Diapositivas Preservación de la Fertilidad

J. Callejo

Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)Universitat de Barcelona

Criopreservación y reimplante de tejido ováricoProblemas técnicos

… veinte años no es nada

70 - 80 %curaciones

Efectos secundarios:* …* …* … * …* Fallo Ovárico Prematuro* ESTERILIDAD

Procesomaligno

?

Radioterapia y F.O.P.Criopreservación y reimplante de tejido ovárico

Problemas técnicos

• Factores que influyen en el desarrollo de FOP- Edad- Dosis acumulada.

Dosis efectivas esterilizantes: >6 Gy causan FO irreversible * 30 años (14.3 Gy)<2 Gy destruyen un 50% de

la población folicular- Tipo de irradiación:

* Corporal total: FOP del 55 al 80%* Disminuye si la dosis es fraccionada

Radioterapia y F.O.P.Gráficas de predicción deedad de fallo ovárico.Relacionan:variaciones individuales,diferentes dosis de radiacióny población folicular.

(Wallace WH , 2005)


Edad (años) 0 5 10 15 20 25 30 35ESD (Gy) 20.4 19.3 18.5 17.4 16.5 15.2 14.2 13

La D de esterilización efectiva (ESD) se define como la dosis/fracción a la que ocurre el fallo ovárico inmediato en el 97,5% de las pacientes. Muestra una relación indirecta con la edad de la paciente


RIESGO DE AMENORREA PERMANENTE TRATAMIENTO

ELEVADO RIESGO (>80%)

CICLOFOSFAMIDA / RT CORPORAL TOTAL CICLOFOSFAMIDA/BUSULFANRT SOBRE LA ZONA OVÁRICACMF, CEF, CAF X 6 CICLOS EN > DE 40 AÑOS (CA MAMA COMBINACIONES DE CICLOFOSFAMIDA, METROTEXATO, FLUOROURACILO, DOXORUBICINA, EPIRUBICINA)

RIESGO INTERMEDIOCMF, CEF, CAF X 6 CICLOS EN MUJERES DE 30-39 AÑOS (CA MAMA)AC X 4 CICLOS EN MUJERES > 40 AÑOS ( CA MAMA CON DOXIRUBICINA/CICLOFOSFAMIDA)

BAJO RIESGO (<20%)

ABVD (DOXORUBICINA, BLEOMICINA, VINBLASTINA, DACARBAZINA)CHOP X 4-6 CICLOS (CICLOFOSFAMIDA, DOXORUBICINA, VINCRISTINA, PREDNISONA)CVP ( CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, PREDNISONA)AML (ANTRACICLINA, CITARABINA)ALL (MULTIAGENTE)CMF, CEF, CAF X6 EN < 30 AÑOSAC X 4 EN < DE 40 AÑOS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY RECOMMENDATIONS ON FERTILITY

PRESERVATION IN CANCER PATIENTSQuimioterapia y F.O.P.


RIESGO DE AMENORREA PERMANENTE TRATAMIENTOMUY BAJO/ NO RIESGO VINCRISTINA

METROTEXATOFLUOROURACILO

RIESGO DESCONOCIDO TAXANOSOXALIPLATINOIRINOTECAMAC MONOCLONALES (TRASTUZUMAB, BEVACIZUMAB, CETUXIMAB)INHIBIDORES TIROSIN-KINASA (ERLOTINIB, IMATINIB)

* El FOP dependerá en gran medida de:- diferentes agentes- diferentes regímenes- especial idiosincrasia

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY RECOMMENDATIONS ON FERTILITY

PRESERVATION IN CANCER PATIENTSQuimioterapia y F.O.P.


oncólogo

AMENORREA“PERMANENTE”

F.O.P. AMENORREA

Autor Proceso Tratamiento N % amenorrea

Schilsky, 1981 L Hodgkin MOPP 27 46Cunningham, 1982 L Hodgkin MOPP 70 9Whitehead, 1983 L Hodgkin MVPP 44 38,4Lacher, 1986 L Hodgkin TVPP 34 6Hudson, 1993 L Hodgkin COP 6 16Kreuser, 1996 L Hodgkin COPP/ABVD 32 77Thibaud, 1998 Hodkin, Sarcom.,etc 31 74,2Dann,2005 L. No Hogdkin CHOP 13 7,7Seshadri 2006 Leucemia Hiper CVAD 12 50Maneschi, 1994 Cérvix Cisplatino/Bleomicina 10 60Huong, 2002 LES, Vasculitis Ciclofosfamida 84 27,4Parulekar, 2005 Mama CMF

CEF236224

7176

Stone, 2000 Mama Adriam./Ciclosf.Adriam./Ciclosf./Placlitaxol

6021

4828

Martin, 2005 Mama TACFAC

420403

61,752,7

Tham, 2007 Mama ACT 19,1 64Vlachopapadopoulou, 2005 TMO 13 100Teinturier, 1998 TMO Busulfan/melfalan +/- ciclof. 21 57

Preservación de la Fertilidad en lapaciente oncológica

Reserva Ovárica

8-9 años

60% 23-24 años60%

8-9 años

23-24 años60%

500.000 200.000

60 %

150.00060.000

60 %

Reserva Ovárica* Hace referencia a la dotación de folículos

en un momento puntual.* Se mide mediante la determinación de FSH y E2

en fase folicular precoz* En presencia de menstruaciones normales,

niveles séricos de FSH elevados definen el Fallo Ovárico Oculto

(Cameron y cols. 1986)


Población afecta• 14,9 casos / 100.000 personas < 20 a. (USA)• 1/330 Chicas jóvenes: cáncer durante la niñez.

(Niños 1/300)• 1/810 <20 años. Sobreviviente de cáncer• 1/8-9 cáncer de mama de mujeres

(el ~10 % <38 años.)


Población afecta (cáncer de mama)• Es el más prevalente en la mujer• Una de cada nueve mujeres lo padecerán• En España se dan 25.000 nuevos casos por año• La tasa de supervivencia de 5 años es del 89 %

de 10 años es del 83 %de 15 años es del 78 %


• La edad del primer embarazo en España es de 33 años• El número de casos de cáncer y gestación o de cánceren mujeres que todavía no han visto culminados susdeseos reproductivos esté creciendo

Población afecta

* … se ha estimado que aproximadamente el 25 % de los casos de cáncer que afectan a la mujer, lo hacen en una edad en la que puede no haber completado sudeseo genésico.

P. Patrizio (2005)


Procedimientos• Quimioprofilaxis• Métodos Quirúrgicos:

- Traquelectomía- Autotrasplante heterotópico de ovario (en fresco)- Trasposición ovárica intrabdominal

• Criopreservación:- Ovocitos- Embriones- Tejido ovárico





• Análogos GnRH• ACOs• Antiapoptóticos





Behringer K, Wildt L, Mueller H, Mattle V, Ganitis P, van den Hoonaard B et al. No protectionof the ovarian follicle pool with the use of GnRH-analogues or oral contraceptives in youngwomen treated with escalated BEACOPP for advanced-stage Hodgkin lymphoma. Finalresults of a phase II trial from the German Hodgkin Study Group. Ann Oncol. 2010;21(10):2052-60.Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, Quinn G, Wallace WH,Oktay K. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Fertility Preservation forPatients With Cancer: Guideline Update. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. 2013; 19 (31):2500-11.


Bancos deTejido ovárico

NoNo

¿Puede diferirel tratamiento?

Si No

CongelaciónOvocitos

Si


No

CongelaciónEmbriones

Si

Si¿Tiene pareja?

Ovocitos:• Pacientes post-puber• Estimulación + punción ovárica• Precisa tiempo (2 sem. aprox.)Embriones:• Pacientes post-puber• Estimulación + punción ovárica• Precisa tiempo (2 sem. aprox.)• Precisa parejaTejido ovárico:• Puede ser en pacientes prepúberes• No precisa estimulación + punción ovárica• No precisa tiempo (2 sem. aprox.)• No precisa pareja• Precisa intervención quirúrgica



NoNo


Si No


Si


No


Si

Si¿Tiene pareja?


No

Si


Si No



NoNo


Si No


Si


No


Si

Si¿Tiene pareja?

Estimulación de la ovulación:* Antes del inicio de la Quimioterapia:

Condicionados por:* Edad* Premura en iniciar el Tto. Oncológico* Estado general de la paciente* Hormonodependencia del tumor


- Antagonistas GnRH cuando folículos ≥14 mm.- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19-21 mm.- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.

MENST

RUAC

IÓN

Letrozole

FSH 150 UI

5 10Letrozole 5 mg/d1 4 8 122

Antagonista

hCG


AntagonistasGnRH (si no se

inicia en 1a fase) FSHr 150-225 UI/dAntagonistas 0,25 mg/d

Triptorelina 0,2 mg (folículos 18 mm, 36 h antes de la punción)

Control analítico y ecográfico

Estradiol < 60 pg/ml

Folículo > 14 mm

1ª Fase

Punciónfolicular

PROTOCOLO DE ESTIMULACION EN TUMORES NO HORMONO DEPENDIENTES


AntagonistasGnRH (si no se

inicia en 1a fase) Letrozol 5 mg/dFSHr 150-225 UI/d

Antagonistas 0,25 mg/d Letrozol / cetrorelix

post-punción

Hasta E2 < 60 pg/ml

Triptorelina 0,2 mg (folículos19-21 mm, 36 h antes de la

punción)


Estradiol < 60 pg/ml

Folículo > 14 mm

1ª Fase

PROTOCOLO DE ESTIMULACION EN TUMORES HORMONO DEPENDIENTES


FSHr /HMG 150-225-300 UI/d

Antagonistas 0,25 mg/d

Triptorelina 0,2 mg (folículos18/21 mm, 36 h antes de la punción)


Cualquier fase de ciclo

PUNCIÓN FOLICULAR

PROTOCOLO DE ESTIMULACION RANDOM START

LETROZOL 5 mg/d en CA de MAMA

Letrozol 5 mg/d/2 diasLetrozol 5 mg/d/2 dias



• Período de seguimiento: 5 años• 215 mujeres : 79 formaron parte del grupo de tratamiento y 136 actuaron como

controles• Duración de la estimulación: 9.87 (+/- 2.28) días• Estradiol medio: 405.94 (+/- 256.64) pg/ml• Media de ovocitos totales: 10.3 (+/- 7.75)• Media de embriones/ ovocitos criopreservados: 5.97 (+/- 4.97)• Recurrencias: 3.8% en el grupo de tto vs 8.1 % en el grupo control

SAFETY OF FERTILITY PRESERVATION BY OVARIAN STIMULATION WITHLETROZOLE AND GONADOTROPINS IN PATIENTS WITH BREAST

CANCER: A PROSPECTIVE CONTROLLED STUDYAmr A. Azim, 2008

Estimulación de la ovulación:* Antes del inicio del Tto. Oncológico:

Condicionados por:* Edad* Premura en iniciar el Tto. Oncológico* Estado general de la paciente* Hormonodependencia del tumor

* Paciente tratada y “libre de enfermedad”:Condicionados por:

* “Historia natural” del Tumor* Hormonodependencia del tumor (?)


Una mujer no debía quedarse embarazada tras sufrir uncáncer de mama debido a que la gestación podía ir endetrimento de su supervivencia. Holleb (1965)Estudios en las dos últimas décadas NO apoyan estateoría. Kroman (2008), Peccatori (2008)Incluso indican un efecto protector el embarazo.

De Bree (2010), Azim (2011) y Córdoba (2012) Además, la gestación tras un cáncer, proporciona unamejor calidad de vida tanto física como mental

Gorman (2010)


Donnez J, Lancet (2004)


• Autoimplante de tejido ovárico en la Preservaciónde la Fertilidad. Indicaciones, ventajas e inconvenientes

• Técnicas de obtención de tejido y congelación• Técnicas de reimplante

* PRP• Manejo del reimplante de tejido ovárico

* TRA* Momento de la descarga (tamaño folículos)

El problema de la reinserción de células malignas• Opciones de futuro



NoNo


Si No


Si


No


Si

Si¿Tiene pareja?

Directrices: Vitrificación de ovocitos:… considerando esta técnica no experimental, debido a los buenos resultados obtenidos

ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Hum Reprod. 2012 May; 27(5):1231-7. Practice Committees of American Society for Reproductive Medicine; Society forAssisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline.Fertil Steril. 2013 Jan; 99(1):37-43.


Directrices: Vitrificación de ovocitos:… considerando esta técnica no experimental, debido a los buenos resultados obtenidos en pacientes jóvenes no oncológicas .

ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Hum Reprod. 2012 May; 27(5):1231-7. Practice Committees of American Society for Reproductive Medicine; Society forAssisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline.Fertil Steril. 2013 Jan; 99(1):37-43.


Ovocitos. Rendimiento actual estimado de la técnica:• 2.721 ovocitos desvitrificados:

“… se requieren mas de 8 MII para obtener un 46,4 % de R.N.)17 MII por R.N. (Rienzi, 2012)

R.N. procedentes de vitrificación de ovocitos en pacientes oncológicas:• Kim MK. J Assist Reprod Genet (2010)• García-Velasco JA. Fertil Steril (2013)

• 616 ciclos de descongelación de ovocitos propios:se necesitan 32,7 MII por gestación

(REGISTRO SEF 2011)



REGISTRO SEF 2013


REGISTRO SEF 2013

34,7 ov./R.N.

10 15



NoNo


Si No


Si


No


Si

Si¿Tiene pareja?

Embriones. Rendimiento actual estimado de la técnica:• 103 centros (65 % de los acreditados en territorio español)• 8760 embriones descongelados procedentes de ovocitos propios

8,4 embriones descongelados por gestación• 4313 embriones descongelados procedentes de ovocitos de donantes

6,1 embriones descongelados por gestación(Congelación lenta y/o vitrificación) REGISTRO SEF 2010

La mejora en las técnicas de criopreservación embrionaria ofrecen unosresultados muy esperanzadores para el incremento en las tasas de R.N.Con la vitrificación de embriones se han reportado tasas de gestación y de parto por transferencia de alrededor del 40%.

(Cobo A. Fertil Steril 2012)



11,5 embr./R.N.

REGISTRO SEF 2013


No

Si


Si No


34,7 ov./R.N.

11,5 embr./R.N.vs

Preservación de la Fertilidad en la paciente oncológicaPropuesta actual

Paciente oncológica

(*) Transposición ováricavs

(*) Autotrasplante ovario

(*) Congelaciónde ovocitos

Solo radioterapiapélvica

(*) Congelación de tejido ovárico

¿Adulta?

SiSi

Si

Si

NoNo

No

No


¿Tiene pareja?

(*) Quimiprofilaxis(como única opción oademás de …)


(*) Congelaciónde embriones

(*) Resultados por contrastar o controvertidos

VENTAJAS:1) no requiere diferir el inicio del tratamiento antineoplásico2) no requiere que la paciente disponga de pareja3) se puede proponer cuando el oncólogo contraindica

una estimulación ovárica, y4) es el único método aplicable tanto a población

prepuberal como adulta.


INCONVENIENTES:1) exige una intervención quirúrgica2) la todavía naturaleza experimental de este procedimiento3) riesgo de reinserción de células malignas


1. Obtención de tejido ovárico por laparoscopia* Biopsia múltiple* Decorticación* Ovariectomía

2. Preparación de la cortical ovárica parasu congelación.Por necesidades de la técnica de criopreservación,prepararemos fragmentos de un grosor máximoentre 1-2 mm.


3. Trasporte hasta el Banco de Tejidos.

4. Proceso de congelación/descongelación

LIN

Descongelación“X” fragmentos(“X” años)


LIN

75% RPMI + 20% Serum + 5% DMSO

10 min 4ºC

70% RPMI + 20% Serum + 10% DMSO

10 min 4ºC5 min 4º C

- 0,5º C/min -7º C- 0,5º C/min 50ºC

- 5º C/min -80º C- 8º C/min -120ºC

Water bath37º C

Stepwise addition of 96% RPMI + 4%Albumin7 min 4ºC

Pieces of ovarian tissue (2-3 mm 3) M16 Medium 37º C

CM 2000


Successful Ovarian Vitrification and Back-Transplantation to Preserve Fertility in a Patient Requiring Chemotherapy for Malignant Lymphoma

Kikuchi I, (2014)

La vitrificación como técnica de congelación ya se estáaplicando en el tejido, en principio con buenos resultados


Según la localización del injerto:

* Heterotópico: Sin coincidencia local

* Isotópico: Coincidencia local e hísticaen el punto de extracción e implantación

* Ortotópico: Coincidencia local


Según la localización del injerto:

* Heterotópico: Sin coincidencia local

* Isotópico: Coincidencia local e hísticaen el punto de extracción e implantación

Conducta NECESARIAMENTE activa (TRA)

Conducta expectante o activa (TRA)

* Ortotópico: Coincidencia localConducta expectante o activa (TRA)


Permite preservar temporalmente la función gonadal, iniciándose la función endocrina a los 3-5 meses.

Riesgo de isquemia y pérdida folicular, estimándose que la pérdida de folículos en el tejido ovárico criopreservado es del 50-65% mujer joven (30-35 años) con buena reserva folicular

Inconvenientes:• ¿Reintroducción de células cancerígenas?• Se necesitan métodos de screening seguros y fiables: examen histológico,

inmunohistoquímica, citometría de flujo, técnicas de genética molecular (PCR), FISH, estudio de ploidias….

• Alternativas futuras: Maduración de ovocitos in vitro, xenotrasplante

CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO


AUTOR Proc. Quirurg. LUGAR DEL REIMPLANTE Proc. Cong. Recien nacidos sanosOvario Perit. Pared abd. Gest. Espont. FIV ?

Donnez LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 4 2 2Meirow LPT x Cong. lenta 1 5Demeestere LPS (2 tiempos) x x x Cong. lenta 3Andersen Combinado x x x Cong. lenta 5 3 5Silber LPT x Cong. lenta 4Piver, Roux LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 2 1Pellicer LPT x Cong. lenta 2 2 (gem) 2Revel LPT x Cong. lenta 2Dittrich LPS x Cong. lenta 5 1Revelli LPS (2 tiempos) x x Cong. lenta 1Callejo LPS x Cong. lenta 2Stern LPS x Cong. lenta 2 (gem)+1Kawarmura LPS x Vitrificación 2Burmeister LPT x Cong. lenta 1Rodriguez LPT x Cong. lenta 1Tanbo LPT x Cong. lenta 1 1Argawal ? Cong. lenta 1Makolkin ? Cong. lenta 2Oktay LPS x Cong. lenta 1

TOTAL: 67 28 27 12

67 R.N. vivos tras reinserción de tejido ováricoBenedetto Chiara

Conducta expectante:* A favor: … los resultados actuales* En contra:- la caducidad a corto plazo:

(la duración del tejido trasplantado oscila entre 9 meses – 7 años)

(Greve y cols 2012)

¿Media? (9 meses – 7 años)¿Media?- la irregularidad de la función del tejido implantado

(pérdida de más del 50 % de la población folicular)(niveles de FSH entre 10-40 IU/L o incluso más elevados)


Dror Meirow and cols, NEJM 2005

ICSI



Embarazos después de trasplante autólogo de ovarioTOTAL: n 101Recién nacidos: n 66Embarazos en curso: n 7Embarazo ectópico: n 1Abortos: n 26Interrupciones legales n 2


Interrupciones legales:


Resultados después del autotrasplante de ovario:• El rango de edad en la criopreservación de tejido fue 13 – 37 años• El rango de edad en la concepción fue de 23 – 44 años• Mas del 50 % de las mujeres concibieron de forma natural• Los resultados de las gestaciones fueron similares a los de la

población normal• Todos los partos simples ocurrieron después de la 37 semana• Todos los R.N. resultaron sanos

AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Gest. espontanea Mediante TRADonnez bolsillo peritoneal en 2 tiempos 1 0Donnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 0 2Donnez médula ovárica 3 0Meirow bajo el córtex ovárico 0 1Demeestere bolsillo peritoneal y ovárico en 2 tiempos 2 0Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 1Andersen médula ovárica 1 1Silber médula ovárica 2 0Piver bosillo peritoneal y ovárico 1 0Roux bolsillo peritoneal en 2 tiempos 1 0Sánchez-Serrano médula ovárica 0 2Revel bolsillo peritoneal 0 2Dittrich bolsillo peritoneal 1 0Revelli médula ovárica 1 0Callejo bolsillo peritoneal 0 1

24 R.N. vivos tras reinserción de tejido ovárico

14 10

AUTOR LUGAR DEL REIMPLANTE Nº de RN PautaDonnez bolsillo peritoneal en 1 tiempo 2

• Estimulación (FSH + LH) + ANTG.• (IVF) No especifica

Meirow bajo el córtex ovárico 1 • Ciclo natural modificado

Andersen bolsillo subcortical ovárico 1 • Estimulación suave

Andersen médula ovárica 1 • Estimulación suave

Sánchez-Serrano médula ovárica 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG.

Revel bolsillo peritoneal 2• (IVF) No especifica• (IVF) No especifica

Callejo bolsillo peritoneal 1 • Estimulación (FSH + LH) + ANTG

(*) 9 IVFs con 10 RN(**) En todos los casos tras objetivar la recuperación de la menstruación)

TRA en RN por autotrasplante de ovario


Trasplante de ovario, gestación y parto,en una mujer sin ovarios

Características especiales del caso:• Representa la 2ª ocasión en que se consigue una

gestación y parto en una mujer sin ovarios medianteesta técnica.

• Primera en España.• Introducción de una variante en la técnica


Bosch G, Moleman M, Barneveld A, van Weeren PR, van Schie HT: The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions. Scand J Med Sci Sports 2011, 21(4):554–561.Roy S, Driggs J, Elgharably H, Biswas S, Findley M, Khanna S, Gnyawali U, Bergdall VK, Sen CK: Platelet-rich fibrinmatrix improves wound angiogenesis via inducing endothelial cell proliferation. Wound RepairRegen 2011, 19(6):753–766.El-Sharkawy H, Kantarci A, Deady J, Hasturk H, Liu H, Alshahat M, van Dyke TE: Platelet-rich plasma: growth factors and pro- and anti-inflammatory properties. J Periodontol 2007, 78(4):661–669.Sundman EA, Cole BJ, Fortier LA: Growth factor and catabolic cytokine concentrations are influenced by the cellular composition of platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2011, 39(10):2135–2140.Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden AT: Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004, 92:1–12.Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA: Platelet-Rich Plasma: From Basic Science to Clinical Applications. Am J Sports Med 2009, 37:2259–2263.Anitua E, Alkhraisat MH, Orive G: Perspectives and challenges in regenerative medicine using plasma rich in growth factors. J Control Release 2012 Jan 10, 157(1):29–38.Yu W, Wang J, Yin J: Platelet-rich plasma: a promising product for treatment of peripheral nerve regeneration after nerve injury. Int J Neurosci 2011, 121(4):176–180.Everts PA, Hoogbergen MM, Weber TA, Devilee RJ, van Monftort G, de Hingh IH: Is the Use of Autologous Platelet-Rich Plasma Gels in Gynecologic, Cardiac, and General, Reconstructive Surgery Beneficial? Curr Pharm Biotechnol2011,13(7):1163–1172.


Factor de crecimiento transformador (TGF-ß1, TGF-ß2):• Promueve la formación de matriz extracelular• Regula el metabolismo de las células óseas

Factor de crecimiento epidérmico (EGF):• Promueve la diferenciación celular y estimula lareepitelización, la angiogénesis y la actividad dela colagenasa

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF):• Promueve la proliferación de las células

endoteliales y fibroblastos• Estimula la angiogénesis

Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF):• Promueve la angiogénesis

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-aa, PDGF-ab, PDGF-bb):• Estimula la replicación celular• Promueve la angiogénesis• Promueve la epitelización• Promueve la formación de tejido de granulación

PRP


Factor de crecimiento transformador (TGF-ß1, TGF-ß2):• Promueve la formación de matriz extracelular• Regula el metabolismo de las células óseas

Factor de crecimiento epidérmico (EGF):• Promueve la diferenciación celular y estimula lareepitelización, la angiogénesis y la actividad dela colagenasa

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF):• Promueve la proliferación de las célulasendoteliales y fibroblastos• Estimula la angiogénesis

Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF):• Promueve la angiogénesis

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-aa, PDGF-ab, PDGF-bb):• Estimula la replicación celular• Promueve la angiogénesis• Promueve la epitelización• Promueve la formación de tejido de granulación

PRP


Trascurridos 4 meses el tejido implantado empieza a darmuestras de actividad: turgencia mamaria, flujo vaginal


Estimulación, punción y extracción de dos ovocitos.

Trasferencia de un embrión.Fecundan ambos y sólo evoluciona uno (FIV/ICSI).

(Dic. – 2011)(Nov. – 2011)


Isoform 111 of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF111)Improves Angiogenesis of Ovarian Tissue Xenotransplantation.

Labied S, (2013)

• La adición de VEGF111 aumento de la densidad de los capilaresfuncionales (P = 0.01) 3 días después del injerto.

• Se encontraron proliferación de células endoteliales en 83% delgrupo de VEGF111 en comparación con el 33% en el grupo control

• Tres semanas después del trasplante, el número de folículosprimarios fue significativamente mayor en los injertos con VEGF111


Seguimiento de la estimulación y momento de la descarga

• Medidas folículos: 12 - 15 mm• Niveles de Estradiol: 150-200 pg/ml (por folículo)




• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo

de 13 mm”.• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median

15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días se detectan niveles de B-HCH.




• Oktay et al. (2004): Propone madurez folicular en la medida 10-11 mm• Demeestere et al. (2006): “… los implantes subcutáneos alcanzan un máximo

de 13 mm”• Demeestere et al. (2007): “… dos folículos del implante ortotópicos median

15 mm en el momento de la ovulación”.Catorce días después se detectan niveles de B-HCH


Nuestra experiencia:(2006): Implante isotópico 16 mm (E2: 197 pg/ml)

MII (con algún signo de postmadurez).ICSI: Se fecunda pero no se divide.

(2008): Implante ortotópico 13 mm (E2: 301 pg/ml)MI; Maduración “in vitro” 24 h. MIIICSI: fecunda: Embrión de excelente calidad que se transfiere

+Folículo implante heterotópico 11 mm VG; Maduración “in vitro” 48 h. MIIICSI: no fecunda

(2009): Implante heterotópico 13 mm (E2: 154 pg/ml)MI; Maduración “in vitro” 24 h. MIIICSI: fecunda: Embrión: 5 células; No trasnferencia

(2011): Implante ortotópico 14 mm + 14mm + 10 mm (E2: 316 pg/ml)MII; ICSI: fecunda: Embrión: 4 células; Transferencia EmbarazoMI; Maduración “in vitro” 7 h. MIIICSI: no fecunda


The Journal of ClinicalEndocrinology & MetabolismJCE&M, 2001; 86 (9):4489-4494


050100150200250300350400450

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days

E2pmol/L

HCG

Pnmol/L

2020

1515

1010

55

020406080

100120

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days

FSHlU/L

HCG

050100150200250300350400450

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days

E2pmol/L

HCG

Pnmol/L

201515101055

020406080

100120

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Days

FSHlU/L

HCG

Inhibina A: < sen. met.Inhibina B: < sen. met.

Grupo C

050

100150200250300350

0 7 14 21 28 Días

E2pmol/L

Grupo B

050

100150200250300350

0 7 14 21 28 Días

E2pmol/LGrupo A

050

100150200250300350

0 7 14 21 28Días

E2pmol/L

Medias

050

100150200250300350

0 7 14 21 28 Días

E2pmol/L A vs B: P<0.005

A vs C: P<0.005

05000

10000150002000025000300003500040000

Group A Group B Group C

Mean granulosa cell area (m2)A vs B: P<0.005A vs C: P<0.05B vs C: P<0.05

Medias

050

100150200250300350

0 7 14 21 28 Días

E2pmol/L

A vs B: P<0.005A vs C: P<0.005

Basal: 206 (175 - 264) B28: 259 (204 - 319) P<0.05Basal: 206 (175 - 264) C28: 284 (201 - 343) P<0.05

Medias

02468

10

0 7 14 21 28Días

FSHng/100L

A vs B: P<0.005A vs C: P<0.005

Basal: 0,72 (0,60 - 0,90) B28: 1,34 (1,0 - 2,0) P<0.05Basal: 0,72 (0,60 - 0,90) C28: 1,42 (1,0 - 1,90) P<0.05

1) Niveles Estradiol: igual o mayor2) Niveles de FSH: superiores !!!… (?)3) Daño tisular: Reducción de la población

de folículos4) Hiperplasia granulosa5) Inhibinas < a la sensibilidad del método

… tras el implante de tejido ovárico:


Inhibina

FSHHiperplasia granulosa

E2

población folicular(*) estroma

IsquemiaCongelación/descongelación


Bajo riesgo Riesgo medio Riesgo altoTumor de Wilms Linfoma no HodgkinLinfoma de HodgkinC. mama no metastásicoC. mama ductal infiltrante (I-III)Rabdomiosarcoma no genitalSarcoma osteogénicoCarcinoma escamoso de cérvixSarcoma de Ewing

C. mama lobulillar (M ocultas en ovario, representa <15% de todos los canceres de mama y es típico de mujeres postmenopausicas)Adenocarcinoma cervicalC. colorectal

LeucemiaNeuroblastomaC. mama estadio IVRabdomiosarcoma genital Linfoma de Burkitt

CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVARICORIESGO DE AFECTACIÓN OVÁRICA


Reinserción de cels. malignas:Historia Natural del tumorExámen histológico de un fragmentoDetección de la enfermedad mínima residual en ovario:

- Inmunohistoquímica- Citometría de flujo- Técnicas de genética molecular (PCR)- FISH- Estudio de la ploidia

Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)


Estudio de 18 pacientes:- 6 con Leucemia mieloide crónica- 12 con Leucemia linfoblástica aguda

1. Estudio AP no identifica células malignas en el tejido ovárico.2. El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo

BCR-ABL en:* 2/6 Leucemia mieloide crónica* 7/12 Leucemia linfoblástica aguda

Dolmans and cols (2010)El estudio cuantitativo RT-PCR identifica tejido ovárico positivo

* 1/3 Leucemia mieloide crónica Meirow and cols (2008)




Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)Panel de anticuerpos específicos: Cytokeratin CAM 5.2, Gross Cystic Disease

Fluid Protein-15 (GCDFP15), Wilms’ tumour antigen-1 (WT1) and Mammaglobin 1.




Si se mantiene una duda formal:- Trasplante de folículos aislados- Maduración folicular “in vitro”- Maduración folicular “in vivo” (xenotrasplante)


Lotz L, (2014)

After xenotransplantation, human primordial follicles can be maturedto MII oocytes even without stimulation. Administering humangonadotropin and GnRHa does not enhance the developmentalcapacity of xenografted oocytes.

Tejido ovárico humano criopreservado se injertó en Ratonas SCIDooforectomizadas. Los ratones se dividieron en tres grupos:• El grupo A recibió hMG solo cada 2 días durante un máximo de 24 sem.• Grupo B, además, recibió agonista GnRH cada 4 semanas• Grupo C fue un grupo de control sin tratar.RESULTADO (S): Supervivencia y desarrollo de los folículos fueron similares en los tresgrupos


Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.

Elen Picton (2008)


Maduración folicular “in vitro”:Hoja de ruta1) cultivo de folículos primordiales en tiras de tejido ovárico2) aislamiento y maduración de los folículos secundarios hasta folículos antrales3) maduración y esteroidogénesis de células somáticas (teca y granulosa)4) maduración nuclear y citoplasmática de los ovocitos en estado de VG hasta la MII.

Elen Picton (2008)

¿2) y 3)?: Krotz SP (2010)


A new step toward the artificial ovary: survival and proliferation of isolated murine follicles afterautologous transplantation in a fibrin scaffold

Luyckx V, (2014)

• Ratonas NMRI de seis semanas de edad:• Constatan supervivencia y el crecimiento de los folículos aislados murinosuna semana después del autotrasplante de células de ovario aisladas en un“andamio de fibrina”.

• La fibrina es un candidato prometedor como una matriz para la construcciónde un ovario artificial.

• El xenotrasplante de los folículos humanos aislados es el próximo pasonecesario para validar estos hallazgos.


Spontaneous conceptions and live birth after heterotopic ovariantransplantation: is there a germline stem cell connection?

Oktay K. Hum Reprod 2006;21(6):1345-8.

Four spontaneous pregnancies and three live births followingsubcutaneous transplantation of frozen banked ovarian tissue:what is the explanation?

Oktay K, Türkçüoğlu I, Rodriguez-Wallberg KAFertil Steril 2011;95(2):804e7-10


Johnson J et al. 2004Nature ; 6.979 (428): 145-50


* Valoran la población folicular.* Valoran la velocidad de apoptosis.* Constatan la persistencia de reproducción un año

después de la edad prevista de menopausia.Johnson J et al. Nature (2004)

* Evidencian la expresión de marcadores de células madregerminales en M.O. y sangre de roedores y mujeres.

* Recuperación de la reserva ovárica, en animalesesterilizados mediante quimioterapía, a partir de TMO.

* Estos marcadores:- Varían con el ciclo estrogénico- la ooforectomía los suprimía- la THS no los restauraba

Johnson J et al. Cell (2005)

Médula ósea: Pool CD34+

normal

autoinmuneMecanismo

anemia aplásica

TPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICATPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA

CD34

celda medular

pluripotente multipotente

linfoide

hematíeplaquetasbasófiloseoinófilosneutrófilosmonocitos

progenitoresTB linfo B

linfo Tcélula NK

diferenciación

CD34multipotente

hematíeplaquetasbasófiloseoinófilosneutrófilosmonocitos

progenitoresT

linfo B

linfo Tcélula NK

diferenciación

B

TPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICATPH-RECUPERACIÓN HEMATOLÓGICA

estroma ovárico

linfoide

célula madre germinal“Stem cells”

celda medular

pluripotente

CD34pluripotente estroma ovárico

célula madre germinal+

RECUPERACIÓN Folículos PrimordialesRECUPERACIÓN Folículos Primordiales

“Stem cells”

celda medular

HEMATOPOYESIS

HEMATOPOYESIS

* Factores crecimiento* Interleuquinas* etc..

celda medular

célula madre germinal

Factores “no esteroideos”

++

T.M.O.Estroma ovárico

“residual”Estroma ovárico

“residual”Tejido ováricoreimplantado

(Hetero u Ortotópico)Gestación espontanea

* Si estroma ovárico residual ortotópico y en ausencia de otrosfactores de infertilidad (factor tubárico, etc.)

Ovarian-Cell-Like Cells from Skin Stem Cells Restored Estradiol Production and Estrus Cycling in Ovariectomized Mice

Bong-Wook P, (2014)

020406080

100120140160180200

Estradiollevel

Cell transmiceControlGroupColumnas3D 3

• El trasplante de células ovarian-like, diferenciadas a partir de células madre, restaura los niveles séricos de estradiol endógeno.

• Las células ovarian-cell-like se trasplantaron en ratonas ovariectomizadas.

• Utilizando la citología vaginal como análisis, se reveló que en 13 de las 19 ratonas trasplantadas, se restauró los ciclos estro, alrededor de 8 semanas después del trasplante de células y se mantuvieron hasta 16 semanas post-trasplante.


Iniciativa de la SEFValencia, Febrero 2009Grupo de TrabajoObjetivo: “análisis de la aplicabilidad presente y futura de estos procedimientos, que sirva de base a un conjunto de recomendaciones informativas para asesorar en la toma de decisiones tanto a pacientes y como a profesionales”Naturaleza del mismo


MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN!“carpe diem”

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Diapositivas Preservación de la Fertilidad

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