Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAURProf. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE

LAS LAS

INCONTINENCIAS DE ORINAINCONTINENCIAS DE ORINA

Junio- 2006Junio- 2006

PROPIEDADES VESICALES PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIAPARA LA CONTINENCIA

ACOMODACIÓN

COMPLACENCIA

CAPACIDAD

CONTROL NEURAL

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

TRASTORNOS EN EL ALMACENADO

CAUSA VESICAL

CAUSA URETRAL

TRASTORNOS EN EL VACIADO

CAUSA VESICAL

CAUSA URETRAL

VV

FUNCIÓN DEL EPITELIO

TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA”

TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE

EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-

GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS

(P2X3)

LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3

RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-

RIAL

INTERACCIÓN ENTRE INTERACCIÓN ENTRE EPITELIO Y NERVIOS A-EEPITELIO Y NERVIOS A-E

DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(nueva teoría)(nueva teoría)

Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos).

50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH.

Son purinergicas.

DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(teoría miogénica)(teoría miogénica)

LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE

LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL

ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A

UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.

DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(Fisiopatología)(Fisiopatología)

Desorden de los reflejos miccionalesAumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periféricaDesorden de los neurotrans-misoresCambios en tipo y calidad tb. receptores

Desorden miogénico

Alteraciones neuro-

génicas

Desordenes conduc-

tuales

Tratamiento multifactorial.

La terapéutica comienza con las formas

más reversibles y simples.

Complejidad en escalera.

La inhibición de las contracciones es

parcial (resistencia a la atropina).

BASESBASES

Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163

- Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.

LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVASNO SON UROSELECTIVAS

A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2)

SNC (M1)

MÚSCULO CILIAR (M3 y M5)

TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ.

BUC (M1 y M3)

CONSTIPACIÓN (M2 y M3)

BROMURO PROPANTELINABROMURO PROPANTELINA

15-30 MG. CADA 8Hs.

TASA DE CURA 1-5%

50% EFECTIVIDAD EN REDUC-

CIÓN DE URGENCIA

TERAPIA DE 2da. LÍNEA

OXIBUTININAOXIBUTININA

ANTICOLINÉRGICO

ANESTÉSICO DIRECTO

ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA

SE UNE A RECEPTORES M2-M3

5MG CADA 8-12 Hs.

TERAPIA DE 1ra. LÍNEA

OXIBUTININAOXIBUTININA

CURA 28-44%

REDUCCIÓN EN I.U. 10-56%

EFECTOS COLATERALES 10-66%

DROP-OUTS 5-40%

COMPLICACIONES:

SEQUEDAD BUCAL

VISIÓN BORROSA Y OTRAS

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININAOXIBUTININA

ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA

ACCIÓN PROLONGADA IDEM

TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs.

INTRAVESICAL

INTRARECTAL

TOLTERODINETOLTERODINE

ES DE 1ra. LÍNEA

ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3

2MG/CADA 12 Hs.

REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL

MAS EFECTIVA QUE OX

NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA

LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA

FLAVOXATEFLAVOXATE

AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN

VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO

NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS

SIN USO EN D.H.

CLORURO DE TROSPIUM

• Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica

• 20mg/2 veces por dia

• Se excreta por orina ,pero no es de accion directa.

• Reduce 60% IOU

• Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9%

• Tiene efectos cardio vasculares

TROSPIUM

• Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva

• No tiene efecto sobre el SNC.

• Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos.

• Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.

CLORURO DE TROSPIUMTOLERABILIDAD

• SEQUEDAD BUCAL 20.1%

• CONSTIPACION 9.6%

• CEFALEAS 4.2%

• FATIGA 2.1%

• RETENCION URINARIA 1.2%

(Dmochosvsky R. AUA News .December 2004)

(Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)

INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS

• EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO

SOLIFENACINA I

1. ANTIMUSCARINICO.2. DOSIS: 5-10mg/dia3. ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA

MICCIONAL4. COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS5. DROP-OUT: 4%6. SEQUEDAD BUCAL 15,8%7. CONSTIPACION 6.9%8. SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES

SOLIFENACINA II

• GRAL// NO NECESITA > DOSIS

URGENCIA

NOCTURIA

INCREMENTO URGENCIA YREDUCCION

INTERVALO MICCIONAL

URGENCIAINCONTINENCIA

REDUCE VOLUMEN DE C/MICCION

• OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL

• TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS

• MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS

• TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA.

• EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA

MENSAJES PARA RECORDAR

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSTRICICLICOS

Aumenta resistencia uretral por efecto

alfa

Inhibe contractilidad vesical por efecto en

Ca++ y estabilización de terminales

nerviosas vesicales (anestésico)

Anticolinérgico central y periférico

Inhibe recaptación de serotonína

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL

Y PERIFÉRICO

BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA

EFECTO ALFA Y BETA

PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS

PELIGROSOS SIN CONTROL

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

MAS COMÚN: TOFRANIL

SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS

AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS:

INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA

SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-

NICO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

CURA 31%

MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU

EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO

TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD

NO UTILIZAR IMAO

EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE

NIFEDIPINA, VERAPAMILO, DILTIAZEM

Inhiben la contracción vesical al disminuir el calcio disponible. E.adv.:hipotensión, cefaleas, palpitaciones.

OXIBUTININA INTRAVESICAL

Inyectable, por catéter o bomba vesical

Menores E. Adversos.

DARIFENACINA, SOLIFENACINA

Antimuscarínicos selectivos M3

Menores E. Adversos.

TOXINA BOTULÍNICAInhibe liberación presináptica de AC. En inyecciones intravesicales. Útil en lesionados medulares.

CAPSAICINA, RESINIFEROTOXINA

Causan desensibilización de las fibras C. Irritantes. Útil en E.M. o lesionados medulares.

CROMAKALIMDisminuye la contracción del detrusor y del músculo liso vascular.

PERGOLIDEInhiben el reflejo de la micción. Útil en el Parkinson.

Ago.Beta 3, Inh. FCN, Ago.GABA, Encefalinas

Inhiben el reflejo de la micción.

F) Agonistas del Receptor D1 (Dopamina)

G) Otros

B) Antimuscarínicos

A) Bloqueantes cálcicos

C) Toxina Botulínica

D) Inhibidores de Receptores Vainilloides

E) Bloqueantes de canales de Potasio

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOSPAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos)

Receptores estrogénicos:

Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidadDetrusor: nucleares de < afinidadTrigono: citosol y núcleo < afinidad

PAPEL DE ESTRÓGENOSPAPEL DE ESTRÓGENOS

Menor ctdad. receptores adrenérgicos y

muscarínicos luego de terapia c/estrógenos

Disminución de contracciones en el músculo

liso (rata) tratada c/estrógenos

En ooforectomizadas, administrando estró-

genos, reaparecen respuestas contráctiles,

no así en normales

Intravesical en IOU, buena respuesta

MECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN

> actividad ciclo celular en uretra y vejiga.En climatéricas con “irritabilidad uretral”

> flujo sg. en submucosa de cuello

vesical, uretra y esfinter uretral.> la sensibilidad uretral a los adre-

noceptores del músculo liso uretral.Estimula el metabolismo del tej.

conectivo periuretral.

SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓNSITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

MÚSCULO LISO VESICAL

UROTELIO

MATRÍZ COLAGENA

RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-

NÉRGICOS Y MUSCARINICOS

ÓXIDO NÍTRICO

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?

DuloxetinaDuloxetina

La motoneurona del núcleo de ONUF

controla la función uretral.

Son neuronas cortas con perfil neuro

químico con alta concentración de 5HT y

N.A en la terminales

Aumenta la actividad del esfínter uretral

sin afectar la sinergia detrusor-esfínter

MEDICAMENTOS IIMEDICAMENTOS II

Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE.La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso.No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.

TOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICA

ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA

BOTOX EN DISINERGIA D-EBOTOX EN DISINERGIA D-E

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

MENSAJE PARA RECORDARMENSAJE PARA RECORDAR

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICOD. H.D. H.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ENDOVESICAL ENDOVESICAL

OXIBUTININA BOTOXOXIBUTININA BOTOX

CONDUCTUALES CONDUCTUALES BIOFEEDBACK BIOFEEDBACK

ESTIMULACIÓN PISO ESTIMULACIÓN PISO PELVIANOPELVIANO

MÉDICO ANTICOLINÉRGICOSMÉDICO ANTICOLINÉRGICOSANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS ESTRÓGENOSTRICICLICOS ESTRÓGENOS

FRACASOFRACASO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS