Opciones terapéuticas en el tratamiento de

las infecciones estafilocócicas

de piel y tejidos blandos complicadas

Dr. Jose Luis del Pozo

Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

Concepto de IPPB complicada

Varón de 46 años UDVP agitado y confuso que

acude a urgencias

• Fiebre con escalofríos, mialgias difusas y dolor

severo en EII de 24 horas de evolución.

• No antecedente traumático.

-T: 38.9 ºC, pulso: 120 lpm, frec

resp: 30/min, TA: 90/54

-Hb: 13g/dl

-Leucocitos: 25,000 (80% PMN)

-AST 58 UI/mL

-Creatinina: 1.6 mg/dL

-CPK:138 U/L.

¿Es esto una IPPBc?

1. Si

2. No

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 1

¿Es esto una IPPBc?

1. Si

2. No

Una IPPBc se puede definir como aquella que…

1. Afecta al tejido celular subcutáneo

2. Necesita de cirugía

3. Ocurre en un inmunodeprimido

4. Afecta a una gran superficie cutánea

5. Las IPPB nunca son complicadas a

excepción de aquellas que cursan con

una sepsis

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 2

Una IPPBc se puede definir como aquella que…

1. Afecta al tejido celular subcutáneo

2. Necesita de cirugía

3. Ocurre en un inmunodeprimido

4. Afecta a una gran superficie cutánea

5. Las IPPB nunca son complicadas a

excepción de aquellas que cursan con

una sepsis

Lipsky BA, Moran GJ, Napolitano LM, Vo L, Nicholson S, Kim M. A prospective, multicenter, observational study of complicated skin and soft tissue infections in hospitalized patients: clinical characteristics, medical treatment, and outcomes. BMC Infect Dis 2012; 12: 227.

Skin microbiota: a source of disease or defence?

Cogen et al., Br J Dermatol 2008;158(3):442-55

Complicated infections of skin structures: when the infection

is more than skin deep

Creado a partir de DiNubile, JAC 2004;53 Suppl 2:ii37-50

Epidemiología Microorganismo

Patogénesis Pronóstico

Clasificación

IPPB

European perspective and update on the management of

cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience

with linezolid

Bassetti et al., CMI 2014

Acute bacterial skin and skin structure infections: Practice

guidelines for management and care transitions in the

emergency department and hospital

Creada a partir de Pollack et al., J Emerg Med 2015; 48(4):508-19

3. ¿Cuál es el tratamiento empírico adecuado?

Epidemiología, etc… Riesgo de resistencias

2. ¿Qué pacientes necesitan cirugía?

Infecciones necrotizantes Riesgo vital

1. ¿Qué pacientes requieren ingreso?

Comorbilidades/Comp. sistémico Tratamiento IV

IPPB complicada vs IPPB no complicada

Epidemiología de la IPPBc

Current management of patients hospitalized with

complicated skin and soft tissue infections across Europe

(2010-2011) (REACH study)

Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

Current management of patients hospitalized with

complicated skin and soft tissue infections across Europe

(2010-2011) (REACH study)

Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

Current management of patients hospitalized with

complicated skin and soft tissue infections across Europe

(2010-2011) (REACH study)

Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?

1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de

SASM

2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es

mayor que la de las intrahospitalarias

3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un

riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM

4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la

adquisición de SARM

5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor

de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 3

¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?

1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de

SASM

2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es

mayor que la de las intrahospitalarias

3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un

riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM

4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la

adquisición de SARM

5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor

de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc

M. Bassetti, M. Baguneid, E. Bouza, M. Dryden, D. Nathwani and M. Wilcox. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 4): 3–18

Clinical and Economic Consequences of Failure of Initial

Antibiotic Therapy for Hospitalized Patients With

Complicated Skin and Skin-Structure Infections

Creada a partir de Edelsberg et al., Infect Contr and Hosp Epidemiol

2008;29(2):160-9

2.91 2.34-3.62 <0.01

3.5-14.9 1.5-8.3//6.5-34.3 <0.01

8.15 4.19-15.83 <0,01

2.15 1.26-3.66 <0.01

Tto ATB inicial inadecuado

Edad > 55 años*

Necesidad de vasoactivos

Inicio ATBs en UCI

OR IC 95% p

1.3 1.25-1.36 <0.01 Índice de Charlson

FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD

Etiología de la IPPBc

The skin microbiome

Grice et al., Nature Reviews Microbiology 2011;9(4):244-53

Current management of patients hospitalized with

complicated skin and soft tissue infections across Europe

(2010-2011) (REACH study)

Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

Dryden M. J Antimicrob Chemother 2010;65:S35-44. Basetti M, et al. Clin Infect Microbiol. 2014;20:S3-18.

Complicated skin and soft tissue infection

Matthew S. Dryden, JAC 2010;65 Suppl 3:iii35-44

• Historia previa de SARM

• Comorbilidad (IRC, inmunosupresión)

• Uso previo de ATBs (3 meses previos)

• Contacto hospitalario continuado

• Ingreso en UCI

• Dialisis

• Presencia de vía central

• Infección de sitio quirúrgico

• Infección de pared abdominal

• Infección perineal

• Pie diabético

• Infecciones por mordeduras

• Úlceras venosas

¿Cuál es FALSA respecto al CA-SARM?

1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años

2. El clon predominante en Europa es el USA-300

3. Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM

4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables

5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 4

¿Cuál es FALSA respecto al CA-SARM?

1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años

2. El clon predominante en Europa es el USA-300

3. Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM

4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables

5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM

The emergence of infections with community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus Diederen et al., J Infect Dis 2006

Colonization, Fomites, and Virulence: Rethinking the

Pathogenesis of CA- MRSA infection

Miller et al., Clin Infect Dis 2008;46(5):752-60

The emergence of infections with community-associated

methicillin resistant Staphylococcus aureus

Creada a partir de Diederen et al., J Infect Dis 2006;52(3):157-68

CA-MRSA HA-MRSA

Clinical spectrum Skin and soft tissue Respiratory tract, UTI,

bloodstream infections

Epidemiology Clusters and outbreaks in

closed populations

Healthcare-associated

outbreaks

Underlying

condition

Dermatological HAI risk factors

Age group Younger Older

Resistance pattern Susceptible to multiple

antibiotics

Resistant to multiple

antibiotics

Genotype sccMec IV sccMec I, II, or III

Virulence PVL present PVL absent

Follow-up of S. aureus nasal carriage after 8 years: redefining

the persistent carrier state.

VandenBergh et al., J Clin Microbiol 1999;37(10):3133-40

1.Reservorio natural SARM: -20-50% adultos colonizados

4. Patrones de colonización:

-Transitorio (50%), intermitente (30%), persistente (20%)

2.Reservorio hospitalario: -Colonizados + Infectados

5. Portadores persistentes:

-Mayor riesgo de infección

3.Colonización frecuente:

-Diabetes, UDVP, Hemodiálisis, SIDA, Lesiones cutáneas,…

5. Portadores nasales: -Mayor carga de SARM

-Diseminación más eficaz

The clinical significance of MRSA

Creado a partir de I.M. Gould, J Hosp Infect 2005;61(4):277-82

Colonización

-Hemodiálisis, Dial. peritoneal

-UCIs

-Cirugía cardíaca y COT -Trasplante hepático, Cirrosis

-Infección VIH

Infección

Clin Microb Rev 1997; 10:505. ICHE 2000; 21:319. J Infect Dis 1995; 171:216. ICHE 1994; 15:78. Clin Microbiol Rev 1997; 10:505. Perit Dial Int 1996; 16:352. Ann Intern Med 1999; 130:221. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:985. Am J Med 1996; 100:509. N Engl J Med 2001; 344:11

Tratamiento de la IPPBc

¿Qué es una IPPBc? Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations

on key decision points

Creada a partir de Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17

Clase Criterios 1 Infección localizada, sin signos de toxicidad

sistémica. Paciente sano excepto por la celulitis

2 Febril y con sensación de enfermedad. Estable. Paciente con comorbilidades.

3 Toxicidad sistémica o inestabilidad. Infección que ponga en riesgo la extremidad.

4 Sepsis grave, infección necrotizante o riesgo vital

Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations

on key decision points

Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17

Varón de 55 años con absceso perineal. Afebril, buen

estado general. No comorbilidades.

Se realiza drenaje quirúrgico.

¿Debemos administrar tratamiento

antibiótico?

1. Si

2. Si lo hemos drenado no hace falta

3. Sólo si el paciente empezase con fiebre

4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos

5. Sólo si el paciente además fuese diabético

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 5

¿Debemos administrar tratamiento

antibiótico?

1. Si

2. Si lo hemos drenado no hace falta

3. Sólo si el paciente empezase con fiebre

4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos

5. Sólo si el paciente además fuese diabético

Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu et al., Clin Infect Dis 2011

Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus

aureus Infections in Adults and Children

Liu et al., Clin Infect Dis 2011; 52(3):e18-55

European perspective and update on the management of

cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience

with linezolid

Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18

Opciones terapéuticas para SARM Antimicrobiano Limitación

Vancomicina -Creep CMI

-Bajo volumen de distribución. Limitaciones PK/PD.

-Nefrotóxico si uso con otros nefrotóxicos

Daptomicina -Inactivación con surfactante

-Aumento de la CMI si heteroresistencia a vancomicina

Linezolid -Bacteriostático

-Precaución en bacteriemia

-Toxicidad

-Resistencias en ECN

Cotrimoxazol -Ineficaz si abscesos

-Pocos datos en bacteriemia

Clindamicina -Bacteriostático

-Pocos datos sobre eficacia en infecciones invasivas

-Resistencia inducible

-Diarrea por C. difficile

Tigeciclina -Bajos niveles séricos (unión a proteínas). Limitaciones PK/PD

-Warning FDA en neumonía

-Intolerancia digestiva

Rifampicina -Desarrollo rápido de resistencias

-Interacciones

-Hepatotóxico

Creada a partir de Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:978-84-88825-15-5

Opciones terapéuticas para SARM

Vancomicina Linezolid Daptomicina

•Síntesis pared •Bactericida lento •Efecto inóculo •Toxicidad •Resistencias

•Síntesis de proteínas •Bacteriostático •Efecto post-AB •No proinflamatorio •Inhibe síntesis de toxinas •Activo en biofilms •Activo frente a SCVs •Resistencias

•Depolariza la membrana •Síntesis de DNA, RNA y proteínas •Bactericida rápido •Efecto post-AB •No proinflamatorio •Activa en biofilms •Activa frente a bacterias estacionarias (VBNC) •Activa frente a SCVs •Resistencias

Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:978-84-88825-15-5

Current management of patients hospitalized with

complicated skin and soft tissue infections across Europe

(2010-2011) (REACH study)

Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL

Linezolid versus glycopeptide or beta-lactam for treatment

of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of RCT

Extraido de Falagas et al., Lancet Infect Dis 2008;8(1):53-66

10 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2 4 8 6

Todas las infecciones ITT

Clínicamente valorables

Todas las infecciones

RCTs ciegos

RCTs no ciegos

IPPB

Bacteriemia

Erradicación, todas bacterias

S aureus

SARM

1.23 (1.06-1.42)

1.41 (1.11-1.81)

1.15 (0.89-1.48)

1.75 (1.15-2.67)

1.67 (1.31-2.12)

2.07 (1.13-3.78)

1.34 (1.05-1.72)

1.81 (1.40-2.34)

1.69 (0.84-3.41)

Favorece Linezolid Favorece comparador

Linezolid versus vancomycin for the treatment of Gram-

positive bacterial infections: meta-analysis of RCT

Beibei et al., Int J Antimicrob Agents 2010;35(1):3-12

Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections

Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:

CD008056. DOI: 10.1002/14651858

Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue

infections

Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:

CD008056. DOI: 10.1002/14651858

Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue

infections

Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:

CD008056. DOI: 10.1002/14651858

The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical

Interventions for Complicated Skin and Skin Structure

Infections Caused by MRSA

Extraido de Duane et al., Surg Infect 2013 ;14(4):401-7

P=0.36

P=0.002

P=0.64

The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical

Interventions for Complicated Skin and Skin Structure

Infections Caused by MRSA

Creada a partir de Duane et al., Surg Infect 2013 2013 ;14(4):401-7

5.97 1.97-18.03 <0.05

2.84 1.13-7.12 <0.05

1.06 1.02-1.10 <0,05

Tratamiento con VAN

Infección polimicrobiana

Induración de la herida

OR IC 95% p

Comparación de SI vs NO en todos los casos excepto en el caso de Induración de la herida

¿Qué antimicrobiano elegirías para tratar una

IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a

la vía oral por el estado del paciente?

1. Doxiciclina

2. Clindamicina

3. Linezolid

4. Cotrimoxazol

5. Fosfomicina

Tiempo de respuesta

PREGUNTA 6

¿Qué antimicrobiano elegirías para tratar una

IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a

la vía oral por el estado del paciente?

1. Doxiciclina

2. Clindamicina

3. Linezolid

4. Cotrimoxazol

5. Fosfomicina

European perspective and update on the management of cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid. Bassetti et al., CMI 2014

European perspective and update on the management of

cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience

with linezolid

Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18

Clinical Efficacy of Oral Linezolid Compared With IV

Vancomycin for the Treatment of MRSA–cSSTI: A

Retrospective, Propensity Score–Matched, Case-Control

Extraido de Itani et al., Clin Ther 2012 ;34(8):1667-73

LNZ VO VAN IV

91/91

77/90

85/91

74/92

Clin

ical

Su

cces

s (%

)

Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the

Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the

Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections

Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52

Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the

Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the

Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections

Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52

Conclusiones

1. S aureus es el patógeno más frecuentemente implicado

en las IPPBc

2. CA-SARM es un patógeno emergente

3. Un tratamiento empírico inadecuado se asocia con un

aumento en la mortalidad

4. Linezolid se ha mostrado superior a Vancomicina en

varios ensayos clínicos randomizados: Menor mortalidad,

mayor erradición microbiológica, menor necesidad de

cirugías subsecuentes

5. Linezolid oral es superior a Vancomicina IV en un estudio

no randomizado

6. El tratamiento con Linezolid es más coste-eficaz que el

tratamiento con Vancomicina o Daptomicina