Preservación de la fertilidad en oncoginecogía.

Perspectiva del cirujano

Ca de ovario

• Un conjunto heterogéneo de patologías malignas que tienen diferentes patrones de diseminación y pronóstico

Cáncer de ovario epitelial

• 85 % son derivadas de epitelio celómico

Cáncer de ovario epitelial

• 75% son estadíos avanzados con una sobrevida a los 5 años del 40%

• El 25% son estadíos precoces con mucho mejor sobrevida. E1 es del 92% a los 5 años

Cáncer de ovario epitelial

• Mayor prevalencia en mujeres postmenopáusicas

• La mitad son mayores de 65 años

Cáncer de ovario epitelial

• Sólo entre el 3 -17 % en menores de 40 años

• En este grupo la mayoría ( 62%) son estadíos tempranos

Ca ovario. E1 FIGO

NCI

Cáncer de ovario epitelial Tratamiento estandard

1. ANEXOHISTERECTOMÍA TOTAL

2. lavado peritoneal

3. omentectomía

4. biopsias peritoneales

5. linfadenectomía pelviana y lumboaortica

Cáncer de ovario epitelial Tratamiento conservador fertilidad

• Tratamiento conservador : riesgo bajo de recidiva. Ni la conservación de tejido ovárico ni uterino altera la sobrevida ni el tiempo libre de enfermedad. NCI 2013

• En E1A G1-2

Schlaerth 2009

Schilder 2002

Zanetta 1997

Cáncer de ovario epitelial Seguimiento tto conservador

• ECO TV

• Ca 125

• TTo completo luego de completar deseo fertilidad ?

Cáncer de ovario. Borderline

• No son precursores de tumores celómicos

• Representan entre el 10-15% de los tumores epiteliales

Cáncer de ovario. Borderline

• Son de crecimiento lento

• Se diagnostican en etapas tempranas

• Tienen baja tasa de proliferación

• NO responden a la quimioterapia ni a la radioterapia

Cáncer de ovario. Borderline

• El 40% de estos tumores se diagnostican en menores de 40 años

Borderline Tratamiento estandard

1. ANEXOHISTERECTOMÍA TOTAL

2. lavado peritoneal

3. omentectomía

4. biopsias peritoneales

5. linfadenectomía pelviana y lumboaortica

Borderline Tratamiento conservador

1. OOFORECTOMÍA

2. QUISTECTOMÍA ( SI TUMOR BILATERAL O

ANTEC DE ANEXECTOMÍA UNILATERAL )

Borderline Tratamiento conservador

RECURRENCIA

1. OOFORECTOMÍA 5-10 %

2. QUISTECTOMÍA 40%

Las recurrencias. • tienen el mismo comportamiento que el

tumor primitivo • No tiene impacto en la sobrevida de la mujer

Borderline Tratamiento conservador

Se puede estimular para inducir ovulación o buscar embarazo con ciclos espontáneos

Borderline Tratamiento conservador

Luego de cumplir deseo fertilidad realizar tratamiento estandard.

Cáncer de ovario. Germinales

• Asociados a mujeres jóvenes

La mayoría son pediátricas

Cáncer de ovario. Germinales

• La mayoría se diagnostican en estadíos precoces, con muy buen pronóstico

Cáncer de ovario. Germinales

• Son muy sensibles a tratamiento quimioterapicos ( cisplatino-bleomicia-etopósido)

( excepto disgerminomas y teratomas inmaduros)

Cáncer de ovario. Germinales Tratamiento

• Cirugía conservadora de fertilidad

ANEXECTOMÍA

+

• Tto quimioterapia

Cáncer de endometrio. endometroide

• Cuarto lugar en frecuencia, luego de ca de mama- pulmón y colon.

NCI

Cáncer de endometrio.

• Tumor más frecuente en la postmenopausia

• El 25% en la premenopausia

• 5-10% se dan en menores de 40 años

Cáncer de endometrio.

• La mayoría se diagnostican en estadio precoz con muy buen pronóstico

Cáncer de endometrio. Tratamiento elección

FIGO E 1

• Anexohisterectomía total

sobrevida a los 5 años del 93%

Ca de endometrio E1 FIGO

NCI

Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador

• Nace como opción al tto estandard en mujeres con deseo de embarazo

• No hay consenso sobre tratamiento conservador, sólo publicaciones con tasas de éxito aceptables en FIGO 1A1.

Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador

• Tampoco existen consensos sobre duración del tratamiento, seguimiento.

• Se acepta que después del embarazo se complete el tto

Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador

Es esencial el seguimiento estricto.

■ El riesgo de recurrencia es del 50%

■ La tasa de progresión del adeno E1A durante el tratamiento es del 5 – 6%

Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador

• Resección por CTH.

+

• Medroxiprogest 200-800mg/d o acetato de megestro 40-160 mg/d por 6 a 24 meses.

• Luego de procrear. AHT

Cáncer de endometrio. Estimulación ovárica

• Se sugiere que sea controlada.

Con FSH rec/analogo GnRH (letrozole)

Tiene mayor n de embarazos que con ciclos espontáneos.

Ca de cervix E1A

Ca de cervix E1B

Cáncer de cervix.

• Primer causante de muerte por tumores ginecológicos.

• Mujeres muy jóvenes.

Cáncer de cervix. Tratamiento elección

• Operación Wertheim Meigs.

sobrevida del 75-95%a los 5 años

Cáncer de cervix. Tratamiento conservadores

• Traquelectomía vaginal radical

• Traquelectomía abdominal

• Amputación cervical

Cáncer de cervix. Traquelectomía vaginal radical Indicaciones

• Deseo fertilidad• Diagnóstico ca invasor• E1A1 con compromiso linfático• E1A2• E1B1 menor de 2 cm• No tener mtt linfáticas• RMN sin compromiso de cuerpo ni parametrio

Cáncer de cervix. Traquelectomía vaginal radical

Tratamiento conservador

• Linfadenectomía pelviana por LAP• Amputación de cuello paracervix por vía

vaginal.• Anastomosis vagina-istmo• cerclaje

Dargent D 1995

Cáncer de cervix. TVR. Resultados oncológicos

• 4% recurrencia• 2% mortalidad

Shepherd. ClinicalOncol 2008

Cáncer de cervix. Traquelectomía abdominal radical

Indicaciones

• Ca cevix en pediatria• Anatomía vaginal alterada• Ca de cervix luego de una Histerectomía

subtotal• Escasa experiencia en qx vaginal o laparo

Gien Gynecol Oncol 2010

Cáncer de cervix. Traquelectomía abdominal radical. Tratamiento conservador

• Linfadenectomía pelviana• Traquelectomía • Reanastomosis de la vagina al istmo• Cerclaje

Cáncer de cervix. Amputación cervical .

Tratamiento conservador

1. Linfadenectomía pelviana por CTL2. Conización

Plante. Gynecol Oncol 2004

Shepherd Br J Obst Gynec 2006

Cáncer de cervix. Amputación cervical . Indicaciones

• T menor de 2 cm• invasión superficial del estroma• Sin embolias linfovasculares• Ganglios negativos• Profundidad invasión menor a 10mm

Cáncer de cervix. Amputación cervical

Cuando se cumplen las indicaciones anteriores : el 0.6% tienen compromiso parametrial

Covens.Gyneco Oncol 2002

Cáncer de cervix. TRV. Resultados reproductivos

Shephered.Clinical Oncol 2008

790 TVR ■ 302 embarazos ■ 190 nacidos vivos

Esterilidad 25-30%Prematurez 20-30%Aborto comparable a la pob control