo (Q. por Flama) Líquidos calientes (Q. por Escaldadura)

Otras causas son: Contacto directo con metales calientes, sustancias

químicas, corrientes eléctricas, frío y radiación.

LUGARES MAS AFECTADOSPOR QUEMADURAS

Escaldadura

Líquidos Inflama.

Explosiones

Vehículos

Grasa

Alquitrán

Otros

Incendio Casas

Frecuencia Mortalidad

22 % 10 %

16 % 6 %

11 % 13 %

10 % 8 %

8 %

5 %

5 % 44 %

23 % 19 %

Relación entre Frecuencia y Mortalidad en Quemaduras

----

----

Escaldaduras

Líquidos Inflamables

Aceites y Grasas

Fósforos

Contacto

Eléctricas

Incendio Casas

Inhalación

Otras

Causas de Quemaduras en niños

42 %

10 %

7 %

5 %

5 %

4 %

3 %

1 %

30 %

LocalizaciónLas siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:- cara- cuello- manos y pies- pliegues articulares- genitales y periné- mamas

EdadEl pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:- Pacientes < 2 años- Pacientes > 60 años

Factores de Riesgo

QUEMADURAS

Clasificación:De acuerdo a su

profundidad: Primer grado Segundo grado

Superficial Profundo

Tercer grado Superficial Profundo

La Profundidad de una quemadura depende de: >La temperatura a que estuvo expuestoLa temperatura a que estuvo expuesto. >El tiempo de exposiciónEl tiempo de exposición

Primer GradoEritema dolorosoDestrucción de la epidermis Membrana basal intactaQuemaduras solares, Contacto mínimo con líquidos y sólidos calientes

QUEMADURAS

Quemaduras de primer grado ManejoSana en 5 - 7 días en

forma espontánea a partir de la capa basal

Solo requiere de la aplicación de humectante

En caso de molestias importantes se prescribe un analgesico

– Superficial: • Eritema• Presencia de ampollas• El tejido subyacente se

blanquea con la presión• Son sumamente dolorosas

– Profunda:• Mayor palidez• Puede ser de color gris o

blanco opaco• Son hipoestésicas

Quemaduras de Segundo grado

Quemaduras de Segundo grado superficial Manejo

Desbridación de las ampollas (paciente hospitalizado)Aseo con agua y jabón todos los días, si no hay

solución Cloruro de Sodio.Aplicación de apósito estéril **La epitelización se realiza de los anexos de la piel

(hiperpigmentacion o hipopigmentacion)Sanan en un periodo de 3 a 4 semanas Generalmente no requiere de la realización de

procedimientos reconstructivos

Quemaduras de Segundo grado profundo Manejo

Debridación del tejido necrótico y las ampollasAseo diario agua y jabónAntibiotico tópico y apósito estérilSanan en un periodo de 6 – 8 semanasEpiteliza apartir de los anexos remanentes

( hipertrofica)Escarectomía necesaria y si no mejoran en 21 días

requieren injertos…

SEGUNDO Y TERCER GRADO

Quemaduras de Tercer gradoLesión de color café o negra, son secas,

duras y sin elasticidadNo hay reepitelizacion excepto en

bordes.No hay presencia de vesículasNo hay sensibilidad (destrucción de los

receptores)

Quemaduras de Tercer grado Manejo

Su manejo por lo general es intrahospitalario

Manejo inicial solo aplicación de apósito estéril

Pueden ameritar amputación

Fluidoterapia Restitución de líquidos en cuanto sea posible Iniciar la aplicación de formulas cuando la

superficie corporal quemada comprende una extension de 20 % ó mas (lesiones de 2do y 3er grado)

Recordar que las lesiones de 1er grado por si mismas no requieren restitución de liquidos

Diuréticos a: a) quemados por electricidad de alto voltaje b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo.

Tienden a presentar IRA.

Proteccion gastrica

Dieta : Hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo

TOXOIDE TETANICO

Escarotomía• Inmediata: en las primeras 24-48 hrs • Precoz: entre 3o y 5o día • Tardía: posterior al 5o día Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado.

La fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presión.

Deben ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico.

Desbridamiento quirúrgico inicial

En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo.

En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de la herida.

Transitorias: • Heteroinjerto fresco • criopreservado • Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado • Coberturas sintéticas

Definitivas: • Injerto autólogo a. laminado b. expandido • Injerto de piel total • Colgajos • Técnica Sandwich o Thi Thsiang • Cultivo de queratinocitos GRADO DE RECOMENDACION B • Sustitutos dérmicos GRADO DE RECOMENDACION B, C

Siempre requiere de reconstrucción (injertos y/o colgajos)

Extensión de las quemadurasDeberá cuantificarse

las quemaduras tomando en cuenta la extensión de las mismas

Delimitación del área quemada por la regla de los “9” de WALLACE

QUEMADURASPorcentaje en adultos (regla de los “9”)

Cabeza 9Tronco anterior: 18Tronco posterior: 18Extremidad superior derecha 9

Extremidad superior izquierda 9Extremidad inferior derecha 18Extremidad inferior izquierda 18Genitales 1

100 %

QUEMADURASPorcentaje en niños (adaptación regla de los

“9”)Cabeza 18Tronco anterior: 18Tronco posterior: 18

Extremidad superior derecha 9Extremidad superior izquierda 9Extremidad inferior derecha 14Extremidad inferior izquierda 14

100 %

QUEMADURASRegla de la palma de la mano

Adultos: La palma de la mano incluyendo los dedos equivale a 1% de la superficie corporal total

Niños: La palma de la mano incluyendo los dedos equivale al 2% de la superficie corporal total

QUEMADURA POR INHALACIONLa Lesión por inhalación tiene tres componentes:>Envenenamiento por Monoxido de Carbono.>Lesión Térmica de Vías Aéreas.>Lesión por inhalación de Humo.* Se debe sospechar cuando la quemadura sucede en

lugares cerrados.

Sintomas de quemadura por Sintomas de quemadura por inhalacion:inhalacion:

- Esputo carbonáceo - Quemaduras faciales

- Vibrisas chamuscadas - Agitación, taquipnea - Signos de dificultad respiratoria - Ronquera - Tos

persistente - Estridor, sibilancias, roncus - Eritema o edema de

orofaringe o nasofaringe.

Dx.

H. Clínica.Determinación de Carboxihemoglobina en caso de

envenenamiento por Monoxido de Carbono. Mayor de 20 sintomático mayor de 50 Fatal.

Broncoscopia Fibroopticas en lesiones térmicas y Placa de Tórax.

Tx.El Tratamiento incluye:

>Oxigeno al 100%.>Intubación si Falla la Función Pulmonar.>Anti-inflamatorios Potentes para tratar el edema de

la glotis.

QUEMADURAS QUIMICAS Provocadas por Acidos

Causa desnaturalización de las proteinas celulares ÁCIDOS ORGÁNICOS Ácido acético , fórmico. ÁCIDOS INORGÁNICOS Ácido clorhídrico , sulfúrico,

sulfónico, nítrico fosfórico. Provocadas Por Alcalis +

Causa caseificación de las proteinas celulares  . Los mas conocidos son el hidróxido de potasio y de sodio (sosa cáustica).

Quemaduras Quimicas – ManejoRetiro inmediato de cualquier sustancia visible que pueda estar

provocando dañoABCDAplicar irrigacion continua (agua corriente) por un periodo de de 60 a 120

minutos minimo. Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente Cepillar la pielNo aplicar agentes neutralizantes

2° grado superficial de cara, cuello= bacitracina.-Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos-Herida no infectada y genitales; Sulfadiazina

3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos. Considere escarotomía y debridamiento

Pero…Con excepción de las provocadas por sodio

elemental potasio y litio que forman su respectivo hidróxido con el agua en una reacción exotérmica explosiva, prácticamente todas deben ser tratadas con irrigación profusa con agua.

Las señaladas se irrigan con aceite mineral

Quemaduras electricasSe reconocen tres clases principales de lesión por

electricidad:Lesión directa por la corriente eléctricaQuemadura electrotérmica por arco eléctricoQuemadura por llamas de la ignición de ropajesLa diferencia en perdida de calor desde la superficie hasta los

tejidos profundos es la causa que exista una piel relativamente normal coexistiendo con necrosis muscular aguda.

De bajo voltaje

< de 1000 voltios

De alto voltaje

> de 1000 voltios

La Acción Biológica esta determinada por:Tensión ó Voltaje> Mayor de 1000 V = Quemaduras extensas y carbonización.> Menor de 200 V y Corriente alterna = Fibrilación Ventricular, la víctima

queda pegada al conductor.> Entre 200 y 1000 Voltios = Lesión de Corazón y Centro Respiratorio.Intensidad ó Amperaje:> 1 mA= Umbral de percepción.> 3 a 10 mA= Sensación dolorosa.> 10 a 20 mA= Contracción Muscular que mantiene pegada a la víctima.> 20 mA y 60 ciclos= Paro Respiratorio.> 50 a 250 mA= Fibrilación Ventricular> Menos de 5 A= Paro cardiaco y contracción.> Mayor de 5 A= Pueden no causar Paro.

HUESO 900,000 ohmsGRASA TENDON 5000 ohmsPIEL (Variable según humedad y espesor, callosidad,

vascularidad limpieza)MUSCULO 1500 ohmsVASOS SANGUINEOSNERVIO 1000 ohms

Resistencia:A Mayor Resistencia Mayor calor generado y mayor quemadura pero limita los efectos sistemicos al oponerse al paso de la corriente.

La muerte por afectación cardíaca (principal causa de muerte) secundaria a fibrilación ventricular.

También son causa de muerte la afectación directa

de los centros nerviosos, con parálisis respiratoria o por los efectos mecánicos.

.A diferencia de lo que ocurre en las quemaduras térmicas, la extensión de la quemadura de la piel no es el factor determinante de los volúmenes de reemplazo de líquidos. Los factores son los cambios en el hematocrito y en los parámetros de volumen plasmático, así como la respuesta fisiológica a los líquidos parenterales administrados

La rabdomiolisis causa liberacion de mioglobina que puede producir IRA.ORINA OSCURA= HEMOCROMOSLa lesión muscular es similar a una por aplastamiento, con la aparición de mioglubinuria, hiperkalemia y falla renal aguda.

La penicilina profiláctica

Como mínimo mantener observación medica por 24 horas control de electrocardiograma (cada 8 horas) y monitorización continua

TOXOIDE TETANICO

>Retirarlo de la Fuente de energía.>A,B,C,D,E.

Reposición de líquidos considerando una superficie corporal quemada del 50%

>Manejar Acidosis (Bicarbonato),> Mioglobinuria (Manitol), >S. Compartamental (Fasciotomias,debridación,Amputación)

La arteriografía puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una amputación mayor, así como a decidir sobre el nivel de la amputación.

Estudios con radionúclidos (xenón 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de áreas de necrosis tisular.

FrioCongelación superficialGrado IEs la congelación parcial de la piel, presentando eritema, edema, hiperemia sin existir ampolla o necrosis.Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea.Los síntomas más frecuentes son los «pinchazos» y ardor. La curación rápida en tres o cuatro días no deja secuelas.

Grado II Es la congelación del espesor total de la piel, apareciendo eritema, edema importante, vesículas con líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Existe pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Pueden existir secuelas, aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días.

Congelaciones profundas

Grado IEstas congelaciones se caracterizan por afectar todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. Aparecen ampollas violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. Como sintomatología destacamos una ausencia de sensibilidad y dolor agudísimo.

Se produce necrosis con curación al cabo de 21 días, pero las secuelas son frecuentes.

Grado 2Es la congelación más grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutáneo, músculo, tendones y hueso. Color rojo intenso o cianótico. Por último, sequedad, ennegrecimiento y momificación. La curación es muy larga y las secuelas inevitables.

Congelaciones superficiales:

Asepsia local, AAS vacuna antitetánica, amoxicilina + clavulánico y enoxaparina.

Congelaciones profundas:

Descartar lesiones asociadas como hipotermias, fluidoterapia con antibiótico , antitetánica, empleo de antiinflamatorios y de enoxaparina Por último, hay que recurrir a la cirugía si existe necrosis.

+RECONGELACION e insuficiencia microcirculatoria

EVOLUCION EN QUEMADO GRAVE (HORAS)

Dolor neurógeno. Se administra morfina.

A las 2-3 horas, aparece plasmaféresis -el plasma escapa de los vasos a los tejidos, por el aumento de la permeabilida vascular-, hecho que lleva a una hipovolemia -. Hay que tratar con expansores del plasma

A los 2-3 días, se produce sepsis y toxemia secundaria. Hay que tratar con antibiótico.

A las semanas…

1a semana : alteraciones hidro electroliticas, hemolisis, falla renal..

2a a 3a semana: infecciones...

4a semana y posterior: desnutricion...

Restitucion de liquidos¿Uso de Coloides? Intensa

perdida de proteinas en las primeras horas.

¿Uso de Cristaloides? Desplazamiento de Sodio hacia el interior celular.

¿Soluciones Hipotonicas ó Hipertonicas?.

Factores para la hospitalizaciónQuemadura eléctricas, quimicas y por inhalacion.Presencia de otro traumatismo mayorQuemadura de áreas especialesQuemaduras que abarquen 10 % SCT en menores de

10 años y mayores de 50 añosQuemaduras que abarquen mas del 20 % SCT de los 10

a los 50 años Quemaduras de tercer grado mayor de 5% en

cualquier edadPacientes con trastornos médicos preexistentes (D.M.

HTA, etc.)Extremos de la vida

GRAVEDAD DE QUEMADURASQUEMADURAS LEVES

NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO 50% 50% no2do. GRADO 10% 15% no3er. GRADO *2% *2% no

* Siempre que no afecten areas especiales

QUEMADURAS MODERADAS:

NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO 50 A 75% 50 A 75% Si H. General2do. GRADO 10 A 20% 15 A 25% Si H. General3er. GRADO 2 A 10% 2 A 10% Si H. General

QUEMADURAS GRAVES:NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado

3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. EspecializadoQuemaduras que afecten Regiones Especiales

Quemaduras Quimicas y ElectricasLesión por Inhalación, Traumatismo Asociado.Pacientes con Enfermedades Concomitantes.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las siguientes medidas:

1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente.

2. Investigar existencia de co-morbilidades3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de

intubación y ventilación mecánica.5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.6. Exámenes básicos iniciales:

a. Hemogramab. Gases arterialesc. Electrolitos plasmáticosd. Pruebas de coagulacióne. Perfil bioquímico.f. Clasificación grupo y Rhg. Radiografía tóraxh. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.i. Niveles de COHb si corresponde.

7. Proteger de la contaminación.8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

COMPLICACIONESCardiovascular

Choque hipovolemico I.A.M. hipertensión, miocarditisRespiratorio

Lesión por inhalación, neumonía, S.I.R.A., edema pulmonarRenal

Insuficiencia renal, mioglobinúriaGastrointestinal

Ulcera de Curling, disfunción hepática, colecistitis alitiásica

Metabolismo y nutriciónCarencia nutricional, catabolismo prolongado

EndocrinoHemorragia suprarenal, desequilibrio insulina/glucágon

Neurológico“Encefalopatía por quemadura” intoxicación con monóxido de carbono

QUEMADURAS Músculo esquelético

Perdida de extremidades, tromboflebitis séptica Hematológico

Anemia, trastornos de la coagulación Inmunológico

Sepsis

La infección es la causa más frecuente de muerte en los pacientes quemados.Las lesiones térmicas causan inmunosupresión grave.

Ocurre contaminación cruzada de otros pacientes en heridas por quemaduras en mas del 65%. Y el equipo que atiende al enfermo quemado actúa como vector de la misma.

Los signos locales de infección por quemadura incluyen:

Decoloración focal de la herida. La Antibioticoterapia sistemica solo esta indicada

en casos de infección (mas de 100,000 basterias/gr. de tejido), el agente utilizado debe ser guiado con cultivos y antibiogramas periódicos.

El uso de quimioterapicos tópicos permite evitar la proliferación de bacteria y reduce la incidencia de infecciones.

QUEMADURASBibliografía

A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Sopport) American College Of Surgeons 1997

Tratado de patologia Quirurgica David C. Sabinston jr. XV edición 1999

Principios de cirugía Schwartz, Shires, Spencer. 5ta edición 1991

Atención del paciente quemado Bruce Achauer, manual moderno 1987

Color Atlas of Surgical Diagnosis Rainer F. Lick, Saunders ed. 1980