NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICAS Y MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM

DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNOHOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO

OCTUBRE 2017

CELULAS PLASMATICAS

• Célula más madura de origen “B” (ontogenia)

• Secreción de inmunoglobulinas

• Morfología• Inmunofenotipo

TdT

CD79a

CD19

CD10

CD20

CD22

Antígeno Independiente Antígeno dependiente

PrimitivaPre-Pre

B Células Pre-B CélulaB Inmadura

CélulaB Madura

CélulaB Activada

CélulaPlasmática

Neoplasias Linfoma/leucemiaDe células B precursoras

Linfomas de célulasB periféricas LPL/Mieloma

sIgM sIgMsIgD

sIgMsIgGsIgA

IgMIgGIgA

DIFERENCIACION DE CELULAS BNEOPLASIAS DE LAS ETAPAS DE DIFERENCIACION

CélulaPre-B

Célula Bvirgen

CentroGerminal

CélulaPlasmática

Célula BDe memoria

Linfoma de laCélula del manto

LLA/LBLPre-B

Linfoma folicularLinfoma de Burkitt

Mieloma Múltiple

Linfoma MarginalLinfoplasmacítico

LLC

Cuerpos de Russell y Dutcher, células Mott

CUERPO DE DUTCHER

MIELOMA MULTIPLE

• Proliferación neoplásica clonal

• Trastorno inmunosecretormas común

• Más común en hombres (1.4:1) afroamericanos

• Mayores de 50 años de edad

• Exposición a radiación• Disregulación, detención

en crecimiento y apoptosis

NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICASCLASIFICACION OMS 2008

Mieloma de células plasmáticas Mieloma SintomáticoMieloma AsintomáticoMieloma no secretorioLeucemia de células plasmáticas

Plasmacitoma Oseo solitarioExtramedular

Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas

Amiloidosis primariaEnfermedad sistémicade cadenas pesadas y ligeras

Mieloma Osteoesclerótico(síndrome de POEMS)

CRITERIOS (OMS 2008)

Gamopatía Monoclonal de Significado Indeterminado

Proteína M sérica <30g/LMédula ósea- C. P. clonales <10%- Patrón intersticial- No lesiones líticas- No daño a órganos por mieloma- No evidencia de TLP de células “B”

Mieloma de células plasmáticas Sintomático- Proteína M en suero u orina- C.P. clonales en M:O. o plasmacitoma- Daño a órganos por mielomaAsintomático- Proteína M sérica, >30g/L- C:P: clonales en M.O. >10%- No daño orgánico por meloma

Leucemia de células plasmáticas Presencia de C.P. clonales en S.P.>2x10 9/Lo >20% de leucocitos

Surg Pathol Clin 3:1061-1089;2010

Morfología similar a linfocito pequeño

Mieloma Plasmablástico

MIELOMA SIMILAR A LINFOMA

MIELOMA MULTIPLECLASIFICACION MORFOLOGICA

• Maduros • Intermedios• Inmaduros

• Plasmablásticos

– 1998

CD138

GREIPP (4 subtipos) BARTL (7 subtipos)

Maduro Bajo grado

Intermedio Grado intermedio

Inmaduro Alto grado

Plasmablástico Blástico

Polimorfo (mielofibrosis)

Células pequeñas

SISTEMA DE BARTL

BajoIntermedio

Alto

DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGY 15:3, 2009

CELULAS PLASMATICAS EN MEDULA OSEA

• Biopsia de médula ósea: evaluación inicial– Extensión (porcentaje)– Patrón (intersticial, nodular, difuso, mixtos)– Depósitos de amiloide– Cambios óseos (aumento de actividad osteoclástica y

densidad microvascular)• 1 a 4% de las células nucleadas• Tipo “Marschalko”• Grado variable de inmadurez y anaplasia

– Maduración asincrónica de núcleo y citoplasma– Alto cociente núcleo/citoplasma– Nucléolo prominente

• --

NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICASINMUNOHISTOQUIMICA

• Evaluacion del porcentaje• Identificación de

monoclonalidad• Descartar otras neoplasias

• Cadenas ligeras kappa y lambda• Inmunoglobulina citoplásmica

– policlonal (2:1, kappa:lambda)– monoclonal (radio 16:1)

kappa

Patrones de afectación en médula ósea

• Intersticial

• Focal

• Mixto

• Difuso

• Extensión del reemplazo (IHQ)

PATRONES INTERSTICIAL Y NODULAR

CD138

kappa lambda

PLASMOCITOSIS REACTIVA

CD138

kappa

lambda

CD138 CD38

Células plasmáticas Células plasmáticas

Linfomas (plasmablástico, inmunoblástico)

Linfomas (plasmablástico, inmunoblástico)

CELULAS EPITELIALES Células linfoides precursoras

Monocitos

Células T activadas

Células NK

MARCADORES DE CELULAS PLASMATICASINMUNOFENOTIPO

ANTICUERPO REACTIVA NEOPLASICACD38 y CD138 + +Kappa y Lambda + (ambas) + (solo una)CD30 y EMA +/- +/-CD56 - /+ (débil) +/- (50-70%)CD117 - + (25-30%)CD10 - + (<20%)bcl-2 - +CICLINA D1 - + (30 a 45%)CD44 - +

MARCADORES DE CELULAS PLASMATICAS

• Expresión de CD56: generalmente confinadas a médula ósea.

• Ciclina D1– 15 a 20%– Translocación t(11:14)(q13:q32)– Remisión más larga

CD138

CD56

Leucemia de células plasmáticas

CD56

CICLINA D1

CD138 kappa

ESTUDIOS MOLECULARES Y GENETICOS

• Anomalías genéticas: 30 a 50%• Dos grupos:

– Hiperdiploides (40-60%, mejor pronóstico)– pseudodiploides, hipodiploides, tetraploides: adversos– Anomalías del cromosoma 13 – Translocación t(11:14)(q:13:q32): regulación de ciclina

D1• No hay rearreglo del gen bcl-1

» Fonseca R. Best Pract Res Clin Haem 18:525-536, 2005

Translocación de genes en MCP

Cromosoma Gen Porcentaje11q13 CCND D1 154p16 FGFR-3 y

MMSET15

16Q23 C-maf 56p21 CCND D3 3

20q11 MafB 2

MM CON MIELOFIBROSIS

MIELOMA NO SECRETOR

• 3% de las neoplasias de células plasmáticas• Expresión de CD138 y restricción de cadenas

ligeras• Diferenciar de linfoma plasmablástico y

linfoma difuso de células grandes

MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONOSTICOS

• Parámetros morfológicos– Morfología inmadura o plasmablástica– Extension y patrón de infiltración

• Parámetros de IHQ– Expresión de ciclina D1– Expresión de CD20 y sIg– CD56-, CD11a-, CD44+ (diseminación)

MCP con amiloidosis

• Amiloidosis primaria: bajo volumen de c.p.

• Características genéticas similares al MCP, la translocación 11:14 es la más común

• Subtipificación definitiva de los depósitos de amiloide ahora es posible con la espectrofotometría de masa

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMGUS C.P. clonales, no llenan criteriosPlasmacitosis reactiva C.P. policlonalesLinfoma Linfoplasmacítico - Componente de células B con Ig de superficie

- Expresión de cadenas pesadas IgM- Ciclina D1 negativo- Expresión CD138 en un subgrupo

Linfoma Plasmablástico BEV positivoHIV positivos

Mielofibrosis primaria Ausencia de C.P. clonalesTumor metastásico - Ausencia de MUM-1 y cadenas ligeras

- CD138 -/+

Plasmacitoma Ausencia clínica, Rx y laboratorio de enfermedad diseminada

PLASMACITOSIS REACTIVA

• Infecciones crónicas• Trastornos autoinmunes• Reacciones por hipersensibilidad• Reducción en elementos hematopoyéticos

(quimioterapia, anemia aplásica)• Reacciones a drogas• Enfermedad de Castleman (multicéntrica)• Enfermedad de Rossai-Dorfman• Condiciones neoplásicas: hematolinfoide,

tumores sólidos (IL-6)

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LINFOMA LINFOPLASMACITICO

LINFOMA PLASMABLASTICO

EBER

MIELOMA ANAPLASICO vs LINFOMA PLASMABLASTICO

Mieloma Anaplásico

• CD38, CD138, CD56, CD30, EMA

• EBV-RNA: negativo• HIV: -• Cualquier localización

Linfoma Plasmablástico

• CD38, CD138, CD30, EMA

• EBV-RNA: positivo• HIV: +• Cavidad oral y

mandíbula

Colomo L. et al. Am J Surg Pathol 28:736-747, 2004Vega F et al. Mod Pathol 18:806-815,2005

Folk GS et al. Ann Diagn Pathol 10:8-12,2006

CARCINOMA NEUROENDOCRINO

MELANOMA MALIGNO

CARCINOMA LOBULILLAR MAMARIO

MIOEPITELIOMA

Carcinoma lobulillar en médula ósea

R.E.

PUNTOS CLAVE EN MCP- Extramedular o casos no secretorios- Linfomas B con diferenciación plasmacitoide- Variante anaplásica- Neoplasias no hematopoyéticas- Leucemia de células plasmáticas con

características blásticas diferenciar de LMA o fase leucémica de LNH

- Puede presentarse en conjunto con otro tipo de linfoma

Histiocitosis almacenadora de cristales

• Puede estar asociada con:– MCP– Linfomas con diferenciación

plasmacítica– Procesos reactivos– Neoplasias no

hematopoyéticas• MCP asociados con HAC

restricción de cadenas kappa• Afectación florida de médula

ósea– Enfermedad por

almacenamiento– Enmascarar la neoplasia de

c.p.

Macroglobulinemia de Waldenström• Linfoma linfoplasmacítico que

involucra la medula ósea• Presencia de IgM sérica (a

cualquier concentración)• Mezcla variable de linfocitos,

linfocitos plasmacitoides y células plasmáticas

• Linfocitos expresan Ag pan-B e Ig superficie

• Células plasmáticas IgM y cadenas ligeras

• 40 a 60%: deleción de 6q (6q23:24.3)

Macroglobulinemia de Waldenström

• Rara, 1 a 2% de linfomas “B”• Séptima década• 1.5-2:1 hombres:mujeres• Etiología desconocida• MGUS aumenta el riesgo• Hepatitis C aumenta el riesgo

CD20 IgM

Macroglobulinemia de Waldenström

• 30% asintomáticos• Síntomas mixtos: linfoma y mieloma

– Infiltración por linfoma– Hiperviscosidad sérica– Desarrollo de autoAb– Depósitos de paraproteína en los tejidos– Síntomas específicos de órgano

Macroglobulinemia de Waldenström

• Afectación de MO: siempre• Anemia• Hepatomegalia y esplenomegalia• Piel, pulmón, tracto gastrointestinal, tejidos blandos• Amiloidosis sistémica• Paraproteína sérica IgM:

– Macroglobulinemia de Waldenström 60%– Otros linfomas:

• Zona marginal• LLC• Linfoma de la célula del manto• LDCG

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Linfoma de la zona marginal– Ganglionar– Extraganglionar

• Linfoma linfocítico pequeño/leucemia linfocítica crónica

• Mieloma de células plasmáticas– Lesiones óseas,

hipercalcemia, daño renal, IgG, IgA, IgD, IgE

IgM

CD20

IgM

kappa

lambda