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esLa seguridad del paciente se está convirtiendo en una clara prioridad en las políticassanitarias gubernamentales, siendo una de las principales líneas de actuación eneste ámbito las recomendaciones sobre Prácticas Seguras o “safe practices”.Recomendaciones que están dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de efectosadversos (EA), especialmente en el entorno hospitalario. En este marco, es relevanteconocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en el contextointernacional, así como determinar en qué tipo de recomendaciones de alcancenacional se están concretando. Se trata, por tanto, de identificar puntos de referenciay sacar provecho de la curva de aprendizaje y de la experiencia de otros países.Sobre esta base se presenta en este informe un estudio de revisión de las “PrácticasSeguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevenciónde Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Las etapas deeste estudio han sido:– Identificar las Prácticas Seguras de alcance nacional dirgidas a hospitales e,
impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales tanto en determinadospaíses seleccionados como por la Organización Mundial de la Salud.
– Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto supotencial impacto en la prevención de EA (tomando como referencia losresultados del estudio ENEAS), como su complejidad de implantación.
– Priorizar las Prácticas Seguras identificadas segun su equilibrio “impacto vs.complejidad de implantación”.
– Consensuar con expertos del SNS las principales barreras para la implantaciónde dichas Prácticas Seguras en los hospitales españoles, y sugerir lasrecomendaciones para afrontar estas barreras de forma efectiva.
Iwww.msc.es
GOBIERNODE ESPAÑA
MINISTERIODE SANIDADY CONSUMO
Prácticas Seguras Simples Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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Prácticas Seguras Simples Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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Titularidad del estudio Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid
Comité de dirección Juan Carlos Álvarez. ANTARES Consulting. Director del proyecto Eduard Portella. ANTARES Consulting. Director del proyecto Enrique Terol. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Yolanda Agra. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. María del Mar Fernández. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Comité técnico Equipo de ANTARES Consulting
Este informe ha sido realizado por ANTARES Consulting por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo.
La Agencia de Calidad del SNS agradece la colaboración de los participantes en el taller de expertos realizado el 8 de noviembre de 2007 (ver anexo 5).
Este documento debe citarse como: Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Edita y distribuye © MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretaría General Técnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid
NIPO: 351-08-094-0. Depósito Legal: BI-2144-08 Diseño original: www.elvivero.es Imprime: Grafo, S.A.
www.060.es
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Prácticas Seguras Simples Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales
GOBIERNO MINISTERIO DE SANIDAD DE ESPAÑA Y CONSUMO
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Índice
I. Introducción y justificación 9
II. Objetivos 11
III. Materiales y métodos 13
III.1. Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la
información relevante para el estudio. 13
III.2. Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los
documentos localizados. 14
III.3. Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención
de Efectos Adversos (PSEA). 15
III.3.1. Criterios de valoración de cada PSEA según su
“complejidad de implantación”. 15
III.3.2. Criterios de valoración de cada PSEA según su
“impacto potencial general en la seguridad del paciente”. 18
III.4. Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples. 19
III.4.1. Definición e identificación de las Prácticas Seguras
Simples. 19
III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos. 20
III.5. Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos. 21
IV. Resultados 23
IV.1. Prácticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas. 23
IV.2. Distribución por países. 24
IV.3. Distribución en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. 25
IV.4. Distribución de las PSEA según su “impacto potencial general
en la seguridad del paciente”. 26
IV.5. Distribución de las PSEA según su “complejidad de implantación”. 26
IV.6. Determinación de las Prácticas Seguras Simples (PSS). 29
IV.7. Resultados validados con el panel de expertos. 32
IV.7.1. Objetivos de la jornada. 32
IV.7.2. Barreras para la implantación de las Prácticas Seguras
Simples en los hospitales españoles. 32
IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras
identificadas. 33
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V. Conclusiones 35
V.1. Resumen general. 35
V.2. Detalle de las conclusiones. 37
VI. Anexos 45
VI.1. Anexo 1: PSEA - Orden descendente según número de países
que recomiendan cada una. 45
VI.2. Anexo 2: Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6
grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. 47
VI.3. Anexo 3: Análisis detallado de las PSEA identificadas. 51
VI.4. Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo. 80
VI.5. Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de
reflexión. 81
VI.6. Anexo 6: Referencias. 82
VI.7. Anexo 7: Sitios web. 87
VI.8. Anexo 8: Resultados detallados del Metaplán®. 88
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I. Introducción y justificación
En España, el estudio ENEAS1, entre otros, ha arrojado un importante rayo de luz en el esclarecimiento de la situación actual de la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario español.
Entre muchos otros aspectos, ha permitido obtener información objetiva sobre cuáles son los tipos de Efectos Adversos (EA) más prevalentes en los hospitales españoles y entre dichos eventos, ha determinado la “evitabilidad” de los mismos, esclareciendo cuales son los más prevenibles.
Este tipo de estudio también ha sido abordado en otros países, lo que está provocando de forma acelerada que la seguridad del paciente se esté convirtiendo en una clara prioridad en las políticas gubernamentales. Este interés se traduce en cada vez más políticas y líneas de actuación que emanan de dichas autoridades, recomendando Prácticas Seguras o “safe practices” dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de EA, especialmente en el ámbito hospitalario.
En este marco, por una parte es primordial seguir avanzando en el desarrollo de estudios propios que clarifiquen la evidencia real en el contexto español.
Pero, por otra parte, también es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en otros países, y determinar en qué tipo de recomendaciones concretas (Prácticas Seguras o “safe practices”) de alcance nacional se están traduciendo: se trata de identificar puntos de referencia, y sacar provecho también de la curva de aprendizaje ya superada en otros países, y de su experiencia.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
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II. Objetivos
Sobre esta base se planteó un estudio de revisión de las “Prácticas Seguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Los objetivos de este estudio incluyen: • Identificar las Prácticas Seguras (“safe practices”) contra EA dirigidas
a hospitales y con alcance nacional, impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales en países seleccionados y por la Organización Mundial de la Salud.
• Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevención de EA, como su complejidad de implantación.
• Comparar la posición relativa entre las Prácticas Seguras contra los EA identificados, a partir de su situación en las variables seleccionadas, y determinar aquellas que tienen un mejor equilibrio “impacto vs complejidad de implantación”.
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III. Materiales y métodos
El estudio de revisión bibliográfica se ha llevado a cabo en cinco fases distintas:
• Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la información relevante para el estudio.
• Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los documentos localizados.
• Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención de Efectos Adversos (PSEA).
• Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples. • Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos.
A continuación se describe cada una de dichas fases.
III.1. Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la información relevante para el estudio
Se estudiaron los casos de Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, España y la Organización Mundial de la Salud desarrollando una amplia revisión de fuentes primarias y secundarias.
El punto de partida fue la selección de los países y organismos a incluir. Como países a estudiar se designaron cuatro: Estados Unidos, Reino
Unido, Canadá y España. Adicionalmente se incluyó en el marco de análisis a la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las fuentes de información comprendieron: • Documentos publicados y disponibles en Internet, en castellano o inglés,
localizados en: – Sitios web de organizaciones gubernamentales y agencias relacio
nadas para cada uno de los países analizados y la OMS. – Portales especializados. – Agencias de noticias de alcance mundial y/o específicas de los
países estudiados. • Documentos disponibles en las representaciones consulares en España
para estos países.
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III.2. Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los documentos localizados
Se especificó una definición operativa de partida sobre qué se entiende en el estudio como “Prácticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA)”.Aplicando esta definición se seleccionaron los contenidos relevantes para el estudio.
La búsqueda de información en las diferentes fuentes se dirigió a encontrar documentos que cumplían los criterios definidos para los fines de este estudio, como “Prácticas Seguras contra Efectos Adversos” (PSEA). Dichos criterios se establecieron de la siguiente manera:
“Prácticas seguras…”: En este estudio se han entendido como tales… • Aquella(s) recomendación(es) formalizada y explícita en un documento
hecho público, firmado por la agencia o agente responsable, con carácter de recomendación final (no borrador).
• De alcance general, es decir a escala nacional o, en el caso de la Organización Mundial de la Salud, de alcance internacional.
• Dirigida específicamente, aunque no necesariamente de manera exclusiva, a su aplicación en centros hospitalarios.
“…contra (de prevención de) Efectos Adversos”: Para el aspecto “Prevención” de la definición, se ha tomado como referencia la definición que establece el NQF de los Estados Unidos2 del perfil de sus recomendaciones como “Safe Practices for Better Healthcare”, el cuál dice que estas Prácticas Seguras deben: • Ser generalizables (i.e. pueden ser aplicables en múltiples tipos de cen
tros de atención clínica y/o múltiples tipos de pacientes). • Tener alta probabilidad de obtener beneficios significativos para la se
guridad del paciente si está plenamente implantada. • Contar con una sólida evidencia de que son efectivas en la reducción del
riesgo de lesionar a un paciente.
Así, toda aquella documentación que hiciera referencia a Prácticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA), según los criterios anotados, se consideró apta para su inclusión para su posterior análisis.
The National Quality Forum, 2007.
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2
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III.3. Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención de Efectos Adversos (PSEA)
Cada PSEA identificada se valoró según su “complejidad de implantación” e “impacto potencial en la seguridad del paciente”, de acuerdo con criterios y rangos de valoración específicos.
Cada una de las PSEA identificadas se revisó detenidamente, estudiando en profundidad toda la documentación que la fuente aportaba para su completa descripción.
Se definieron dos grupos de criterios de valoración cualitativa que permitieran discriminar las diferentes PSEA:
III.3.1. Criterios de valoración de cada PSEA según su “complejidad de implantación”:
• Corresponde al grado de dificultad comparado (respecto a otras PSEA) para la plena implantación de la Práctica Segura en el ámbito de los hospitales.
• Este grado de dificultad se infiere a partir de la caracterización de la Práctica Segura según 5 variables: – Recursos materiales necesarios: Tipo de recursos necesarios para
la implementación y el mantenimiento de una determinada PSEA. – RRHH específicos necesarios: Nivel de acreditación/certificación
del personal necesario para ejecutar las actividades que forman parte de una PSEA.
– Número de servicios asistenciales a coordinar necesariamente: Número de servicios asistenciales diferentes del hospital3 que es necesario coordinar para implantar efectivamente la PSEA.
– Necesidad de formación y aprendizaje: Necesidades de formación adicional de los profesionales sanitarios en conocimientos necesarios para la correcta aplicación de determinada PSEA.
– Impacto en la organización: Número de macro procesos dentro del hospital (según el mapa IDEF tipo4) afectados por la implantación de una Práctica Segura contra EA.
3 En este estudio se entienden como Servicios Asistenciales las unidades funcionales del hospital: urgencias, farmacia, UCI, admisiones, radiología, etc.
4 Ver mapa IDEF tipo de un hospital en el “Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo”, página 80.
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De esta manera, cada PSEA ha sido calificada respecto a la situación de estas variables de acuerdo a un baremo cualitativo dicotómico (ver Ilustración 3.1.).
Ilustración 3.1. Baremo de valoración de cada PSEA según su “complejidad de implantación”
Bajo • Fungibles, material de oficina.
Impacto en laorganización
Necesidad de formación yaprendizaje
Nº Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente
RRHH EspecíficosNecesarios
Recursos Materiales Necesarios
• TIC (Tecnologías Información y Comunicación), equipamientos de gestión de residuos, de dispensación y gestión logística
Alto (carrito de unidosis), equipamiento electromédico específico (EKG, ecógrafos, etc.)
• Alta tecnología médica.
• Personal sanitario habitual del hospital que no necesitaBajo certificación técnica adicional específica.
• Personal con acreditación y/o certificación técnica específica Alto para aplicar la Práctica Segura contra EA.
Bajo • Un solo servicio.
Alto • Más de un servicio.
• Formación sólo en procedimientos generales de actuación Bajo (guías o protocolos de acción).
• Formación en la utilización de equipamientos o instrumentosAlto específicos o tecnologías específicas.
• Menor o igual a 2 procesos (ver mapa IDEF de macroprocesos Bajo tipo de un hospital en los anexos).
Alto • Más de 2 procesos.
Los resultados posteriormente se han tabulado como se indica a continuación: • Una vez completada la calificación de las 5 variables para cada PSEA,
se establece la valoración global única de la “complejidad de imputación” de la misma, especificando si se trata de una complejidad baja, media, alta o muy alta (ver descripción del método en la Ilustración 3.2.).
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III.3.2. Criterios de valoración de cada PSEA según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente”: Para este estudio se ha considerado que, a partir de los hallazgos del estudio ENEAS, se pueden establecer 4 “tipologías” de impacto potencial general en la seguridad del paciente, según el tipo de EA sobre los que se actúe (ver Ilustración 3.3.):
• Tipo I: Alto impacto (alta prevalencia y moderada evitabilidad). • Tipo II: Muy alto impacto (alta prevalencia y alta evitabilidad). • Tipo III: Impacto moderado (baja prevalencia y alta evitabilidad). • Tipo IV: Impacto específico/limitado (baja prevalencia y baja evitabilidad).
Ilustración 3.3. Clasificación de EA en 4 tipos a partir de los hallazgos del estudio ENEAS sobre distribución de casos (EA) y su evitabilidad
Agrupación de EA - Estudio ENEAS Distribución tipos de EA - Estudio ENEAS
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25% 31,7%Relacionados con un procedimiento
25,3% 56,6%Relacionados infección nosocomial
37,4% 34,8%Relacionados con la medicación
7,6% 56,0%Relacionados con los cuidados
2,7% 84,2%Relacionados con el diagnóstico
1,8% 33,3%Otros
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% Evitables
En síntesis, teniendo en cuenta las 4 tipologías definidas, cada una de las PSEA identificadas, considerando el tipo de EA hacia el cuál se dirige, se ha valorado según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente” como se indica a continuación:
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Impacto Potencial: • Muy Alto: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con infec
ción nosocomial. • Alto: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con procedi
mientos e intervención quirúrgica y con medicamentos o balance hídrico. • Moderado: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con la mo
nitorización del paciente o los cuidados que necesita y con el diagnóstico o pruebas diagnósticas.
• Específico/Limitado: Prácticas seguras para evitar otros tipos de EA.
III.4. Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples A partir de los criterios definidos, se configuró la definición de “Práctica Segura Simple” que se utilizaría en el estudio. Según esta definición y sus parámetros, se ordenaron todas las PSEA permitiendo clasificarlas en 4 grupos en la “Matriz de PSEA”.
III.4.1. Definición e identificación de las Prácticas Seguras Simples:
Aunque no existe una definición formalmente establecida de “Práctica Segura Simple” en la literatura, en el contexto de este estudio se entiende como tal toda recomendación que reúna las siguientes características (definidas antes):
Ser una Práctica Segura… …contra Efectos Adversos,… …De baja complejidad de implantación y… …De alto impacto potencial general en la seguridad del paciente.
Así, en base a todos los criterios descritos anteriormente, se han identificado en las fuentes analizadas aquellas prácticas que se consideran como “Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales”.
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III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos
La correlación entre la distribución de las PSEA según su “impacto potencial” y según su “complejidad de implantación”, permite construir la “Matriz PSEA” y discriminar así las Prácticas Seguras Simples en 4 niveles (ver Ilustración 3.4.).
Ilustración 3.4. Matriz PSEA: Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos
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Complejidad de implantación
Así, el Nivel 1 (n1) tiene las condiciones ideales de una “Práctica Segura Simple” según la definición explicada, es decir, la menor complejidad de implantación y el mayor impacto potencial general en la seguridad del paciente.
Además, se consideran otros 3 niveles más de Prácticas Seguras Simples (n2, n3 y n4) según condiciones de equilibrio Impacto potencial versus com-
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plejidad de implantación diferentes. Así es posible tener 4 niveles de priorización que, en último término, buscan facilitar en alguna medida la toma de decisiones a la hora de elegir aquellas PSEA sobre las que actuar o por las que apostar.
III.5. Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos Como fase final, se llevó a cabo una jornada de trabajo con un panel de expertos seleccionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), con el fin de:
• Validar la metodología utilizada (para la determinación de las Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales) y los resultados obtenidos.
• Desarrollar un trabajo de reflexión conjunta y de consenso, utilizando Técnicas de Grupo Nominal, con el objeto de determinar: – Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las
prácticas seguras simples en los hospitales españoles. – Cuáles deberían ser las iniciativas clave a impulsar desde el MSC,
de cara a las barreras identificadas, para facilitar la implantación de las prácticas seguras simples.
De esta manera estas 5 fases configuraron el marco metodológico de análisis para el logro de los objetivos de este estudio.
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IV. Resultados
IV.1. Prácticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas A partir de la revisión realizada se han identificado 28 recomendaciones que cumplen los criterios establecidos tanto de “Práctica Segura” como “Contra Efectos Adversos” (Ver apartado 3. Materiales y métodos):
1. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 2. Mejorar la higiene de las manos. 3. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe. 4. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales. 5. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al
uso de ventilación mecánica. 6. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico. 7. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza
para prevenir infecciones. 8. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar
correcto. 9. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de informa
ción sobre la salud de los pacientes. 10. Identificación de los pacientes. 11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión. 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo. 14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes
durante largos períodos. 15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de
riesgo que serán sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal.
16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal esté destacada en su ficha de cuidados.
17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos, estarán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.
18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.
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19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes.
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión.
21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales (entre médicos, hospitales, etc.).
22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos.
23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.
24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.
25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.
26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.
27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crí
tico.
IV.2. Distribución por países
Sólo 7 (25%) de las 28 PSEA seleccionadas, están presentes como recomen-
Ilustración 4.1. PSEA presentes como recomendaciones generales en 3 o más de los países analizados
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10. Identificación de los pacientes x x x x
22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos
09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes
21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 24
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 25
daciones generales en 3 o más de los países analizados (ver Ilustración 4.1.5).
De las 21 PSEA identificadas restantes, 8 están presentes como recomendaciones generales en 2 países y 13 sólo en un país.
IV.3. Distribución en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS Las 28 PSEA seleccionadas se distribuyen en los 6 grupos de Efectos Adversos definidos en el estudio ENEAS (ver Ilustración 4.2.).
Ilustración 4.2. Distribución de las PSEA seleccionadas según el grupo de EA al que se dirigen (de acuerdo al modelo de agrupación del estudio ENEAS6)
15Modelo de agrupación de EA Número de Prácticas Seguras contra Efectos Adversos según el estudio ENEAS 14 (PSEA) por grupo de EA (según modelo de agrupación del
estudio ENEAS) 13
12
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Relacionados con la medicación
Relacionados con los cuidados
Relacionados con el diagnóstico
Otros
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5 Para ampliar ver Anexo 1: PSEA - Orden descendente según número de países que recomiendan cada una, en la página 45 de este documento.
6 PSEA se relacionan con más de un grupo de EA, razón por la que el gráfico de barras muestra 37 PSEA.
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 25
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 26
La mayoría de las PSEA elegidas se dirigen a EA relacionados con la Medicación, los cuidados y las infecciones nosocomiales7.
IV.4. Distribución de las PSEA según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente”
Al determinarse, para cada una de las 28 PSEA identificadas, el grupo de EA al que corresponde tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS, se establecieron 4 tipos de “Impacto potencial general en la seguridad del paciente” con la siguiente distribución: Impacto específico/ limitado 3 PSEA; Impacto moderado 8 PSEA; Impacto alto 8 PSEA e Impacto muy alto 9 PSEA (ver Ilustración 4.3., página 27).
IV.5. Distribución de las PSEA según su “complejidad de implantación” Utilizando la metodología de valoración de la “complejidad de implantación” (Ver apartado III.3.1.), se obtuvieron los siguientes resultados: Baja complejidad 11 PSEA; Media complejidad 7 PSEA; Alta complejidad 10 PSEA y Muy alta complejidad ninguna PSEA (ver Ilustración 4.4., página 28).
Ver detalle en el Anexo 2: Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. Página 47.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 26
7
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 27
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 27
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 28
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26.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 28
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 29
IV.6. Determinación de las Prácticas Seguras Simples (PSS)
Aplicando el planteamiento metodológico explicado en el apartado III.4, se determinaron las PSS distribuidas en 4 tipos con los siguientes resultados:
PSS n1. Con muy alto impacto potencial en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantación
En este subgrupo se localizaron 5 PSEA: 02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe. 05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al
uso de ventilación mecánica. 07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza
para prevenir infecciones. 06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en el lugar qui
rúrgico.
PSS n2. Con alto impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantación
En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales. 08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar
correcto. 19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización
de los pacientes. 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y esta
blecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos. 23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de
miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos. 24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medica
mentos por vía oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o
administrados de forma intravenosa.
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 29
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 30
PSS n3. Con moderado impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantación o alto impacto y alta complejidad
En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de informa
ción sobre la salud de los pacientes. 10. Identificación de los pacientes. 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión. 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo. 16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferen
cias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal, esté destacada en su ficha de cuidados.
18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión.
21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
PSS n4. Con limitado impacto y baja complejidad o Muy alto impacto y muy alta complejidad de implantación
En este subgrupo se localizó 1 PSEA: 26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con trau
matismo.
Prácticas Seguras que no corresponden a ninguno de los 4 grupos de PSS
En este subgrupo se localizaron 6 PSEA: 11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes
durante largos periodos. 15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de
riesgo que serán sometidos a pruebas de contraste que pueden inducir fallo renal.
17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos serán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.
27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crítico.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 30
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 31
2 3 5
7 6
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Impacto potencial general en la seguridad del paciente
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 31
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 32
En la Ilustración 4.5. (página 31) se muestra la distribución comentada, en el marco de la matriz PSEA8.
IV.7. Resultados validados con el panel de expertos
IV.7.1. Objetivos de la jornada El 8 de noviembre de 2007 se llevó a cabo, en las instalaciones del MSC, una jornada de reflexión con la participación de 21 expertos provenientes de diferentes regiones de España9 y con los siguientes objetivos:
A partir de las conclusiones del estudio preliminar “Prácticas Seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales”, desarrollar una reflexión… • desde la perspectiva de su conocimiento y experiencia, • acerca de las principales barreras a superar para implantar las Prácticas
Seguras Simples en los hospitales españoles.
Y avanzar en… • una formulación de partida, • de posibles iniciativas a impulsar desde el MSC, • para facilitar la implantación de las Prácticas Seguras Simples • teniendo en cuenta las barreras a superar consideradas.
IV.7.2. Barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles
Utilizando la metodología Metaplán®, el panel de expertos inició un proceso de reflexión para dar respuesta a una pregunta concreta:
“¿Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles?”.
8 Ver explicación de esta matriz en el apartado “III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos”, página 20.
9 Ver relación de participantes en el “Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de reflexión”, página 81.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 32
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 33
De esta forma se clarificaron las que, en opinión de los expertos, son las 11 principales barreras a superar para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles.
Barrera: • Resistencia al cambio. • Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la
transmisión de información y comunicación. • Escasez / disponibilidad limitada de recursos humanos. • Recursos económicos y/o de infraestructuras limitados. • Deficiente coordinación entre niveles. • Cultura del riesgo / seguridad poco desarrollada. • Falta de liderazgo directivo a favor de la Seguridad del Paciente y las
Prácticas Seguras. • Desarrollo mejorable y/o asimétrico de la gestión clínica. • Formación insuficiente. • Los proveedores no están implicados activamente en la optimización de
la Seguridad del Paciente. • Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la ges
tión y control general de los hospitales.
Posteriormente las barreras identificadas se priorizaron según criterios de factibilidad10 e importancia11.
IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras identificadas
Finalmente, previa distribución del panel de expertos en grupos de trabajo, se procedió a una nueva reflexión en base a la siguiente pregunta:
“¿Cuáles deberían ser las iniciativas clave a impulsar desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, de cara a las barreras identificadas, para facilitar la implantación de las Prácticas Seguras Simples?”
10 Factibilidad: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las demás, para ser consideradas como más “fáciles” o asequibles de superar en el contexto actual de los hospitales españoles.
11 Importancia: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las demás, para ser consideradas como más importantes por su efecto dinamizador en la implantación de las Prácticas Seguras Simples (al superarlas o resolverlas, contribuirían de forma más importante a la implantación de las Prácticas Seguras).
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 33
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 34
De esta forma, para cada una de las barreras identificadas los expertos consensuaron sus recomendaciones acerca de las iniciativas que sería clave impulsar, desde el MSC, para afrontarlas.
Los detalles de esta reflexión se explican más adelante en el capítulo V. Conclusiones (página 35).
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 34
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 35
V. Conclusiones
V.1. Resumen general
El desarrollo de este trabajo ha permitido alcanzar 4 grandes conclusiones (los detalles de cada una se comentan posteriormente en el apartado V.2. Detalle de las conclusiones, página 37).
1. Se identificaron y analizaron las Prácticas Seguras para la Prevención de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamentales, en 4 países más la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigidas a hospitales (ver detalle en la página 37).
De esta forma ha sido posible no sólo comprobar que la formulación de PSEA dirigidas a hospitales es una práctica en plena actividad en los países analizados, sino identificar en concreto 28 Prácticas Seguras que resumen las líneas de trabajo impulsadas.
Estas 28 PSEA, además, se caracterizaron desde dos perspectivas principales: • Según su “impacto general potencial en la seguridad del paciente”
en el contexto español, al tomar como referencia para este análisis los resultados del estudio ENEAS.
• Según la “complejidad de la implantación” a partir de 5 criterios: – Recursos materiales necesarios. – Recursos humanos específicos necesarios. – Número de servicios asistenciales a coordinar necesaria
mente. – Necesidad de formación y aprendizaje. – Impacto en la organización.
2. Se determinaron cuáles son, a partir de la metodología planteada, las Prácticas Seguras Simples para la prevención de Efectos Adversos en los hospitales (Ver detalle en la página 38).
Así, fue posible establecer entre las 28 PSEA identificadas cuáles verdaderamente son “simples” al ser, además de claramente importantes por su impacto potencialmente beneficioso en la prevención de los Efectos Adversos más prevalentes en nuestro contexto, las de menor “complejidad de implantación”.
Al poder establecer 4 grandes grupos (niveles) en los que se distribuyeron las PSEA, ha sido posible formular de manera concreta por
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 35
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 36
ejemplo, cuáles son las 5 PSEA (nivel 1) con el más alto impacto potencial en prevención de EA y menor complejidad de implantación.
Se trata pues de información del más alto valor a la hora de la toma de decisiones sobre “por dónde comenzar”.
3. Se alcanzó un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles (ver detalle en la página 39).
A pesar de conocer ya en este punto del estudio cuáles son las Prácticas Seguras Simples pertinentes para el contexto hospitalario español, quedaba pendiente clarificar, a la hora de comenzar a impulsar la implantación de dichas Prácticas Seguras en nuestros hospitales, cuáles son las barreras que se van a encontrar como principales obstáculos para su implantación efectiva.
21 Expertos convocados por el MSC para esta reflexión, tomando como referencia toda la información generada por el estudio en sus fases previas, consensuaron las 11 principales barreras y las distribuyeron en 3 niveles de prioridad.
De esta forma los decisores ahora, además de saber por qué PSEA es idóneo comenzar y qué orden seguir, cuentan con una clara referencia de cuáles son, por ejemplo, las 4 barreras (prioridad 1) sobre las que podrían concentrar los esfuerzos desde el primer momento.
4. Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a impulsar desde el MSC para afrontar las barreras (ver detalle en la página 41).
Finalmente el panel de expertos ha ido un paso más allá y ha formulado para las diferentes barreras identificadas, y poniéndose en el lugar del MSC, una serie de recomendaciones concretas sobre ejes de acción que podrían activarse y dinamizarse desde el MSC.
De esta forma se cierra un círculo que ha contestado las siguientes preguntas: • ¿Cuáles son las Prácticas Seguras para la Prevención de EA en
hospitales impulsadas de forma efectiva hoy en los países de referencia?
• ¿Cuáles de estas PSEA son más importantes en el ámbito hospitalario español?
• ¿Cuáles son las Prácticas Seguras Simples en nuestro contexto y, consecuentemente, por qué PSEA sería idóneo comenzar a trabajar con mayor actividad?
• ¿Qué barreras nos encontraremos a la hora de ponernos en marcha en los hospitales españoles?
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 36
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 37
• ¿De estas barreras, en cuáles deberíamos concentrar nuestros esfuerzos?
• Y en concreto, ¿qué cosas podrían hacerse desde el Ministerio de Sanidad y Consumo para ayudar a impulsar todo este trabajo de forma efectiva?
V.2. Detalle de las conclusiones
1. Se identificaron y analizaron las Prácticas Seguras para la Prevención de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamentales, en 4 países más la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigidas a hospitales.
Se estudiaron los casos de España, Canadá, Reino Unido, Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud
Se identificaron 28 PSEA que se analizaron desde 2 perspectivas
Según el “impacto potencial general en la seguridad del paciente”
Impacto específico / limitado: 3 PSEA
Impacto moderado: 8 PSEA
Impacto alto: 8 PSEA
Impacto muy alto: 9 PSEA
Según la “Complejidad del la implantación”
Baja complejidad: 11 PSEA
Media complejidad: 7 PSEA
Alta complejidad: 10 PSEA
Muy alta complejidad: 0 PSEA
Para cada una de las PSEA se ha aportado tanto una descripción detallada de su valoración según la metodología aplicada, así como las referencias documentales correspondientes (ver Anexo 3. Análisis detallado de las PSEA identificadas, página 52).
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 37
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 38
2. Se determinaron cuáles son, a partir de la metodología planteada, las Prácticas Seguras Simples para la prevención de Efectos Adversos en los hospitales.
La correlación de las 2 perspectivas permitió determinar 4 niveles de recomendación de implantación
Nivel 1 02. Mejorar la higiene de las manos.
Muy alto impacto y baja complejidad de implantación: 5 PSEA
03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe.
05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al uso de ventilación mecánica.
06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico.
07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.Nivel 2 04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales.
Alto impacto y 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y media establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamen
tos.complejidad de 23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto implantación: agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.
8 PSEA 24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.
08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.
Nivel 3 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.Moderado
19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmoimpacto y media vilización de los pacientes.complejidad o alto impacto y
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el alta complejidad suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta de implantación: a confusión.
21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales (entre médicos, hospitales, etc.)
8 PSEA
09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes.
10. Identificación de los pacientes.Nivel 4 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.
Limitado 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo.
impacto y baja 16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las precomplejidad o ferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente termi
muy alto nal esté destacada en su ficha de cuidados. impacto y muy 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias alta complejidad asociadas al látex.
de implantación: 26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con
traumatismo. 1 PSEA
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 38
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 39
3. Se alcanzó un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles. Además de identificar las barreras principales, se establecieron 3 nive
les de prioridad (ver Ilustración 5.2.).
Ilustración 5.2. Priorización de las barreras identificadas, según importancia y factibilidad. Los resultados de la votación se han ajustado según percentiles, estableciendo 3 niveles de corte (Percentiles 25, 50 y 75)
BARRERA Prioridad 2 Prioridad 1
1
6
2
8
5
3
4
7
Resistencia al cambio
Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la transmisión de información y comunicación
Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos
Recursos económicos y/o de infraestructuras limitados
Deficiente coordinación entre niveles
Cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada
Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prácticas seguras
Desarrollo mejorable y/o asimétrico de la gestión clínica
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Formación insuficiente
Los proveedores no están implicados activamente en la optimización de la seguridad del paciente
Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la gestión y control general de los hospitales
P25 P50 P75
Factibilidad (P25 la más baja y P75 la más alta)
De esta forma, se segmentaron las “barreras” en 3 grandes grupos, con el fin de establecer cuáles de ellas podrían abordarse antes (Prioridad 1) que otras (Prioridad 2 y 3).
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 39
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 40
Formación insuficiente
Alta importancia y Barreras Prioridad 1:
Cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada factibilidad Desarrollo mejorable y/o asimétrico de la gestión clínica
Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la transmisión de información y comunicación
Barreras Prioridad 2: Recursos económicos y/o de infraestructuras limitados
Moderada importancia y factibilidad
Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prácticas seguras
Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la gestión y control general de los hospitales
Barreras Prioridad 3: Deficiente coordinación entre niveles
Baja importancia y/o Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos
factibilidad Resistencia al cambio
Los proveedores no están implicados activamente en la optimización de la seguridad del paciente
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 40
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 41
4. Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a impulsar desde el MSC para afrontar las barreras. R
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 44
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 45
VI. Anexos
VI.1. Anexo 1. PSEA - Orden descendente según número de países que recomiendan cada una
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 45
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 46
PSEA seleccionadas, ordenadas de acuerdo con el número de países/organización en los que se han identificado
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08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.
10. Identificación de los pacientes.
22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos.
09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes.
21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales.
05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al uso de ventilación mecánica.
06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico.
11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos períodos.
19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes.
23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.
28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crítico.
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe.
07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.
12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.
13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo.
15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de riesgo que serán sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal.
16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal esté destacada en su ficha de cuidados.
17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos, estarán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.
18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.
24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.
25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.
26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.
27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados.
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 46
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 47
VI.2. Anexo 2. Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 47
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 48
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28.
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 49
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 50
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 51
VI.3. Anexo 3. Análisis detallado de las PSEA identificadas
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 51
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 52
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 53
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 53
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 55
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 57
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 57
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 59
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 59
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 61
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 61
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 63
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 63
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 64
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 65
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 67
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 67
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 69
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 70
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 71
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 71
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 72
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 73
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 73
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 75
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 75
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 77
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 79
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 79
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 81
VI.5. Anexo 5. Panel de expertos participantes en la jornada de reflexión
Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE)
ENTIDAD PARTICIPANTE Y CARGO LUGAR DE TRABAJO
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE)
Asociación Española de Enfermería Pediátrica
Sociedad Española de Enfermería Neonatal
Dña. Alicia Robas Gómez Supervisora UCI
Dña. Carmen Duque del Río Enfermera Asistencial
Dña. Ana Pedraza Anguera Enfermera Asistencial
Dña. María García Franco Enfermera Asistencial
Hospital Provincial de Toledo
Unidad de Urgencias del Hospital General del H.U. 12 de Octubre
Cap Llibertat Reus
Hospital de Cruces
Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)
ENTIDAD PARTICIPANTE Y CARGO LUGAR DE TRABAJO
Sociedad de Enfermería Madrieña de Atención Primaria (SEMAP)
Dña. Carmen Ferrer Arnedo Directora de Enfermería
Gerencia de Atención Primaria Área 3
Sociedades Científicas
ENTIDAD PARTICIPANTE Y CARGO LUGAR DE TRABAJO
Sociedad Española de medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
Sociedad Española de Neurología
Sociedad Española de Neurología
Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Asociación Española de Cirujanos
Asociación Española de Cirujanos
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)
Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
Dr. Santiago Tomás Vecina Jefe de Urgencias
Dra. Nuria Fernández de Cano Martín Coordinadora del grupo de trabajo farmacoeconomía y uso racional del medicamento
Dr. Lorenzo Alonso Carrión Fac. Especialista en Oncología Médica
Dra. Mª Teresa Villa Gazulla Subdirectora Médico de Calidad
Dr. Jesús Martín Martínez Pte. Comisión de Mortalidad y Riesgos
Dra. Mª Angeles López Franco Jefa de Departamento
Dr. Ignacio Marín Fac. Especialista en Medicina Interna
Dr. José Ignacio Landa García Cirujano General y Aparato Digestivo
Dr. Héctor Ortiz Hurtado Jefe de Servicio Cirugía
Dr. Fernando Cañas Jefe de Servicio Psiquiatría
Dr. Chorro Vicepresidente SEC
Dr. Francisco Forrriol Campos Jefe de Investigación
Dra. Ana Mañas Presidenta SEOR
Dr. Joaquín Álvarez Jefe de Servicio de UCI
Dra. Cristina Sanz Sebastián Médico Adjunto Servicio Medicina Preventiva
Dra. Montserrat Pérez Encinas Jefa Serrvicio Farmacia Hospitalaria
Hospital Mutua de Terrasa
Centro Salud Daroca, Área 4
Hospital Clínico de Málaga
Hospital Miguel Servet
Hospital Miguel Servet
Fundación Jiménez Díaz
Hospital Universitario Valme
Hospital 12 de Octubre
Hospital Virgen del Camino
Hospital Dr. R. Lafora
Hospital Clínico Universitario. Servicio de Cardiología
Hospital FREMAP
Jefe de Servicio OncoRT Hospital La Paz
Hospital de Fuenlabrada
Hospital La Princesa
Fundación Hospital Alcorcón
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 81
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 82
VI.6. Anexo 6. Referencias
1. OMS. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names. Patient Safety Solutions, Solution 1, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf
2. OMS. Patient Identification. Patient Safety Solutions, Solution 2, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution2.pdf
3. OMS. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solutions, Solution 3, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution3.pdf
4. OMS. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site. Patient Safety Solutions, Solution 4, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution4.pdf
5. OMS. Control of Concentrated Electrolyte Solutions. Patient Safety Solutions, Solution 5, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution5.pdf
6. OMS. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. Patient Safety Solutions, Solution 6, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution6.pdf
7. OMS. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections. Patient Safety Solutions, Solution 7, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution7.pdf
8. OMS. Single Use of Injection Devices. Patient Safety Solutions, Solution 8, Vo 1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution8.pdf
9. OMS. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections. Patient Safety Solutions, Solution 9, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution9.pdf
10. National Patient Safety Agency. Improving infusion device safety. Safer Practice Notice, Notice 01, Issue 1, 20 mayo 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/526_npsa_saferpractice_01.pdf
11. National Patient Safety Agency. Establishing a standard crash call telephone number in hospitals. Patient Safety Alert, Alert 02, 24 febrero 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/344_crashcall.pdf
12. National Patient Safety Agency. Clean hands help to save lives. Patient Safety Alert, Alert 04, 2 septiembre 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/644_cyh_alert.pdf
13. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes. Patient Safety Alert,Alert 05, 21 febrero 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/856_Alert-FinalWeb.pdf
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 82
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 83
14. National Patient Safety Agency. Correct site surgery. Patient Safety Alert, Alert 06, 2 marzo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/883_CSS%20PSA06%20 FINAL.pdf
15. National Patient Safety Agency. Protecting people with allergy associated with latex. Patient Safety Information, Information 08, Issue 08, 26 mayo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1079_Patient%20safety%20information.pdf
16. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced naso and orogastric feeding tubes in babies under the care of neo-natal units. Patient Safety Alert, Alert 09, 18 agosto 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1296_PatientSafetyAlert.pdf
17. National Patient Safety Agency. Being open when patients are harmed. Safer Practice Notice, Notice 10, 15 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1314_SaferPracticeNotice.pdf
18. National Patient Safety Agency. Wristbands for hospital inpatients improve safety. Safer Practice Notice, Notice 11, 22 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf
19. National Patient Safety Agency. Ensuring safer practice with high dose ampoules of diamorphine and morphine. Safer Practice Notice Notice, Notice 12, 25 mayo 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1790_Diomorphine_PB.pdf
20. National Patient Safety Agency. Improving compliance with oral methotrexate guidelines. Patient Safety Alert, Alert 13, 1 junio 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1808_Alert.pdf
21. National Patient Safety Agency. Righ patient, right blood. Safer Practice Notice, Notice 14, 9 november 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2009_0316FEB06_V20_ WEB.pdf
22. National Patient Safety Agency. Colour coding hospital cleaning materials and equipment. Safer Practice Notice, Notice 15, 10 enero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2140_0429colourcodingsp1D2F4.pdf
23. National Patient Safety Agency. Early identification of failure to act on radiological imaging reports. Safer Practice Notice, Notice 16, 5 febrero 2007 http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2294_0472_x-ray_SPN.pdf
24. National Patient Safety Agency. Using bedrails safely and effectively. Safer Practice Notice, Notice 17, 26 febrero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2537_0462_Bedrails_Safer_Practice_Notice.pdf
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 83
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 84
25. National Patient Safety Agency.Action that can make anticoagulant therapy safer. Patient Safety Alert, Alert 18, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2436_Anticoag_alert_FINAL.pdf
26. National Patient Safety Agency. Promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes. Patient Safety Alert, Alert 19, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2463_Oral_Liquid_Me-dicines_PSA_FINAL.pdf
27. National Patient Safety Agency. Promoting safer use of injectable medicines. Patient Safety Alert, Alert 20, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2602_0434_injectables_m eds_alert_v20.pdf
28. National Patient Safety Agency. Safer practice with epidural injections and infusions. Patient Safety Alert, Alert 21, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2462_Epidural_alert_FINAL.pdf
29. National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. Patient Safety Alert, Alert 22, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2449_PaediatricInfusons-PSAFINAL.pdf
30. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Inadecuada Identificación de Pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 1. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%201%20Identificación%20pacientes.PDF
31. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Paciente con traumatismo infravalorado en la urgencia. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 2. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%202%20Trauma.PDF
32. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Riesgo del potasio intravenoso. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 3. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%203%20Potasio.PDF
33. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Cirugía en el lugar erróneo. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 4. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%204%20Cirugia02.pdf
34. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Precauciones en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 5. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%205%20Inmovilizacion01.pdf
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 84
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 85
35. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Prevención del suicidio de pacientes hospitalizados.Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 6. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%206%20Prevención%20Suicidio01.pdf
36. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Administración segura de medicamentos.Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 7. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%207%20Recomendaciones%20admin%20medicación.pdf
37. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Medicamentos de alto riesgo (I).Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 8. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%208%20Medicación%20alto% 20riesgo.pdf
38. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Medication Reconciliation Prevention of Adverse Drug Events. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1145
39. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1105
40. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1148
41. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Improved Care for Acute Myocardial Infarction How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1103
42. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Rapid Response Teams How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 4 enero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1149
43. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1150
44. The National Quality Forum. Safety Practices for better healthcare: 2005-2006 Update. 2007. http://www.qualityforum.org/pdf/projects/safe-practices/safe_practices.pdf
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 85
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 86
45. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Seguridad del Paciente, Informe, febrero 2006.
46. Danville Regional Health System. Reducing Medication Errors Through Technology and Process Change. 4 agosto 2003. http://www.himss.org/content/files/proceedings/2003/Sessions/session131_slides.pdf
47. Health Canada. Infection Control Guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterelization in Health Care. Canada Communicable Disease Report, Vo24SB, diciembre 1998. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8e.pdf
48. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.Vigilancia, Prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Situación actual y perspectivas. Informe de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. http://www.mpsp.org/mpsp/Documentos/inf_nosoc/inf_nos.htm
49. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Relación de nombres de medicamentos que se prestan a confusión. http://www.ismp-espana.org/ficheros/relaciondenombres.pdf
50. Institute for Safe Medication Practices. Confused Drug Name List. http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf
51. National Patient Safety Agency. Safety in doses: improving the use of medicines in the NHS. Safe Medication Practice Work Programme, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2510_Safety_in_doses_WEB.pdf
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 86
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 87
VI.7. Anexo 7. Sitios web
52. http://www.ismp.org (Institute for Safe Medication Practices) 53. http://www.patientsafetyinstitute.ca/index.html (Canadian patient safety
Institute) (Canadá) 54. http://www.saferhealthcarenow.ca/Default.aspx (Safer healthcare now)
(Canadá) 55. http://www.jointcommission.org/ (The Joint Commission) (EEUU) 56. http://www.npsa.nhs.uk/health/links (National Patinet Safety Agency)
(Reino Unido) 57. http://www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality) 58. http://www.sst.dk/ (Health Care in Denmark) (Dinamarca) 59. http://www.sundhedsstyrelsen.dk/default.aspx?lang=en (National Bo
ard of health) (Dinamarca) 60. http://www.im.dk/im/site.aspx?p=34 (Danish: Minister for the Interior
and Health) (Dinamarca) 61. http://www.patientsikkerhed.dk/admin/media/pdf/45d8a2ddd6d935537
b8819cf696d2ab9.pdf (Dinamarca) 62. http://www.sweden.gov.se/sb/d/2061/m/header (Ministry of health and
social affairs Sweden) (Suecia) 63. http://www.minvws.nl/images/quiker-better_tcm20-108144.pdf (Holanda) 64. http://www.snellerbeter.nl/index.php?english (Holanda) 65. http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ Making Health Care Safer A Criti
cal Analysis of Patient Safety Practices (EEUU)
PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 87
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 88
VI.8. Anexo 8. Resultados detallados del Metaplán®
• El metaplán realizado permitió identificar 11 barreras principales. • Cada una de estas barreras es la síntesis de la agrupación de las 60 ideas
específicas que aportaron los participantes en tarjetas. • A continuación se presentan a modo de acta de los resultados, la relación
de las diferentes tarjetas (cuadros azul claro) presentando visualmente su agrupación en cada una de las 11 barreras identificadas y validadas.
1. Los proveedores no
están implicados activamente en la optimización de la
Seguridad del Paciente
2. Formación insuficiente
de los profesionales
10. Recursos económicos
y/o de
limitados
11. Deficiente
coordinación
Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las prácticas seguras simples en los hospitales españoles
entre niveles
3. Escasa integración de la
gestión de riesgos y de prácticas seguras, en la
gestión y control general de los
hospitales
infraestructuras
disponibilidad limitada de
asimétrico de la Gestión
clínica
5. Falta de Liderazgo
directivo en favor
9. Limitaciones de los mensajes,
canales, medios y/o niveles de interacción para
la transmisión de información y
comunicación relacionada con la Seguridad del
Paciente
6. Resistencia al cambio
7. Cultura del riesgo/ seguridad,
poco desarrollada
4. Desarrollo mejorable y/o
8. Escasez/
Recursos humanos
de la Seguridad del Paciente y las
Prácticas Seguras
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 88
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 89
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 89
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 90
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359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 91
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PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 91
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 92
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 92
359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 93
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Prácticas SegurasSimplesRecomendadas por agentesgubernamentales para laprevención de Efectos Adversos(EA) en los pacientes atendidosen hospitales
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La seguridad del paciente se está convirtiendo en una clara prioridad en las políticas sanitarias gubernamentales, siendo una de las principales líneas de actuación en este ámbito las recomendaciones sobre Prácticas Seguras o “safe practices”. Recomendaciones que están dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de efectos adversos (EA), especialmente en el entorno hospitalario. En este marco, es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en el contexto internacional, así como determinar en qué tipo de recomendaciones de alcance nacional se están concretando. Se trata, por tanto, de identificar puntos de referencia y sacar provecho de la curva de aprendizaje y de la experiencia de otros países. Sobre esta base se presenta en este informe un estudio de revisión de las “Prácticas Seguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Las etapas de este estudio han sido:
Identificar las Prácticas Seguras de alcance nacional dirgidas a hospitales e, impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales tanto en determinados países seleccionados como por la Organización Mundial de la Salud. Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevención de EA (tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS), como su complejidad de implantación. Priorizar las Prácticas Seguras identificadas segun su equilibrio “impacto vs. complejidad de implantación”. Consensuar con expertos del SNS las principales barreras para la implantación de dichas Prácticas Seguras en los hospitales españoles, y sugerir las recomendaciones para afrontar estas barreras de forma efectiva.
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAÑA DE SANIDAD Y CONSUMO
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