Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública

LO QUE NO ES GESTION CLINICALO QUE NO ES GESTION CLINICA Confusiones entre fines y medios Confusiones entre fines y medios

Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública

Implicar al profesional otorgándole una RESPONSABILIDAD sanitaria

y social acorde

con la DISCRECIONALIDAD de sus decisiones

V. Ortún. 2003

Provisión Consumo Tecnología

Supply state (USA, Suiza)

Profesionales independientes e instituciones privadas

Regulado por aseguradoras privadas

En manos de lobbies de productores

Command and control(UK; Scandinavia)

Instituciones públicas dependientes de los gobiernos

Regulado a través de “ gatekeepers”

Controladas por los gobiernos

Corporatist(Alemania, Holanda, Bélgica)

Mixto público privado Organizaciones de derecho público (sickness funds) independientes del estado

Regulación débil, muy influido por compañías de oferta

Insecure’ Command and control ( Italia, Grecia, España, Portugal))

Command and control contaminado por clientelismo político, corrupción e inestabilidad económica

Moran. British Journal of Politics and International Relations 2000;2:135-60

Influencia de los clínicos en la gestión

Presencia en Dirección

Influencia en estrategia

Peso de los no clínicos

Gestión operativa de clínicos

UK Minoría + +++ +/++

Italia 50% ++ ++ +

Dinamarca 15% ++ + +++

Holanda Raro + ++ +

Alemania <50% ++ + +

Francia Minoria variable + +

Neogy I, Kirkpatrick I.Medicine in management: Lessons across Europe..2009

La parte por el todo

El Contrato

MBE

Docencia

Participación comunitaria

Coordinación asistencial

Acreditación

Participación del ciudadano

ComunicaciónInvestigación

Salud Pública

Informatización

Imagen Control presupuestario

Medición del Producto

Control gasto

farmacéuticomarco

de regulación

Calidad de lo incluido

El documento no es participativo.

Los indicadores de farmacia no tienen en cuenta las especificidades de cada práctica.

Indicadores mal planteados o perversos.

Shojania & Greenshaw. Health Affairs.2005;24:138-51

Evaluación de las guías revisadas

25% muy malas

16% buena o muy buena.

Navarro Puerto MA et al. Rev Clin Esp. 2005;205:533-40.)

Menos no es siempre mejor

El beneficio de tratar un factor de riesgo es mucho menor del esperado cuando se tratan a la vez otros factores de riesgo.

Recomendaciones clínicas rígidas pueden ser contraproducentes , estimulando a los clínicos a centrarse en pacientes de riesgo bajo, en los que el beneficio es escaso pero resulta más sencillo alcanzar el objetivo.

Terapias más agresivas de reducción de cifras pueden no solo ser ineficientes sino también dañinas

Avins AL. Arch Int Med 2010; 170:1013-14.Timble JW et al. Arc Int Med 2010;170:1037-44

Guías, vías, protocolos y procesos

Mod de Stacey

Toma de decisiones en el borde del caos

Uso de la intuición.

Experimentación. (PDCA)

Especificaciones mínimas.

“Segmentar”

Uso de las metáforas.

Preguntas provocativas

Wilson & Holt. BMJ 2001;323:683-8

El uso de la HCE siempre precisará de la participación humana para “contextualizar el conocimiento”.

Aunque la explotación secundaria ( facturación, investigación ,audit) pueda hacerse más eficientemente, el trabajo clínico puede ser hecho de forma menos eficiente

El papel puede seguir ofreciendo un grado único de flexibilidad ecológica.

Los pequeños sistemas de HCE pueden ser más eficientes y efectivos que los grandes

“cuantofrenia” patología que consiste en querer traducir sistemáticamente a términos matemáticos todos los fenómenos sociales y humanos.

Vincent de Gaulejac. La société malade de la gestion.2005

ANDALUCIA CATALUÑA (CSB) CATALUÑA ( ICS)

MADRID PAIS VASCO

Genéricos Aumento prescripción Genéricos (EFG)

Uso genéricos Prescripción de genéricos

Aumento prescripción Genéricos (EFG)

Principio Activo

Prescripción por Principio Activo <70%

Aumento prescripción por Principio Activo

Utilidad terapéutica

No incremento del PVP/TAFE Alcanzar Indice sintético de calidad en uso fármacos

Disminución prescripción fármacos sin utilidad terapéutica

Uso fármacos eficacia probadaSeguimiento recomendaciones

Disminución prescripción fármacos sin utilidad terapéutica

Control gasto Aumento del nº de recetas<3%

No aumento del precio/receta

Prioridades de intervención en medicamentos

Antibióticos ( infancia en especial)AINESDDD HipotensoresDDD antidepresivosDDD antiasmáticosBenzodiacepinas >64 años

DiuréticosARAIIAntiulcerososAINEsAntibióticosHipolipemiantesAntiasmáticosAntidepresivosAnsiolíticosAntidiabéticos orales

IBPestatinasARA IIBenzodiacepinas >65

Antibióticos AINESInhibidores bomba protonesMetforminaARA II

Polimedicación Revisión polimedicados (>10 fármacos)

Revisión polimedicado

Adecuación de uso

Cardiopatias isquemica-estatinas/antiagregantes

Insuficiencia Cardiaca- IECA/ARAIICardiopatías isquémica-estatinas.Bronquitis aguda-antibióticos

FARMACIA

Pago por desempeño (P4P)“Dime como me mides y te diré como me comporto"

Eliyahu M. Goldratt

Mejoras en la calidad de 2 de las 3 condiciones crónicas incentivadas a corto plazo.

Alcanzados los objetivos la mejora de la calidad se enllenteció

La calidad disminuyó para las dos condiciones crónicas no ligadas a incentivos

La continuidad disminuyó

“reducir la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir, conlleva el riesgo de dejar de hacer aquello que no es medido ni incentivado”.

J.Howie

“la buena atención es mucho más que cumplir objetivos de atención a enfermedades” Heath, Rubinstein BMJ 2009;338:b1242

Competing interest: My pay is linked to my performance"

¿ cuantos mm de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?

J.Richman BJGP 2009;59:376-7

La Gestión clínica ”despóticamente ilustrada”

Todo para el clínico…

Objetivos de “Libre configuración”

(Autonomía para proponer un 20% de los Objetivos del contrato )

Imposibilidad de seleccionar personal

“Proponer la dotación del personal necesario para

llevar a cabo la actividad”

Agendas de trabajo pre-determinadas por la organización.

Proponer horarios, turnos y tareas a desarrollar en el área o unidad de gestión clínica

“Un círculo cerrado de opiniones o ideas en el

que nunca se permiten ni el descontento ni la oposición pierde la

capacidad de responder con energía e imaginación

a los nuevos desafíos”

Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

¿Nuevo profesionalismo?

Consumerismo

“Estatismo”

E. Friedson. Professionalism, the third logic.2001

Disseminating educational innovations in health care practice:

training versus social networks. Soc Sci Med 2010;70:1509-17

Sennett

“ el impulso humano de hacer las cosas bien”,

“Yo me quedé aquí, en este mundo nuestro

lleno de responsabilidades y de fuegos fatuos”

sminue21@gmail.comhttp://gerentedemediado.blogspot.com/