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Opciones terapéuticas en el tratamiento de
las infecciones estafilocócicas
de piel y tejidos blandos complicadas
Dr. Jose Luis del Pozo
Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Concepto de IPPB complicada
Varón de 46 años UDVP agitado y confuso que
acude a urgencias
• Fiebre con escalofríos, mialgias difusas y dolor
severo en EII de 24 horas de evolución.
• No antecedente traumático.
-T: 38.9 ºC, pulso: 120 lpm, frec
resp: 30/min, TA: 90/54
-Hb: 13g/dl
-Leucocitos: 25,000 (80% PMN)
-AST 58 UI/mL
-Creatinina: 1.6 mg/dL
-CPK:138 U/L.
¿Es esto una IPPBc?
1. Si
2. No
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 1
¿Es esto una IPPBc?
1. Si
2. No
Una IPPBc se puede definir como aquella que…
1. Afecta al tejido celular subcutáneo
2. Necesita de cirugía
3. Ocurre en un inmunodeprimido
4. Afecta a una gran superficie cutánea
5. Las IPPB nunca son complicadas a
excepción de aquellas que cursan con
una sepsis
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 2
Una IPPBc se puede definir como aquella que…
1. Afecta al tejido celular subcutáneo
2. Necesita de cirugía
3. Ocurre en un inmunodeprimido
4. Afecta a una gran superficie cutánea
5. Las IPPB nunca son complicadas a
excepción de aquellas que cursan con
una sepsis
Lipsky BA, Moran GJ, Napolitano LM, Vo L, Nicholson S, Kim M. A prospective, multicenter, observational study of complicated skin and soft tissue infections in hospitalized patients: clinical characteristics, medical treatment, and outcomes. BMC Infect Dis 2012; 12: 227.
Skin microbiota: a source of disease or defence?
Cogen et al., Br J Dermatol 2008;158(3):442-55
Complicated infections of skin structures: when the infection
is more than skin deep
Creado a partir de DiNubile, JAC 2004;53 Suppl 2:ii37-50
Epidemiología Microorganismo
Patogénesis Pronóstico
Clasificación
IPPB
European perspective and update on the management of
cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience
with linezolid
Bassetti et al., CMI 2014
Acute bacterial skin and skin structure infections: Practice
guidelines for management and care transitions in the
emergency department and hospital
Creada a partir de Pollack et al., J Emerg Med 2015; 48(4):508-19
3. ¿Cuál es el tratamiento empírico adecuado?
Epidemiología, etc… Riesgo de resistencias
2. ¿Qué pacientes necesitan cirugía?
Infecciones necrotizantes Riesgo vital
1. ¿Qué pacientes requieren ingreso?
Comorbilidades/Comp. sistémico Tratamiento IV
IPPB complicada vs IPPB no complicada
Epidemiología de la IPPBc
Current management of patients hospitalized with
complicated skin and soft tissue infections across Europe
(2010-2011) (REACH study)
Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85
Current management of patients hospitalized with
complicated skin and soft tissue infections across Europe
(2010-2011) (REACH study)
Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85
Current management of patients hospitalized with
complicated skin and soft tissue infections across Europe
(2010-2011) (REACH study)
Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85
¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?
1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de
SASM
2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es
mayor que la de las intrahospitalarias
3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un
riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM
4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la
adquisición de SARM
5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor
de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 3
¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?
1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de
SASM
2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es
mayor que la de las intrahospitalarias
3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un
riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM
4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la
adquisición de SARM
5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor
de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc
M. Bassetti, M. Baguneid, E. Bouza, M. Dryden, D. Nathwani and M. Wilcox. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 4): 3–18
Clinical and Economic Consequences of Failure of Initial
Antibiotic Therapy for Hospitalized Patients With
Complicated Skin and Skin-Structure Infections
Creada a partir de Edelsberg et al., Infect Contr and Hosp Epidemiol
2008;29(2):160-9
2.91 2.34-3.62 <0.01
3.5-14.9 1.5-8.3//6.5-34.3 <0.01
8.15 4.19-15.83 <0,01
2.15 1.26-3.66 <0.01
Tto ATB inicial inadecuado
Edad > 55 años*
Necesidad de vasoactivos
Inicio ATBs en UCI
OR IC 95% p
1.3 1.25-1.36 <0.01 Índice de Charlson
FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD
Etiología de la IPPBc
The skin microbiome
Grice et al., Nature Reviews Microbiology 2011;9(4):244-53
Current management of patients hospitalized with
complicated skin and soft tissue infections across Europe
(2010-2011) (REACH study)
Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85
Dryden M. J Antimicrob Chemother 2010;65:S35-44. Basetti M, et al. Clin Infect Microbiol. 2014;20:S3-18.
Complicated skin and soft tissue infection
Matthew S. Dryden, JAC 2010;65 Suppl 3:iii35-44
• Historia previa de SARM
• Comorbilidad (IRC, inmunosupresión)
• Uso previo de ATBs (3 meses previos)
• Contacto hospitalario continuado
• Ingreso en UCI
• Dialisis
• Presencia de vía central
• Infección de sitio quirúrgico
• Infección de pared abdominal
• Infección perineal
• Pie diabético
• Infecciones por mordeduras
• Úlceras venosas
¿Cuál es FALSA respecto al CA-SARM?
1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años
2. El clon predominante en Europa es el USA-300
3. Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM
4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables
5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 4
¿Cuál es FALSA respecto al CA-SARM?
1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años
2. El clon predominante en Europa es el USA-300
3. Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM
4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables
5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM
The emergence of infections with community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus Diederen et al., J Infect Dis 2006
Colonization, Fomites, and Virulence: Rethinking the
Pathogenesis of CA- MRSA infection
Miller et al., Clin Infect Dis 2008;46(5):752-60
The emergence of infections with community-associated
methicillin resistant Staphylococcus aureus
Creada a partir de Diederen et al., J Infect Dis 2006;52(3):157-68
CA-MRSA HA-MRSA
Clinical spectrum Skin and soft tissue Respiratory tract, UTI,
bloodstream infections
Epidemiology Clusters and outbreaks in
closed populations
Healthcare-associated
outbreaks
Underlying
condition
Dermatological HAI risk factors
Age group Younger Older
Resistance pattern Susceptible to multiple
antibiotics
Resistant to multiple
antibiotics
Genotype sccMec IV sccMec I, II, or III
Virulence PVL present PVL absent
Follow-up of S. aureus nasal carriage after 8 years: redefining
the persistent carrier state.
VandenBergh et al., J Clin Microbiol 1999;37(10):3133-40
1.Reservorio natural SARM: -20-50% adultos colonizados
4. Patrones de colonización:
-Transitorio (50%), intermitente (30%), persistente (20%)
2.Reservorio hospitalario: -Colonizados + Infectados
5. Portadores persistentes:
-Mayor riesgo de infección
3.Colonización frecuente:
-Diabetes, UDVP, Hemodiálisis, SIDA, Lesiones cutáneas,…
5. Portadores nasales: -Mayor carga de SARM
-Diseminación más eficaz
The clinical significance of MRSA
Creado a partir de I.M. Gould, J Hosp Infect 2005;61(4):277-82
Colonización
-Hemodiálisis, Dial. peritoneal
-UCIs
-Cirugía cardíaca y COT -Trasplante hepático, Cirrosis
-Infección VIH
Infección
Clin Microb Rev 1997; 10:505. ICHE 2000; 21:319. J Infect Dis 1995; 171:216. ICHE 1994; 15:78. Clin Microbiol Rev 1997; 10:505. Perit Dial Int 1996; 16:352. Ann Intern Med 1999; 130:221. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:985. Am J Med 1996; 100:509. N Engl J Med 2001; 344:11
Tratamiento de la IPPBc
¿Qué es una IPPBc? Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations
on key decision points
Creada a partir de Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17
Clase Criterios 1 Infección localizada, sin signos de toxicidad
sistémica. Paciente sano excepto por la celulitis
2 Febril y con sensación de enfermedad. Estable. Paciente con comorbilidades.
3 Toxicidad sistémica o inestabilidad. Infección que ponga en riesgo la extremidad.
4 Sepsis grave, infección necrotizante o riesgo vital
Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations
on key decision points
Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17
Varón de 55 años con absceso perineal. Afebril, buen
estado general. No comorbilidades.
Se realiza drenaje quirúrgico.
¿Debemos administrar tratamiento
antibiótico?
1. Si
2. Si lo hemos drenado no hace falta
3. Sólo si el paciente empezase con fiebre
4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos
5. Sólo si el paciente además fuese diabético
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 5
¿Debemos administrar tratamiento
antibiótico?
1. Si
2. Si lo hemos drenado no hace falta
3. Sólo si el paciente empezase con fiebre
4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos
5. Sólo si el paciente además fuese diabético
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu et al., Clin Infect Dis 2011
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Infections in Adults and Children
Liu et al., Clin Infect Dis 2011; 52(3):e18-55
European perspective and update on the management of
cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience
with linezolid
Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18
Opciones terapéuticas para SARM Antimicrobiano Limitación
Vancomicina -Creep CMI
-Bajo volumen de distribución. Limitaciones PK/PD.
-Nefrotóxico si uso con otros nefrotóxicos
Daptomicina -Inactivación con surfactante
-Aumento de la CMI si heteroresistencia a vancomicina
Linezolid -Bacteriostático
-Precaución en bacteriemia
-Toxicidad
-Resistencias en ECN
Cotrimoxazol -Ineficaz si abscesos
-Pocos datos en bacteriemia
Clindamicina -Bacteriostático
-Pocos datos sobre eficacia en infecciones invasivas
-Resistencia inducible
-Diarrea por C. difficile
Tigeciclina -Bajos niveles séricos (unión a proteínas). Limitaciones PK/PD
-Warning FDA en neumonía
-Intolerancia digestiva
Rifampicina -Desarrollo rápido de resistencias
-Interacciones
-Hepatotóxico
Creada a partir de Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:978-84-88825-15-5
Opciones terapéuticas para SARM
Vancomicina Linezolid Daptomicina
•Síntesis pared •Bactericida lento •Efecto inóculo •Toxicidad •Resistencias
•Síntesis de proteínas •Bacteriostático •Efecto post-AB •No proinflamatorio •Inhibe síntesis de toxinas •Activo en biofilms •Activo frente a SCVs •Resistencias
•Depolariza la membrana •Síntesis de DNA, RNA y proteínas •Bactericida rápido •Efecto post-AB •No proinflamatorio •Activa en biofilms •Activa frente a bacterias estacionarias (VBNC) •Activa frente a SCVs •Resistencias
Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:978-84-88825-15-5
Current management of patients hospitalized with
complicated skin and soft tissue infections across Europe
(2010-2011) (REACH study)
Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85
MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL
Linezolid versus glycopeptide or beta-lactam for treatment
of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of RCT
Extraido de Falagas et al., Lancet Infect Dis 2008;8(1):53-66
10 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2 4 8 6
Todas las infecciones ITT
Clínicamente valorables
Todas las infecciones
RCTs ciegos
RCTs no ciegos
IPPB
Bacteriemia
Erradicación, todas bacterias
S aureus
SARM
1.23 (1.06-1.42)
1.41 (1.11-1.81)
1.15 (0.89-1.48)
1.75 (1.15-2.67)
1.67 (1.31-2.12)
2.07 (1.13-3.78)
1.34 (1.05-1.72)
1.81 (1.40-2.34)
1.69 (0.84-3.41)
Favorece Linezolid Favorece comparador
Linezolid versus vancomycin for the treatment of Gram-
positive bacterial infections: meta-analysis of RCT
Beibei et al., Int J Antimicrob Agents 2010;35(1):3-12
Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections
Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:
CD008056. DOI: 10.1002/14651858
Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue
infections
Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:
CD008056. DOI: 10.1002/14651858
Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue
infections
Yue et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016. Issue 1. Art. No.:
CD008056. DOI: 10.1002/14651858
The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical
Interventions for Complicated Skin and Skin Structure
Infections Caused by MRSA
Extraido de Duane et al., Surg Infect 2013 ;14(4):401-7
P=0.36
P=0.002
P=0.64
The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical
Interventions for Complicated Skin and Skin Structure
Infections Caused by MRSA
Creada a partir de Duane et al., Surg Infect 2013 2013 ;14(4):401-7
5.97 1.97-18.03 <0.05
2.84 1.13-7.12 <0.05
1.06 1.02-1.10 <0,05
Tratamiento con VAN
Infección polimicrobiana
Induración de la herida
OR IC 95% p
Comparación de SI vs NO en todos los casos excepto en el caso de Induración de la herida
¿Qué antimicrobiano elegirías para tratar una
IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a
la vía oral por el estado del paciente?
1. Doxiciclina
2. Clindamicina
3. Linezolid
4. Cotrimoxazol
5. Fosfomicina
Tiempo de respuesta
PREGUNTA 6
¿Qué antimicrobiano elegirías para tratar una
IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a
la vía oral por el estado del paciente?
1. Doxiciclina
2. Clindamicina
3. Linezolid
4. Cotrimoxazol
5. Fosfomicina
European perspective and update on the management of cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid. Bassetti et al., CMI 2014
European perspective and update on the management of
cSSTI due to MRSA after more than 10 years of experience
with linezolid
Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18
Clinical Efficacy of Oral Linezolid Compared With IV
Vancomycin for the Treatment of MRSA–cSSTI: A
Retrospective, Propensity Score–Matched, Case-Control
Extraido de Itani et al., Clin Ther 2012 ;34(8):1667-73
LNZ VO VAN IV
91/91
77/90
85/91
74/92
Clin
ical
Su
cces
s (%
)
Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the
Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the
Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections
Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52
Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the
Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the
Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections
Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52
Conclusiones
1. S aureus es el patógeno más frecuentemente implicado
en las IPPBc
2. CA-SARM es un patógeno emergente
3. Un tratamiento empírico inadecuado se asocia con un
aumento en la mortalidad
4. Linezolid se ha mostrado superior a Vancomicina en
varios ensayos clínicos randomizados: Menor mortalidad,
mayor erradición microbiológica, menor necesidad de
cirugías subsecuentes
5. Linezolid oral es superior a Vancomicina IV en un estudio
no randomizado
6. El tratamiento con Linezolid es más coste-eficaz que el
tratamiento con Vancomicina o Daptomicina