MASTECTOMIA DE REDUCCIÓN DE RIESGO:

INDICACIONES Y CONSIDERACIONES EN

PORTADORAS DE MUTACIÓN

Dra.M. Julia Giménez Climent Fundación Instituto Valenciano de Oncología

MUTACIÓN DE GENES CONOCIDOS.

FAMILIAR SIN MUTACIÓN CONOCIDA.

AMBIENTALES,DIETÉTICOS Y DE ESTILO DE VIDA.

PATOLOGIA BENIGNA QUE CONDICIONA UN

INCREMENTO DEL RIESGO.

MARCADORES DE RIESGO

SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO

MARCADORES DE RIESGO

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Cirugía de reducción

de riesgo Quimioprevención

Seguimiento

Detección Precoz

Riesgo de muerte por C.M. Incidencia de C.M.

Cambios estilo De vida

• Tipo de evidencia regulatoria: Beneficio Clínico.

• Método de valoración: Ensayos aleatorizados.

• Definición: desde aleatorización hasta la muerte (cualquier causa).

• Ventajas

– Medida directa de beneficio universalmente aceptada.

– Su medición es fácil, precisa, y no sesgada.

– Es la más fiable y la preferible cuando resulte aplicable.

• Desventajas

– Gran número de pacientes (cientos a miles).

– Larga duración.

– Poco sensible si sólo beneficia a un subgrupo de pacientes.

– Vulnerable al cruzamiento.

– No capta la mejoría de síntomas.

– Incluye causas de muerte diferentes al cáncer.

La variable de eficacia MBE: Supervivencia Global

MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE RIESGO Y MBE

• NO EXISTE NINGÚN ESTUDIO PROSPECTIVO

ALEATORIZADO QUE COMPARE LA VIGILANCIA ESTRECHA

CON LOS DEMÁS MÉTODOS DE PREVENCIÓN.

• NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS

COMPARANDO QUIMIOPREVENCIÓN Y CRR.

MBE Y CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

•No hay ensayos controlados ni aleatorizados.

•La mayoría de los estudios fueron series de casos o

estudios de cohortes.

•Ninguna de las variables técnicas de la CRR elimina

totalmente el riesgo.

NO HAY NIVEL DE EVIDENCIA I

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA REDUCIR

EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

•SALPINGO-OOFORECTOMIA.

•MASTECTOMIA.

MASTECTOMIA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA.

MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL.

MASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL.

Lo que más preocupa a paciente y médico:

Grado de reducción de riesgo

Resultado estético

Técnica quirúrgica de elección

•A mayor cantidad de tejido resecado mayor grado de

prevención.

•La eliminación completa de todo el tejido mamario es

un objetivo inalcanzable Necesidad de seguimiento.

•Necesidad de reconstrucción inmediata.

MASTECTOMIA BILATERAL

MASTECTOMIA IZQUIERDA + ADM DE RR MD

MASTECTOMIA SUBCUTANEA O ADENOMASTECTOMIA

MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA

MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA

MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL

MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA

No ha sido estudiada mediante ensayos prospectivos/aleatorizados como una forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama.

Ni la MS ni la ADM ni la mastectomia ahorradora de piel reducen el riesgo al 100 %.

COMPARA SEGURIDAD ONCOLÓGICA DE LAS 3 TÉCNICAS

24 ESTUDIOS: STO. RANGO 10,4-168 M 21 CM.

5548 SSM Y NSM: 17 (0,3%) CM 496 MT: 3 (0,6%) CM. 1 CM TÉCNICA DESCONOCIDA.

UBICACIÓN DE TUMOR:

5 PARED TORACICA 4 AXILA 1 CAP 1 SUPRA-AREOLAR 1 CSE 9 NO ESPECIFICADOS.

MASTECTOMIA BILATERAL

DE REDUCCIÓN DE

RIESGO: ANTECEDENTES

Un familiar de alto riesgo es aquél que

tiene características que sugieren una

predisposición autosómica dominante

para el cáncer de mama.

Hartmann LC et al. N Engl J Med 1999;340:77-84.

Hartmann LC et al. N Engl J Med 1999;340:77-84.

Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy*

Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214)

Incidence

Expected 37.4 30–53

Observed 4 3

Reduction 89.5% 90%–94.3%

95% CI 73% to 97% 70% to 99%

Deaths

Expected 10.4 19.4

Observed 0 2

Reduction 100% 89.7%

95% CI 70% to 100% 62.8% to 98.8%

*Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval.

Range based on three different statistical approaches.

Adjusted for ascertainment bias.

Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers

Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637

There was no significant difference in the incidence of breast cancer between the women who underwent subcutaneous mastectomy and those who underwent total mastectomy (7 of 575 women (1,2%) vs. 0 of 64 women, P=0.38)

Median follow-up = 14 years.

mean (±SE) follow- up of 2.9±1.4 years

N = 76

8 CM

N = 63

Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2

Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062

Mastectomia profiláctica en BRCA 1/2 N = 483

105 MRR 378 CONTROL 2 CM (1,9%) 184 CM (48,7%)

mean follow-up of

6.4 years

Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2

Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062

N = 89 Ptes BRCA. 177 NSM: 26 Ptes con CM (NSM bilateral) 63 NSM de RR Mediana STO. 28 meses: Mediana STO. 26 meses: NINGÚN CASO DE CM

LA MRRB EN MUJERES SANAS

PORTADORAS DE MUTACIÓN BRCA1/2

REDUCE EL RIESGO DE CM EN UN 90-95%.

LAS TRES TÉCNICAS SON VÁLIDAS EN

MANOS DE CIRUJANOS CON

EXPERIENCIA.

MASTECTOMIA DE RR EN SEGUNDA MAMA

Cancer 2006;106:1237–42.

RIESGO DE CM CONTRALATERAL EN MUJERES CON CM

FAMILIAR NO BRCA

N = 204 pacientes con CM y 2 o más antecedentes

Familiares y no BRCA 1-2

RIESGO DE CM CONTRALATERAL EN MUJERES CON CM

FAMILIAR NO BRCA

Cancer 2006;106:1237–42.

Media Sto: 7,4 años

LA PROBABILIDAD DE C DE 2ª MAMA DESPUES

DE 20 AÑOS ES DEL 27,3%

Estudio casos/control n = 1713 Ptes. con CM HF+ no BRCA

594 MRR 2ª MAMA 1119 SEGUIMIENTO

LAS PACIENTES CON CM Y

ANTECEDENTES FAMILIARES NO BRCA,

TIENEN MAYOR INCIDENCIA DE CÁNCER

EN LA SEGUNDA MAMA.

¿CUAL ES EL RIESGO DE CÁNCER EN LA

SEGUNDA MAMA EN PACIENTES CON

MUTACIÓN CONOCIDA BRCA1/2?

COMPARADO CON NO PORTADORAS, LAS

PACIENTES BRCA1/2 TIENEN 4,5 Y 3,4 VECES MAS

RIESGO DE CM CONTRALATERAL.

ESTE RIESGO SE INCREMENTA CUANDO MENOR ES

LA EDAD DEL PRIMER DIAGNÓSTICO.

N = 6294 PTES CM DIAGNOSTICADAS ANTES DE LOS 50 AÑOS 6023 NO PORTADORAS 200 BRCA1 71BRCA2 MEDIANA DE SEGUIMIENTO: 12,5 AÑOS: 578 CMC

RIESGO DE CMC

RIESGO DE CMC NO BRCA POR EDAD

RIESGO DE CMC EN BRCA POR EDAD

RIESGO DE CÁNCER EN SEGUNDA MAMA EN BRCA VS NO BRCA

RIESGO EN BRCA1/2: 23,7%

RIESGO EN NO BRCA: 6,8% (p = 0,001)

RIESGO EN BRCA 1: 21,1% RIESGO EN BRCA 2: 15,1%

RIESGO DE CÁNCER EN SEGUNDA MAMA EN BRCA VS NO BRCA

¿PODEMOS MEJORAR LA SUPERVIVENCIA

CON MRR DE SEGUNDA MAMA EN

MUJERES BRCA1/2 YA DIAGNOSTICADAS

DE CM ?

N = 148 BRCA1-2 diagnosticadas de CM E I-IIIa

79 CRR 69 Seguimiento

1 CM 6 CM

Mastectomía reduce el riesgo de CMC en el 91%

Media sto: 7,4 ± 0,5 años

Media sto: 10,5 ± 0,7 años

Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Mastectomía profiláctica para la

prevención del cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca

Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

http://www.update-software.com.

Estudios observacionales no randomizados.

Disminuye riesgo de CM.

Necesarios estudios prospectivos randomizados.

No suficiente evidencia en cuanto a disminución

mortalidad.

Las mujeres deben ser conscientes de su verdadero riesgo de desarrollar CM y las limitaciones de la evidencia actual al considerar la MRR. La MRRB puede reducir la incidencia de CM y mejorar la supervivencia en mujeres con alto riesgo, pero los estudios revisados tienen limitaciones metodológicas.

Después de MRRB, la mayoría de las mujeres están satisfechas con su decisión, pero menos con los resultados estéticos y la imagen corporal.

En las mujeres que han tenido CM (y por lo tanto, están en mayor riesgo de desarrollar un cáncer primario en la otra) la mastectomía RR contralateral puede reducir la incidencia de cáncer en la otra mama, pero no hay pruebas suficientes de que esto mejore la supervivencia.

In conclusion, CPM may hold benefits for UBC patients

with elevated FGR for MCBC, but based on the findings

of our meta-analysis, its use is not justified in breast-

cancer patients not otherwise at elevated risk for

developing MCBC. And even among the subset of high-

risk patients with elevated FGR, CPM is associated with

decreased MCBC incidence but not with improved

survival.

ESTUDIO RETROSPECTIVO: 390 BRCA1/2 CON

CM E I-II: 181 MRRC, 209 no MRRC. Mediana

sto: 14,3 años.

SUPERVIVENCIA 88% VS 66%.

Este estudio sugiere que las mujeres con mutaciones BRCA y que son tratadas en E I/II de CM con mastectomía bilateral tienen menos probabilidades de morir de CM que las mujeres que son tratados con mastectomía unilateral. Dado el pequeño número de eventos en esta cohorte, se requiere más investigación para confirmar estos hallazgos.

ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO

N = 583 BRCA1/2 CON CM

MEDIANA SEGUIMIENTO: 11,4 a.

242 (42%) MRRC 341 (58%)SEGUIMIENTO

OBJETIVO: SUPERVIVENCIA GLOBAL

El beneficio de supervivencia se ve especialmente en pacientes

con CM primario jóvenes (<40 años), con grado I/II y / o

no fenotipo triple negativo, y en pacientes no tratados con

QT adyuvante.

La paciente con CM BRCA1/2 a la que se debe ofrecer la

mastectomia contralateral es aquella con alto riesgo de

cáncer de segunda mama y bajo riesgo de muerte por su CM

inicial.

PACIENTES CON MUTACIÓN CONOCIDA

BRCA1/2 Y TRATAMIENTO

CONSERVADOR

•Tasa de recaídas en portadoras sometidas a tratamiento

conservador de cáncer de mama:

Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43.

Portadoras

(n= 160)

Controles

(n= 445)

10 años 12% 9%

15 años 24% 17%

Portadoras

(n= 160)

Controles

(n= 445)

10 años 26% 3%

15 años 39% 7%

•Tasa de cáncer de mama contralateral en portadoras:

P=0.19

P<0.001

PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+

PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+

•Tasa de recaídas en portadoras sometidas a tratamiento conservador de cáncer de mama vs mastectomia:

RL TC 15 a RL M 15 a

NO PQT 23,5% 5,5 %

PQT 11,8 % P=0.08

PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+

RIESGO DE RECAÍDA IPSILATERAL DESPUES DE TTO CONSERVADOR EN BRCA VS NO BRCA

ESTUDIOS CON MEDIANA DE SEGUIMIENTO< 7 AÑOS: 11% VS 8,9% (p= 0,51).

ESTUDIOS CON MEDIANA SEGUIMIENTO> 7 AÑOS:

23,7% VS 15,9% (p< 0,003).

NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE BRCA1-2

NO DIFERENCIAS EN SUPERVIVENCIA GLOBAL

RIESGO DE RECAÍDA IPSILATERAL DESPUES DE TTO CONSERVADOR EN BRCA VS NO BRCA

GRADO DE SATISFACCIÓN

70% SATISFECHAS, 11% INDIFERENTE Y 19% NO SATISFECHAS EFECTO NEGATIVO:

-ESTABILIDAD EMOCIONAL: 9%.

-ESTRÉS: 14%

-AUTOESTIMA: 18%.

-SATISFACCIÓN SEXUAL: 23%.

-PERDIDA DE FEMINIDAD: 25%.

-APARIENCIA FISICA: 36%.

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN