ACTUALIZACION: PROLAPSO GENITAL

Dr. Jorge Huatuco Hernández

Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos los órganos pélvicos desde su localización normal, con sus segmentos vaginales asociados.

Definición

FISIOPATOLOGIA

DEBILIDAD DE LAS

ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Jorge Huatuco

ALTERACION DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Debilidad

Traumatismo actual

Disfunción neuromuscular

Congénita

AMBOS

Prevenir desplazamiento de órganos pélvicos

Conservar continencia Controlar actividades de expulsión Respuesta sexual femenina

Anatomía funcional del suelo pélvico

Jorge Huatuco

Anatomía funcional del piso pélvico

Factor óseo Factor muscular

Ligamentos y fascia endopélvica

Posición erecta: Disposición columna vertebral, porciones lumbar y sacra.

Inclinación pelvis en relación al plano horizontal presión intraabdominal desviada hipogastrio (pared anterior del abdomen).

Factor óseo

Apoyo dinámico: adapta tensión circunstancias (Presión Intraabdominal).

Protegen a ligamentos pélvicos contra estiramiento.

Diafragma pélvico: Apoyo

Músculo elevador del ano y m. coccígeo Diafragma urogenital:

Debilitamiento, ampliación prolapso

Factor muscular

M. Pubovisceral Cabestrillo de apoyo, continencias Fibras tipo I: Fasc lenta Tono basal cte Fibras tipo II: Fasc rápida Reacción a cambios PIA

Conservar elementos anatómicos en posiciones en las que los puede apoyar los músculos

Ligamentos y fascia endopélvica

Etiología

1. Factores congénitos y adquiridos Hipermovilidad articular, retroversión uterina,

sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bífida.

Malnutrición

2. Factores traumáticos Embarazo y parto: compresión, isquemia,

desgarros. Presión intraabdominal

Caídas, choques fracturas, desprendimientos.

3. Factores hormonales Climaterio

CLASIFICACION

LigamentoLigamentoUterosacroUterosacro

vejigavejiga

UteroUtero

PP

ArcoArcoTendineoTendineo

Ligamento Ligamento PubouretralPubouretral

VaginaVagina

Anterior Medio Posterior

Cuadro clínico

Asíntomático

Sintomático Sensación de presión o algo q está saliendo por

vagina Alivia al recostarse Empeora de pie y conforme progresa día Otros: Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.

Apoyo vaginal anteriorIncontinencia urinaria de esfuerzoGran prolapso: Dificultad para orinar

RectoceleVaciamiento rectal insuficiente

No correlación entre síntomas y hallazgos

Anamnesis: antecedentes gineco-obstétricos

Examen físico:

Reposo y esfuerzo (protrusión máxima)

De pie y litotomía

Examen rectovaginal y espéculo

EXAMEN

Jorge Huatuco

EXAMEN

Examen por segmentosEstadiaje

Funciòn muscular.Movilidad uretral

ImágenesExamen vesical

Para evaluar el segmento apical: Especulo de Graves.

Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: una sola valva ( Sims).

Para evaluar el defecto paravaginal: pinza de anillo.

Siempre con maniobra de valsalva o en bipedestación.

Para descartar un enterocele disecante: examen rectovaginal.

EXAMEN POR SEGMENTOS

Jorge Huatuco

Clasificación

1. Según la estructura: Segmento vaginal anterior

Uretrocele: ligamento pubouretral.Cistocele: fascia pubocervical.

Segmento vaginal superiorHisterocele: anillo cervical.Enterocele: herniación entre

uterosacros. Segmento vaginal posterior

Rectocele: fascia de Denonvilliers.Desgarro perineal crónico

CISTOCELE Y RECTOCELE

ENTEROCELE

CON EVERSIONSIN EVERSION

HISTEROCELE

PROLAPSO PROCIDENCIA

ESTADIAJE

2. Según grado de descenso:

Todos excepto enterocele y DPCI – no llega al introito vaginalII – llega al introito vaginalIII – sobrepasa el introito vaginal

EnteroceleI – a 2/3 distancia de introitoII – a 1/3 distancia de introitoIII – a nivel de introito

Desgarro perineal crónicoI – compromiso perinealII – compromiso de esfínter anal externoIII – compromiso de pared rectal

Perfil vaginal de Baden:PV: UV – CD – RP

Mal al prejuzgar Defectos en más de un sitio.

Terminología Antigua

La estandarización de la terminología de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996

Condiciones del examen: describir el máximo de protrusión observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo

Describir la posición,el tipo de especulo,la maniobra de Valsalva,estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen

POPQ

POPQ El sistema permite : descripción precisa del

soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Definición de referencias anatómicas

Punto fijo de referencia: Himen proximal :números negativos distal : números positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp ) Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Punto Aa Línea media pared

vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral

rango de -3 a +3

Punto Ba Posición mas distal

de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa

El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

Punto C Representa la parte

más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal

Punto D Representa la

localización del fornix postetior y el punto de llegada de ligam. útero sacro

Punto Ap Punto localizado en

la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen

el rango de -3 a+3

Punto Bp Punto que representa

la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap.

En ausencia de prolapso tiene un valor de -3

Otras referencias y medidas Hiato genital:gh, distancia

en cm de la parte media del meato uretral a la horquilla.

Cuerpo perineal:pb, distancia en cm de la horquilla a la parte central del ano.

Longitud total vaginal:tvl, distancia desde el himen hasta el punto D.

Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba

Debilidad pared posterior: estadio III Bp

Estadios de prolapso genital ESTADIO 0: no hay descenso de

estructuras pélvicas durante el esfuerzo Puntos Aa Ap están a -3cms y puntos D

<o= -(TLV-2 ) ESTADIO I: El borde más distal del

prolapso no desciende más de 1 cm del anillo himenal.puntos Aa,Ap, C y D están todos <-1 cm

ESTADIO II : El borde más distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a través del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba,Bp C, D están entre >o=-1 y <o=+1

ESTADIO III :El prolapso se extiende más que 1 cm a través del anillo himenal,pero no hay completa eversión vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1

Estadios de prolapso genital

ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte más distal del prolapso esta a>o=TLV-2

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

FUNCION MUSCULAR Tanto en reposo como luego de contraer el

piso pélvico realizar tacto vaginal: evaluar el músculo puborrectal y tacto rectal: evaluar el complejo del esfinter anal.

MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST

Paciente en posición de litotomía, tanto en reposo como con Valsalva el ángulo formado por un hisopo colocado en la unión uretro vesical con la horizontal es mayor de 30 grados en hipermovilidad

EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE

VR: menor de 50cc. Primera sensación de

micción: 120-200 cc. Sensación de micción

imperiosa: 400cc.

Complicaciones

ITU Hipertrofia cervical Úlcera cervical Queratinización de vagina Incarceración del prolapso

Tratamiento

AsintomáticoInformar, ejercicios musculares pélvicos

SintomáticoConservador: Ejercicios de Kegel, estrógenos, pesariosQuirúrgico: Definitivo, vía vaginal y abdominal.

Jorge Huatuco

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Cambios en el estilo de vida. Ejercicios de Kegel. Terapia de

retroalimentación ( disfunción fecal) Pesarios. Objetivos: disminuir la sintomatología, disminuir

la progresión del prolapso, evitar o retrasar la cirugía, mejorar la función del piso pélvico.

Jorge Huatuco

PESARIOS Dos tipos de pesarios: los de soporte y los

ocupantes de espacio. Pesarios de soporte: prolapsos grados I y II. Pesarios ocupantes de espacio: prolapsos

grados III y IV.

TECNICAS QUIRURGICAS DE DISPONIBLES

LigamentoLigamentoUterosacroUterosacro

vejigavejiga

UteroUtero

PP

ArcoArcoTendineoTendineo

Ligamento Ligamento PubouretralPubouretral

VaginaVagina

Anterior Medio Posterior

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TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

Jorge Huatuco

TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

IUE

TOTTVTnTVT secureMiniarc

Prolapso de cùpula

Cistocele Conservación uterina

Rectocele

Cistocelecentral

Cistocelelateral

PerigeeNazca T

ApoggeIVS posterior

Histeropexia infracoxigeay con fijaciòn al sacroespinoso

Malla libreTVM MONOBLOCK

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Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento anterior

Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspensiòn retropùbica de Burch abierta vs laparoscópica vs TOT.

Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III: TVT. Cistocele I, II con defecto central: colporrafia anterior. Cistocele III o recidivante: no se conoce. Cistocele con defecto lateral: No se conoce.

Jorge Huatuco

Tecnicas quirúrgicas de primera elección: compartimiento central

Prolapso de cúpula vaginal: colpopexia sacra por laparotomia.

Con útero in situ: no se conoce. Enterocele: desconocida.

Jorge Huatuco

Suspensión de cúpula vaginal durante la histerectomía

Culdoplastía de Mc Call. Colpopexia sacra abierta (laparotomía vs

minilaparotomía) vs laparoscópica. Colpopexia al ligamento sacroespinoso. Colpopexia infracoxìgea: IVS posterior o Apoggi.

Jorge Huatuco

Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento posterior

Rectocele de I, II grado: colporrafia posterior. Rectocele de III ó IV grado: desconocido. Desgarro perineal: perineorrafia.

Jorge Huatuco

PRESERVACION DE CUELLO Y UTERODURANTE LA CIRUGIA

Jorge Huatuco

Conservación del anillo cervical

Opciones: HAsT o histerectomía intrafascial. No están basada en evidencias con respecto al

prolpapso. Su fundamento es teórico y se basa en la conservación

del anillo cervical.

Jorge Huatuco

Histeropexia.

Opciones: Asociado a la colpopexia infracoxigea o transcoxigea o a la colposuspensión transvaginal al ligaqmento sacroespinoso.

No están basada en evidencias con respecto al prolpapso.

Su fundamento es teórico y se basa en la conservaciòn del anillo cervical.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES

Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de pacientes que acuden por POP.

El POP es multifactorial y el camino final común es el debilitamiento del soporte pélvico.

Las pacientes pueden ser asintomáticas o tener un amplio espectro de síntomas.

La única clasificación universalmente aceptada es la del POPQ. Se debe hacer un estudio muy minucioso antes de decidir que

pacientes se beneficiaran de la cirugía o del tratamiento conservador.

El TOT conjuntamente con el BURCH en nuestro medio y en el contexto mundial son actualmente las técnicas de elección para la corrección de la IUE.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES Para evitar las complicaciones es menester una buena selección

del paciente además de técnica quirúrgica adecuada y la malla y la aguja correctas.

El abordaje abdominal a la fecha para el manejo de la incontinencia urinaria y la distopia aún tiene actualidad.

Otros tipos de cirugías para la corrección de las distopias que utilizan malla no tiene fundamento en evidencias.

Probablemente la historia de la cirugía con mallas termine en el manejo con minislings tanto del compartimiento anterior como del compartimiento posterior.

Jorge Huatuco

La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de mañana corrige a la de hoy.

Ortega y Gasset.

Jorge Huatuco

Jorgehuatuco1@hotmail.com

9593070