Pro - ConManiobras de Reclutamiento

en el ARDS

JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SAPEmergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

2011

Dr. Jorge SelandariHospital J. P. Garrahan

Sanatorio Güemes

Plegaria del académico

citado por Anand KJS. Intensivista Pediátrico

Señorhaz dulces y suaves mis palabrasporque mañana…me las tendré que tragar

Plan de la Presentación

¡¡ Destruir a Tomás !!

Plan de la Presentación

Adopciones Terapéuticas en UCIPEvidencias sobre Maniobras de Reclutamiento (MR)Comentarios sobre Injuria Pulmonar asoc. a ARM Conclusión

Adopciones Terapéuticas en UCIP

No deberían basarse solo en datos fisiopatológicos

"los corticoides estabilizan las membranas lisosomales" "el óxido nítrico disminuye la hipertensión pulmonar"

Ejemplos:• Insuficiencia cardíaca y Beta adrenérgicos (agonistas y

antagonistas)• ARDS y Tiempos inspiratorios cortos y largos

Adopciones Terapéuticas en UCIP (2)

Evaluar estudios con resultados finalesimportantes desde el punto de vista del paciente• mortalidad

• cercana y alejada• por la causa estudiada y por todas las causas

• tiempo de ARM• tiempo de internación

• En UCIP y en el Hospital• Desempeño funcional después de la enfermedad• etc.

Uso compasivo / de rescate

Revisión Bibliográfica (27/4/2011)

<< recruitment maneuvers >>

PubMed• 258 referencias

Cochrane Library• 41 referencias

• Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (8) – 7 revisiones (6 no relacionadas)

» MR en adultos con ALI/ARDS– 1 Protocolo = MR en niños para disminuir morbilidad

• Resúmenes de Revisión Sistemática con Calidad Evaluada (1) – VAFO y ARDS en chicos y adultos

• Registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (32)

Cochrane

Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation• Actualizado a 2011• 1170 pacientes adultos con ALI o ARDS• No hubo diferencias en Mortalidad• Aumento transitorio de la O2• Sin diferencias en escapes de aire• No afecta TA ni FC

Resultados en PubMed

3 estudios prospectivos pediátricos• Duff JP, et al. Intensive Care Med 2007

• Serie de casos. n = 32 (edad 11d a 14 a.)• 93 MR a 30-40 cmH2O por 15-20segs• Bajó FIO2 6% por 6 Hs.• 9 interrumpidas. 7 por agit. 2 por Bradic

• Boriosi JP, et al. Pediatr Crit Care Med 2010.• Serie de casos. n = 21.• PaFi 111 (IQR 73-266) a 156 (IQR 127-236) 12hrs (p < .01)

• Halbertsma FJ, et al. J Crit Care 2010• n = 7 (edad 30d a 45m.) • Dosaje de citokinas → ↑plasma y no se modificó en BAL

Resultados en PubMed (2)

estudios con beneficios finalesimportantes desde el punto de vista del paciente

0 (cero)Reportes de rescate (hipoxemia refractaria)

0 (cero)¡¡ FIN DE LA EXPOSICIÓN !!

pero bueno…Hablemos de Fisiopatología…

*

* Macintyre NR. Chest 2005 NovVillar J. Minerva Anestesiol 2005 JunKolobow T. Minerva Anestesiol 2001 Apr

Concepto de baby lung

Curva Presión / Volumen

Zonas seguras de la Curva P/V

Relación PEEP / Vt1) Bajo PEEP -> MALO2) Bajo Vt&PEEP-> MALO3) PEEP adecuado4) Vt normal5) 3+4 -> MALO6) Exceso Vt o PEEP-> MALO

Prefiero:- Progresivo sobre brusco- Permanente sobre intermitente

Mensaje para la casa

No voy a hacer más maniobras de reclutamientofuera de un protocolo de investigación

No voy a hacer más maniobras de reclutamientofuera de un protocolo de investigación

No voy a hacer más maniobras de reclutamientofuera de un protocolo de investigación

No voy a hacer más maniobras de reclutamientofuera de un protocolo de investigación

No voy a hacer más maniobras de reclutamientofuera de un protocolo de investigación

¡¡¡ Gracias !!!