PRONÓSTICO Y ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

JORGE LUIS ACOSTA REYESEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

U de A

PRONÓSTICOEs la predicción del curso de la enfermedad una

vez ésta inicia.Usualmente, se mide desde el momento del

diagnóstico, pero esto es variable y poco preciso.

Puede expresarse en mortalidad o en supervivencia en términos del tiempo.

También como recaídas o recurrencia de la condición.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADPronóstico de la enfermedad sin

intervenciones o cuidados médicos.Importancia:

◦Describir la severidad de la enfermedad y establecer prioridades para programas de salud.

◦Responder preguntas de los pacientes.◦Establecer una línea basal para comparar

tratamientos nuevos.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

FASE PRECLÍNICAInicio biológico: casi nunca identificado.Evidencia patológica: sólo si se busca.

FASE CLÍNICA.Signos y síntomas

Búsqueda de atención médica.Diagnóstico.Tratamiento.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADExperimento Tuskegee (Alabama, USA)

1932 a 1974 399 negros con sífilisPenicilina 1947

El Informe Belmont. “Principios y guías éticas para la protección de los sujetos humanos de investigación”

CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD

Es la evolución (pronóstico) de una enfermedad que está siendo tratada, de manera que la HNE ha sido afectada.

A veces los pacientes pueden tener los signos y síntomas pero no consultan, por lo que no son diagnosticados.

CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD

INICIO BIOLÓGIC

O

EVIDENCIA PATOLÓGIC

A SI SE BUSCA

SIGNOS Y SÍNTOMA

S

BÚSQUEDA DE

ATENCIÓN MÉDICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FASE PRECLÍNICA FASE CLÍNICADESENLACE

A P S M D Tini

Gordis L. 1996

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOSNo son necesariamente los

mismos:◦Baja presión arterial

Disminuye riesgo de IAM. Pero durante un IAM, es un signo de mal

pronóstico.

Algunas veces son los mismos:◦Edad

Aumenta el riesgo de IAM. Aumenta el riesgo de muerte.

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS

Grandes diferencias en:

◦Pacientes: RIESGO: gente sana. PRONÓSTICO: gente enferma.

◦Desenlaces: RIESGO: inicio de la enfermedad. PRONÓSTICO: consecuencias de la

enfermedad.

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS

PRONÓSTICORIESGO

SANOINICIO DEL INFARTO

AGUDO DEL MIOCARDIO

DESENLACES

MUERTE

RE-INFARTO

RECUPERACIÓN

Fletcher y Fletcher, 2005

Factores de riesgoEdad HombreTabaco HTADislipidemiaSedentarismo

Factores pobre pronósticoEdad MujerTabaco HipotensiónInfarto anteriorFalla cardiaca

ESTUDIOS DE PRONÓSTICOEstudios poblacionales con una

detallada descripción de los pacientes y el sitio de desarrollo.

Inicio del estudio especificado en el tiempo del curso de la enfermedad.

Tiempo de seguimiento.Medición de desenlaces.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO

PACIENTES◦Población y situación geográfica

definidas.◦Registros poblacionales.◦Algunos son muestras más

pequeñas: es importante la completa descripción de las características de los pacientes, el sitio donde se desarrolló el estudio, y cómo se realizó la muestra.

◦GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO

TIEMPO DE INICIO: “tiempo cero”◦Bien definido: inicio de los síntomas,

diagnóstico, o inicio de tratamiento PARA TODOS LOS PACIENTES DE LA COHORTE.

◦Puede cambiar el pronóstico: mujer con CA mama. Inicio de la

enfermedad 1987 Muerte en 1995. Tiempo de inicio de la cohorte: con dx

por síntomas (1991) Supervivencia de 4 años.

Por diagnóstico precoz (1989): supervivencia 6 años.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO

1987

SUPERVIVENCIA

Inicio biológico

DX y TTO Muerte

Inicio biológico

DX PRECOZ y TTO Muerte

1991 1995

SUPERVIVENCIA

1987 1989 1995

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO

TIEMPO DE SEGUIMIENTO◦El tiempo suficiente para que los

pacientes desarrollen el desenlace o desenlaces de interés.

◦Si no es así, se subestimará la verdadera incidencia de los eventos.

◦Depende de la enfermedad.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO

DESENLACES◦Deberían incluir el rango completo

de las manifestaciones de la enfermedad, las importantes para el paciente.

◦M: Muerte◦E: Enfermedad◦M: Malestar◦D: Discapacidad◦I: Insatisfacción

DESCRIPCIÓN DE PRONÓSTICODefinición

Supervivencia a los 5 años

% de pacientes que sobreviven 5 años desde un punto del curso de su enfermedad.

Fatalidad o mortalidad

% de pacientes con una enfermedad que mueren por ella.

Mortalidad específica por la enfermedad

Número de personas por 10.000 (o 100.000) habitantes que mueren de una enfermedad específica.

Respuesta % de pacientes que muestran evidencia de mejoría después de una intervención.

Remisión % de pacientes que entran en una fase en la que la enfermedad ya no es detectable.

Recurrencia % de pacientes que presentan nuevamente la enfermedad después de un intervalo de tiempo sin ella

TASAS:

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

Las tasas no dan una información completa: no estiman la probabilidad de un desenlace en un punto en el tiempo.

Además, no todos los pacientes permanecen en el estudio.

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

Tiempo que tarda en producirse una enfermedad

Tiempo que tarda en manifestarse un síntoma

Sufrir una recidivaTiempo que funciona

adecuadamente una prótesis de cadera

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIATiempo transcurrido hasta un

evento (time to event) no es cualitativo ni cuantitativo

1. Si se ha producido o no el suceso (dicotómico)

2. Cuanto tiempo ha tardado en llegarse al desenlace (cuantitativo)

(Desenlaces que solo ocurren una vez)

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIAMétodo de Kaplan-Meier: estima

la probabilidad de supervivencia individual acumulada a lo largo del tiempo

Asume que todos los sujetos se comportan de la misma manera sin importar si presentan el evento (censurados)

Ejemplo 11 pacientes recayeron a los 6, 8,

10, 11, 12, 13, 13 22, 32, 34, 368 vivos, contribuyendo con

3,7,7,11,14,16,20, 20 meses de observación

1 se retiró a los 11 meses

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

Test del Log-Rank: comparar dos o más curvas de supervivencia

Hipótesis nula: los grupos comparados presentan igual supervivencia globalmente (no hay diferencias)

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

Regresión de Cox (modelos de riesgos proporcionales)

PREDICTOR 1

PREDICTOR 2

PREDICTOR 3

…

PREDICTOR n

DESENLACE: SUPERVIVENCIA A

TIEMPO t

Regresión de CoxEstá indicado su uso cuando la

variable dependiente esté relacionada con la supervivencia de un grupo de sujetos o, en general, con el tiempo que transcurre hasta que se produce en ellos un evento

Valora simultáneamente el efecto independiente de una serie de variables explicativas (factores pronósticos) sobre la supervivencia

Regresión de CoxHazard: corresponde a una tasa

instantánea, que conceptualmente sólo requiere una duración de tiempo infinitesimal (instantánea) para que ocurra el evento

Hazard ratio: expresa cuantas veces es mas rápida la ocurrencia de un evento en un grupo que en el otro (estima tasas, no proporciones): expresa la rapidez relativa con la cual un paciente pasa de un estado a otro

GRUPO A GRUPO B

Años Estado Años Estado

1,5 Vivo 2 Muerto

2 Muerto 2 Muerto

3,5 Muerto 3,5 Muerto

4 Perdido 4 Perdido

4 Vivo 4 Vivo

5 Muerto 5 Muerto

Grupo A: Hazard a los 2 años: 1/5=0,2Grupo B: Hazard a los 2 años: 2/6=0,33

Referencia el grupo A HR=0,33/0,2=1,67

ANÁLISIS CRÍTICO DE UN ARTÍCULO DE PRONÓSTICOVALIDEZ INTERNA: ¿Los resultados son

válidos?

RESULTADOS: ¿Cuáles son los resultados?

VALIDEZ EXTERNA: ¿puedo aplicar los resultados a mi paciente?

VALIDEZ INTERNA¿Fue una muestra representativa y bien

definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad?

¿El seguimiento fue suficiente y completo?

¿Los criterios del desenlace fueron objetivos y no estaban sesgados?

¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes?

RESULTADOS¿Qué tan probables fueron los desenlaces

en el tiempo?

¿Qué tan precisos fueron las estimaciones de la probabilidad?

VALIDEZ EXTERNA¿Los pacientes y su manejo fueron

similares a mi paciente?¿El Conducen directamente los resultados

a seleccionar o a evitar el tratamiento?¿Son útiles los resultados para

tranquilizar o aconsejar a los pacientes?