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Por: Maria Teresa Carpio Hinojosa MR3 Endocrinología

Martes 04 de Marzo 2014

Martes Clínico Servicio Endocrinología

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Varón de 27 años

Natural / Procedente de Chiclayo

Téc. Adm. Empresa, desocupado

FB: Conservadas

Peso: 5 Kg / 2 a

Se añade

en espalda

Y rodillas

cojera x

dolor sacro

3 AAI 2 AAI

Astenia

Cansancio

Hipersomnia

Peso 5 Kg

progresivo

> Dolor óseo

dormía casi

todo el día

Traumatismo:

Fx. Húmero I

Dolor óseo

Muslos

(región

anterior)

cadera

Cext Qx Onco

4/11/13

Control

Survey Oseo:

Múlt. quistes

tumor oseos

PATOLOGICOS

2008 Diagnóstico: Gastriris crónica x endoscopía

2009 resbaló nivel bajo. Fisura Tibia Izquierda

2011 resbala/cae sentado. Traumatismo Lumbo - sacra. Alteración marcha

Excisión tumor maxilar inferior derecho. AP: Epulis, tumor de células

gigantes periférico reparativo. Piso de maxilar con fibrosis medular reactiva.

2012 Traumatismo. Fx.Húmero Izq. Excisión de tumor óseo, en el lugar de

la fractura. Informe Anatomo-Patológico: Quiste Oseo aneurismático.

Setiembre 2013: Control de fractura. Survey Oseo: Descalcificación

marcada, múltiples quistes óseos .

HABITOS NOCIVOS

OH (+) hace 10 años. 2d / semana Tabaco (+) Marihuana (+)

FAMILIARES

Abuela Paterna : Cáncer Páncreas, DM2

Abuelo paterna y abuela materna : DM2

Padre y Madre : HTA

MEDICACION HABITUAL

Celecoxib 1 tab PRN dolor (hace 3 años, casi a diario)

PA: 110/60 FC: 80x´ FR:18x´ T° 36.8 Piel: Cicatriz quirúrgica antebrazo izquierdo

SOMA: Tumoración dura en max. Inf. D, 2x2, no dolor, no adherida. Tumoración dura en region interior brazo izquierdo, 1x1 Mayor flexibilidad de las extremidades, dedos de manos

TP: MV pasa bien, en ACP. CV: RCR, BI, IY(-), PP(+), simetricos.

TGI: RHA (+), B/D no dolor, no masas, no VSM

SNC: Despierto. LOTEP. G15. FM y ROT Normales. Sg. Meníngeos (-)

Cuello: LAM (+) cervicales bilaterales, 1x1cm, no dolor, blandas

VARÓN DE 27 AÑOS

Fracturas patológicas

Compromiso

Oseo Severo

> Flexibilidad extremidades

Epulis

4 años

Antecedente: Familiar 2do grado con Cáncer páncreas

Quistes, tumores óseos

Disminución Peso

Síntomas Generales

D/C HIPERCALCEMIA

CALCIO

SERICO 3/9/13 18/11/13 4/12/13 5/12/13

Valor (mg/dl) 13.8 14.3 13.2 12.6

Rango 8.6 – 10.2 8.4 – 10.2 8.4 – 10.2 8.5 - 11

Laboratorio H. Lamb HNCH HNCH ROE

BIOQUIMICA Valor Rango

Fosfatasa Alcalina 2460 U/L 80 – 306

HIPERCALCEMIA MODERADA

pH 7.43

HCO3 22

PO2 92

PCO2 35

EXAMEN DE ORINA

Densidad 1012

Hematíes 0 – 1

Leucocitos 3 – 5

BIOQUIMICA (otros) rango

Glucosa 99

Prot. total 7.2 g/dl 6.3 – 8.2

Albumina 4.3 g/dl 3.5 – 5.0

Urea 21.6 mg/dl 19.3–42.9

Creatinina 0.5 mg/dl 0.7 – 1.2

Hipercalcemia

Pseudo hipercalcemia

Hemoconcentración

Hiiperalbuminemia

Deshidratación

Acidosis / Alcalosis

PASO 1

Repetir la determinación y confirmar el

valor, corregir según el nivel de Albúmina

Hipercalcemia verdadera

En nuestro paciente

Calcio

repetido

14.3 mg/dl

Mira et al. Protocolo, Diag y Terapeútica Hipercalcemia. Hosp Universitario 12 Octubre. Madrid. Medicine 2002; 8(84):4542-47

• Hiperparatiroidismo primario (PHPT)

90% casos

• Neoplasias malignas (MAH)

PHPT: Pacientes ambulatorios, mujeres de mediana edad, Ca < 12

mg/dl, asintomática y crónica.

MAH: Pacientes previamente diagnosticados de malignidad,

hospitalizados generalmente x enf. de fondo con diseminación

metastásica e Hipercalcemia >14 mg/dl, crisis de rápida evolución.

Hipercalcemia verdadera

PASO 2 Hipercalcemia verdadera

Historia Clínica completa

Fósforo, Fx.renal, PTH intacta

Calcio Urinario

Fármacos:

Tiazidas, Litio, Vit D, A

Enfermedad Renal

PTH intacta

PHPT vs FHH

normal

PTH baja

Otras causas

Fósforo

elevado

PASO 3

Medir la excreción

urinaria de calcio

PHPT PHPT FHH o

Deficit de Vit D

Normal Alta Baja

PHPT vs FHH

PTH intacta

Patología Endocrina caracterizada por

Calcio sérico elevado y Hormona

Paratiroidea elevada o inapropiadamente

normal con funcionamiento autónomo de la

Glándula Paratiroidea en ausencia de un

estímulo externo.

Habib et al. Sporadic primary hyperparathyroidism. Exp.Rev.Endoc.Metab. 2014. 9

Prevalencia (Pob. Gral USA) 1/1000

Incidencia (Minessota) 21.6/100,000 personas año

Mujer / Hombre 3-4 / 1

Edad promedio 55 años

Raza en orden de frecuencia Negra, Blanca, Asiático, Hispano

PEARS (Parathyroid

Epidemiology and Audit

Research Study)

Riesgo Muerte (toda causa)

Eventos CV, ACV, HTA, ERC,

Cáncer, fracturas, psiquiátrico

Habib et al. Sporadic primary hyperparathyroidism. Exp.Rev.Endoc.Metab. 2014. 9

DATO NORMAL ADENOMA CARCINOMA HIPERPLASIA

Número 4 aveces 5

Rango (1-12)

Solitario

x general

Solitario

x general

Todas gl.

Difuso-nodular

Tamaño 3 x 2 x 0.5 –

6 x 4 x 2 mm

6 mm a

1.5 cm

> 2 cm > 6 mm

Peso 30 mg c/u < 1 g prom. 12 g > 60 mg

Consist Blanda Blando Firme/pétrea Blanda

Patrón Redondeada Redondo/oval Lobular/trabec

Color Marrón-rojiza Marrón-rojiza Blanco-gris

% grasa 17 – 50% Ausente o algunas intercaladas x la glándula

Fletcher. Diagnóstico Histopatológico de tumores. 3ra Edición

DESORDEN FCIA GEN

asociado FACTOR RIESGO

Adenoma 80–85% Cyclin D1

(CCND1)/PRAD1

Proteína menin, Fx crecimiento

como el TGF-b, Ac contra CaSR.

Exposición previa a radiación

Estímulo prolongado x déficit vit D

o calcio (dieta, enf.celiaca) que

desregula el CaSR (mutaciones,

crecimiento clonal)

Hiperplasia 12–13% MEN 1, RET

(MEN 2)

Adenoma

múltiple 2%

(Jaw tumor)

Carcinoma 1% HRTP2

(Jaw tumor)

Marcocci et al. Primary Hyperparathyroidism. N Engl J Med 2011;365:2389-97

Habib et al. Sporadic primary hyperparathyroidism. Exp.Rev.Endoc.Metab. 2014 .9

ESPORADICA

Lumachi, et al. Hypercalcemia Pathophysiology and Treatment .Textbook,2010

SINDROMES HEREDITARIOS FAMILIARES

DESORDEN GEN Paratiroid Otros tumores

MEN 1 MEN1 /

CDKN1B Hiperplas

Hipófisis, Gastroenteropáncreático,

Tiroides, Adrenal, facial angio

fibroma/colagenoma/lipoma,

Carcinoide bronquial,timo

MEN 2 A RET Hiperplas Ca Medular Tiroides, Feocromoc,

amiloidosis cutánea liquen

Jaw tumor

Hiperparatir

HRPT2 /

CDC 73

Adenoma/

Carcinoma

(10-15%)

Fibroma Osificante, Quiste,

hamartoma o Ca Renal, T. uterino

Hipercalcemia severa

DESORDEN GEN

asociado Paratiroid

componentes

Hipercalcemia

Hipocalciuric Fam

CASR Resistencia al calcio

Hiperplasia Pancreatitis raro

0% óseo / renal

Ca/DepCr<0.01

Lumachi, et al. Hypercalcemia Pathophysiology and Treatment .Textbook,2010

Hiperparatiroidism

Neonatal severo

CASR Resistencia al calcio

Hiperplasia Hipercalcemia

extrema, hipotonia,

distress respiratorio

Hiperparatiroidism

Familiar aislado

MEN1/CDKN1B

CDC 73 / CASR

Variable Estadío temprano

MEN1 o HPT-JawT

(variante alélica)

SINDROMES HEREDITARIOS FAMILIARES (cont)

es……

80% de pacientes son

asintomáticos (sint.

inespecíficos)

Hipercalcemia

Resorción

Déficit 25OH

Estado

Inflamatorio

Litiasis

Disminución de la FG

Acid. hipercloremica

Nefrocalcinosis

Diab.insípida nefro

Gastrointestinal

• Nauseas y vómitos

• Estreñimiento

• Anorexia

• Pancreatitis

• Ulcera peptica

Keratopatia

Calcifilaxia: (calc.arterias)

• Izq c/necrosis piel

Letargia

Depresión

Psicosis

Ataxia

Neuromuscular

Debilidad / fatiga

Miopatia proximal

Hipertonia

Cardio Vascular

HTA,disfx diastólica

Bradicardia, calc

valvular,arritmias

QT corto

Disfx endotelial

Cardio Vascular

Disfunción endotelial

Hipercoagulabilidad

Metabólicos

Hiperglicemia

Insulino Resistencia

Dislipidemia

Ostoporosis

• Osteitis Fibrosa Quística

en nuestro paciente …..

SÍNTOMAS

Astenia

Hipersomnia

Fatiga / cansancio

Dolor osteo-

muscular

Perdida de peso

Flexibilidad en

SIGNOS

Tumores / Quistes

Epulis

Alteración de la

marcha

Fracturas

patológicas

Bilezikian et al. Guidelines for Asymptomatic PHPT Management. J CEM. 2009, 94(2):335–339

CALCIO SERICO :

El Calcio total tiene 12.6% discordancia con el calcio iónico, el

cual es más sensible. Mayor sensibilidad al dosar ambos.

PTH intacta: Aún sin rango referencial basado en población con suficiencia

de Vit D y en base a la función renal. No hubo diferencia

significativa entre la sensibilidad de la prueba de 2da

generación (89.6%) y la de 3ra generación (90.1%).

RATIO CALCIO / Depuración de Creatinina calculada

Limitaciones para el diagnóstico diferencial con Hipercalcemia

Hipocalciúrica Familiar, la cual presenta un ratio < 0.01.

Ca u / 24h RANGO

138.35 mg 100–329

PTH RANGO

1293 pg/ml 15-65

BIOQUIMICO

en nuestro paciente.…..

Fósforo RANGO

2.0 mg/dl 2.5 – 4.5

La PHPT, clásicamente manifestada por hipercalcemia, litiasis renal y

compromiso óseo severo, ha experimentado cambios en las últimas

décadas a un cuadro asintomático diagnosticado incidentalemente.

Cohorte Columbia University

121 pac x 15

Calcio s. estable x 13 años y PTH x 15 años. DMO

27% Progresó a los 10 años.

37% a los 15 años.

60% Dism. significativa de la densidad mineral ósea.

PEARS (Parathyroid Epidemiology and Audit Research Study)

904 pac

controles

operados

Calcio s. disminuyó y PTH aumentó. DMO progresó.

13% Progresó (Ca sérico llegó a 11.6mg/dl)

Predictores: Edad y nivel de PTH al Dx

Riesgo Muerte (toda causa) aumentó 64%

Mayores eventos CV, ACV, HTA, ERC, Cáncer,

fracturas, psiquiátrico

Quistes Oseos

«TERCIO

DISTAL DEL

RADIO»

Quistes Oseos

«TERCIO

DISTAL DEL

RADIO»

Quistes Oseos

«TERCIO

DISTAL DEL

RADIO»

Fracturas

Patológicas

«En zona del

quiste óseo»

Patrón Difuso de osteopenia en la calota craneana

Clásica apariencia

«SAL Y PIMIENTA»

Mayor Resorción

«Cuello Fémur Izquierdo»

«Fractura Patológica»

Mayor Resorción

«Cuello Fémur derecho»

«Fémur arqueado»

Mayor Resorción

«Cuello Fémur derecho»

«Fémur arqueado»

«Fractura Patológica»

Tratamiento

Médico

Quirúrgico ?

Densidad Mineral

ósea %Tscore < -2.5 (cualq. sitio)

Fragilidad / fractura previa

c/ 1 – 2 años

(3 sitios *)

Edad < 50 años

No aplica

Bilezikian et al. Guidelines for Asymptomatic PHPT Management. J CEM. 2009, 94(2):335–339

VARIABLE CRITERIO PARA

CIRUGIA *

SEGUIMIENTO

SIN CIRUGIA

Calcio Sérico > 1 mg/dl sobre el límite

superior normal Anualmente

* Si seguimiento no es posible, tiene indicación quirúrgica

* Dep. Creatinina calculada mediante ecuación de Eastell et al

* Columna lumbar, cadera, cuello femoral y tercio distal radio. Según Sociedad Internacional de Densitometría

Clínica, usar Zscore para mujeres premenopáusica y hombres < 50 años.

Depuración de

Creatinina calculada * < 60 cc / 1’

Anualmente

Si Hipercalcemia < 12 mg/dl proceder directamente a la Cirugía, sin

tratamiento previo, de lo contrario (1.6-6%) disminuir previamente el

calcio sérico para evitar complicaciones intraoperatorias: Arritmias,

hipovolemia, Transtorno Acido-Base.

Mira et al. Protocolo, Diagnóstico y Terapeútica Hipercalcemia. Hospital Universitario. Madrid. Medicine 2002; 8(84):4542-47

PACIENTE ES

PROGRAMADO PARA

INTERVENCION QUIRURGICA

5 – 12 - 13

Kunstman et al Parathyroid Localization J Clin Endocrinol Metab, March 2013, 98(3):902–912

DIAGNOSTICO INEQUIVOCO BIOQUIMICO

ECOGRAFIA SESTAMIBI Tc 99

c/SPECT (si esta disponible)

CIRUGIA EXPLORACION

FOCALIZADA

Considerar 4D-CT Riesgo irradiación

CIRUGIA EXPLORACION

BILATERAL

CIRUGIA EXPLORACION

FOCALIZADA

Ambos Negativo o

contradictorio

SESTAMIBI ECOGRAFIA 4D-CT

SCINTIGRAFIA

SENSIBILIDAD 78.9% (64 – 90.6%) 76,1% (70.4 – 81.4%) 89.4%

predictivo positivo 90.7% (83.5 – 96%) 93,2% (90.7 – 95.3%) 93.5%

LOCALIZACION

lado correcto 68% 74% 93.9%

(adenoma solitario)

LOCALIZACION

cuadrante correcto 50% 72% 85.7%

(adenoma solitario)

Evaluar si es apropiada la cirugía Terapia Médica

(no imágenes)

Re-evaluar estudios de localización (si están disponibles)

ECOGRAFIA SESTAMIBI Tc 99

c/SPECT

CIRUGIA EXPLORACION FOCALIZADA

CIRUGIA -- EXPLORACION BILATERAL

CIRUGIA EXPLORACION FOCALIZADA

ECOGRAFIA –

Biopsia gíada 4D-CT

MUESTREO VENOSO SELECTIVO PTH /

ANGIOGRAFIA

AAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAA

Hipercaptación a las

2 horas adyacente

al polo inferior

externo del lólbulo

derecho de la

Tiroides

HALLAZGOS

COMPATIBLES

CON ADENOMA

PARATIROIDEO

DERECHO

Gammagrafia

Tiroidea Normal

(Tc04)

TRADICIONAL

MINIMAMENTE

INVASIVA ?

versus

Tradicional Minimamente

invasiva

EVALUACION PRE–OPERATORIA

Imágenes (localización paratiroidea) no requiere siempre requiere

INTRAOPERATORIA

Anestesia general siempre no siempre

Exploracion bilateral siempre no requiere

Extension cirugía moderada limitada

Visualizar todas las gl. siempre no requiere

Dosaje PTH no requiere esencial

POST - OPERATORIA

Complicaciones intrahospitalarias frecuente raro

Estancia hospitalaria mayor

COSTOS menor Cirugía tradicional (exploración cervical bilateral) para pacientes previamente operados, recurrencia o

enfermedad paratiroidea múltiple

PARATIROIDECTOMIA

MINIMAMENTE INVASIVA

con exploración cervical focalizada

En nuestro paciente . . .

ECOGRAFIAaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Informe Operatorio: Tumoración Paratiroidea de 3.5 x 3

cm, vascularizada, no se evidencian adenopatías. Se extrae la

glándula paratiroidea en su totalidad.

1cm 2cm 3 cm 4cm

PTH intacta Valor

(pg/ml)

referencia Laboratorio

Pre - SOP 1293 15-65 Particular

10 minutos

Post - SOP 8 15-65 ROE

6 horas

Post - SOP 82 15-65 ROE

en nuestro paciente . . .

Anatomía Patológica

En nuestro paciente . . .

7 | Is

FT Ndular que mide 3.2 x 2.5 x 1 cm, de consistencia

renitente. Tejido parduzco con zonas rojizas

aparentemente bien delimitado, PESO 30 g.

Diagnóstico:

ADENOMA ATÍPICO DE PARATIROIDES

Indice de Proliferación : 1-2 mitosis/10 campos alto

poder Embolia Tumoral Linfática 1+/3+, Cápsula

parcialmente infiltrada, Borde Quirúrgico comprometido

a menos de 0.1 cm de la neoplasia..

DEFINICION

Raros casos de Neoplasia que muestran

algunos rasgos de malignidad, no

concluyentes.

CARCINOMA

PARATIROIDEO

ADENOMA CARCINOMA

INCIDENCIA 85% de PHPT 1% PHPT

SEXO F > M (3:1) F = M

EDAD 56 – 62 años 45 – 54 años

COMP. OSEO C14 – 20% 63 – 91%

COMP. RENAL 4 – 30 % 48 – 56% litiasis Renal

ASINTOMATICO Común Muy raro

MASA palpable cuello < 2% 38 – 45%

HIPERCALCEMIA <11 – 12 mg/dl 14 – 16mg/dl

PESO tumor <1 g > 12 g

PTH (N°veces sobre 2 – 3 3 – 10

el límite superior normal)

CRITERIO ABSOLUTO

DE MALIGNIDAD

Metastasis regional o a

distancia, histológicamente

documentada

Invasion a tejidos adyacente a

la glándula paratiroidea

Cualquiera de los siguientes

es suficiente para diagnóstico

de malignidad:

Presencia de al menos 2, preferible 3 o más de

los sgtes para establecer Dx. NM Paratiroidea:

> 5 mitosis / 10 HPF fácilmente identificables

Invasion capsular

Amplia Fibrosis Intraparenquimal que divide

en nódulos expansibles (trabeculado, lobulado

RASGOS ASOCIADOS A MALIGNIDAD

Invasion vascular

Necrosis tumoral coagulativa distinta de

infarto que puede presentarse en adenoma

Células pequeñas monótonas, difusas con

ratio alto núcleo / citoplasma

Atipia celular difusa

Muchas células con macronucleolo

Se sospecha por lo general, durante la cirugía inicial por sus

características macroscópicas: firme/dura, blanco-gris/gris-marrón.

Los cirujanos no reconocen la presencia de cáncer en un 25 % casos

Metástasis a G. linfáticos: presentes en 1ra Cirugía en 3%-19% casos

Metástasis distantes : están presentes en 3 % a 4 %.

Schantz y Castleman: determinaron características Histopatológicas de

NM de Paratiroides al evaluar 70 casos en forma prospectiva.

Debido a que cualquiera de estas características individuales se

pueden encontrar en los ADENOMAS ATÍPICOS, la invasión

linfovascular y capsular sigue siendo la característica histopatológica

más específica de cáncer Paratiroideo.

M. Sharretts et al. Seminars in Oncology, December 2010, Vol 37, No 6 pp 580-90

(a) Parathyroid carcinoma. The tumor is divided into cellular nodules by dense bands of fibrous

connective tissue. (b) Parathyroid carcinoma. The tumor has invaded the adjacent skeletal muscle

Modern Pathology (2011) 24, S78–S93

(c) Parathyroid carcinoma. The tumor has invaded a vascular channel.

(d) Parathyroid carcinoma. The tumor has invaded the perineural space.

Modern Pathology (2011) 24, S78–S93

DEFINICION

Presencia de células tumorales intravasculares ya

sea cubierta por endotelio o asociado a trombos.

Los vasos implicados deben estar dentro o fuera

de la cápsula del tumor. Debe distinguirse de

colecciones subendoteliales de células tumorales,

artefactos de retracción, que rodean grupos de

células tumorales dentro de la cápsula y focos de

proliferación endotelial intravascular.

El marcador tumoral Inmunohistoquímico más prometedor hasta la

fecha es la falta de expresión nuclear de la parafibromin (falta de

tinción nuclear) pudo identificar NM paratiroideas asociadas al S.Jaw

Tumor, con una sensibilidad del 96 % y 99 % de especificidad.

La célula marcador de proliferación Ki - 67 (diana del Ac monoclonal

MIB-1) también es útil y además como factor pronóstico de recurrencia

Recientemente la pérdida de los componentes de la vía de Wnt

poliposis adenomatosa coli (APC) y la glucógeno sintasa quinasa 3 se

consideran marcadores específicos de malignidad paratiroidea. 100%

de especificidad y 75% de sensibilidad.

Cromagranina : Positivo CD 34 : Positivo en vasos

Sinaptofisina : Negativo CD 31 : Positivo en vasos

TTF1 : Negativo

Ki 67 : 5%

CONCLUSION

Los hallazgos favorecen

CARCINOMA DE GLANDULA PARTIROIDES

Extracción del lóbulo tiroideo ipsilateral e istmo, esqueletonización de

la tráquea, extirpación de cualquier músculo esquelético íntimamente

relacionado con el tumor. Si el nervio laríngeo recurrente está

involucrado y no funciona, debe ser resecado. Se debe tener cuidado

de no romper la cápsula del tumor para evitar la siembra del campo

quirúrgico.

Resección radical central del cuello e ipsilateral, funcional modificado

se realiza, por lo general, sólo si ganglios linfáticos están tomados y

deben analisarse en sección congelada.

Reportes de casos han sugerido que el tratamiento con radioterapia

adyuvante después del tratamiento quirúrgico puede reducir el riesgo

de recurrencia local.

Recurrencia en Ca Paratiroides es alta y generalmente a los 3 años de

la primera Cirugía, mientras que si se detecta en la primertaCirugía y

se realiza con amplios márgenes existe mucha probabilidad de cura.

ADENOMA ATIPICO:

17% recurre a los 5 años

0% metástasis

100% sobrevive a los 5 años

Parathyroid Tumors/Fernandez-Ranvier et al. Cancer 2007;110 (2):255–64. 2007 American Cancer Society.

CARCINOMA:

70% recurre a los 10 años

70% diseminación metastásica

57% sobrevive a 10 años

PARATIROMATOSIS:

54% recurre a los 5 años, 100% diseminación metastásica y

92% sobrevive a los 10 años

EVOLUCION DEL

PACIENTE

Post-SOP: Cursó con Síndrome de Hueso Hambriento, durante 1mes

Se realiza seguimiento por consulta ambulatoria

deEndocrinología, Oncología Médica y Quirúrgica

Se realizó estudio de Imágenes:

1) Gammagrafía Osea. Tc99m (cuerpo entero) : Lesiones Múltiples

compatibles con enfermedad Metabólica (Hiperparatiroidismo)

2) Ecografía de Tiroides: No evidencia de patología en glándula

tiroides ni paratiroideas

3) Scaneo Sestamibi Tc99m: No evidencia de patología Tumoral

4) TEM óraccica y abdominal: Sin alteración significativa. No evidencia

de patología Tumoral

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