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Patología Quirúrgica del Esófago
PATOLOGIA QUIRURGICA II
2005
ANATOMIA ESOFAGICA Anatómicamente hay tres estrechamientos :
A nivel del cartílago cricoides (esfínter faringoesofágico), 15 a 16 cm, de la arcada dentaria.
A nivel del arco aórtico (compresión de éste y bronquio izquierdo), a los 27 cm de la arcada.
A nivel del hiato esofágico (esfínter gastroesofágico), 40 a 42 cm aproximadamente de la arcada dentaria.
La musculatura del tercio superior del esófago es estriada y del tipo liso la restante. La capa mucosamucosa es fuerte, con epitelio estratificado epitelio estratificado escamosoescamoso, externamente carece de serosa.
ANATOMIA ESOFAGICA La irrigación del esófago es importante en los
diferentes segmentos, fundamentalmente a cargo de las arterias tiroideas en la región cervical; las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la región torácica, así como las arterias frénicas y ramas de la gástrica izquierda en la porción distal y abdominal del esófago.
La inervación del esófago procede de los nervios neumogástricos y del gran simpático.
La inervación intrínseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach; todos ellos íntimamente relacionados
ACALASIA Desorden neuromuscular del esófago que
produce hipertrofia y dilatación de éste sin la presencia de estrechez orgánica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrándose anatomopatológicamente en la mayoría de los pacientes ausencia, atrofia o desintegración de las células ganglionares de los plexos mientéricos y disminución de las fibras nerviosas.
La etiología no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad degenerativa de las neuronas o a infección por virus u otros agentes.
ACALASIA Otra entidad con repercusión
fisiopatológica semejante es la enfermedad de Chagas (megaesófago), es producida por el Tripanosoma cruzi,
Es más frecuente en el sexo masculino, y afecta con más intensidad la tercera a sexta década de vida.
ACALASIA Síntomas y signos
• Disfagia es el síntoma primordial. • Regurgitación por alimento retenido. • Dolor retroesternal, no es síntoma
saltante salvo en Acalasia vigorosa. • Procesos respiratorios por aspiración. • Examen físico negativo, excepto
desnutrición en menor grado
ACALASIA Diagnóstico
La Radiología demuestra dilatación del cuerpo gástrico y estrechez del esófago distal en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen típica que se ha denominado “en cola de ratón”.
La dilatación está relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente), grado II (hasta 4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm).
ACALASIA En la endoscopía se encuentra el
esófago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado pero es característico que el endoscopio trasponga sin mayor dificultad la unión esofagogástrica.
En la manometría se puede constatar aumento de la presión E.E.I. que en promedio llega a 40 mmHg; con relajación incompleta
ACALASIA Diagnóstico Diferencial
Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgánicas, divertículos, esclerodermia, etc.).
Se considera que la ocurrencia de cáncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor que en la población general.
ACALASIA • Complicaciones
• Hemorragia por ulceración y esofagitis, es rara.
• Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.
• Desnutrición leve a moderada.
• Carcinoma esofágico: 3 a 5%.
• 2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.
ACALASIA • Tratamiento
Médico:Tratamiento dietético.Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol, Cisapride, etc.
Dilatación neumática mediante balones.- Sólo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.
ACALASIA TRATAMIENTO QUIRURGICO Esofagomiotomia de HELLER Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan
las dilataciones, debe procederse a la cirugía: cardiomiotomía extramucosa extensa con cirugía laparoscópica o cardiomiectomía convencional (Técnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial cubriendo la zona de la mucosa desnuda.
Tambien por torascopia
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS • Clasificación
• Por origen: Congénitos (múltiples, mediotorácicos). Adquiridos: por pulsión.
• Por localización: Faringoesofágicos (Zenker). Epibrónquicos o mediotorácicos. Epifrénicos.
• Por patogenia: Pulsión: Zenker, Epifrénicos, intramurales. Tracción: Epibrónquicos.
El más frecuente es el divertículo de Zenker o faringoeso-fágico (75%)
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS Es un saco que se forma en la pared posterior
de la faringe, aprovechando una región débil (triángulo de Killian), con el límite inferior conformado por las fibras del músculo cricofaríngeo (Lámina 32:2).
El tratamiento consiste en diverticuléctomía por abordaje cervical izquierdo, miotomía del cricofaríngeo y cierre transversal.
Los divertículos por tracción son sintomáticos, requieren de toracotomía derecha para su extirpación.
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia con esofagitis de reflujo.
El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia hiatal.La hernia diafragmática paraesofágica rara vez se relaciona con reflujo gastroesofágico.
La esofagitis de reflujo gastroesofágico es una enfermedad común y representa alrededor del 70% de las dolencias esofágicas.
Las complicaciones relacionadas como esofagitis, esófago de Barret y estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este desorden
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico sea sometido a estudio minucioso.
1) Valoración de los síntomas característicos,2) Endoscopía,3) Estudios histopatológicos,4) Exámenes radiológicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal),5) Manometría para estudio de motilidad y tono del
Esfínter Esofágico Inferior (E.E.I.),6) pHmetría de 24 horas,7) La cintigrafía con isótopos (en casos especiales).
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico fundamentalmente están relacionadas con:
1) La persistencia de síntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia hiatal,2) Incremento de la exposición al jugo gástrico, que debe mostrarse con el examen de pHmetría de 24 horas,3) Demostración mediante manometría de la incompetencia del E.E.I.,4) Complicaciones de la Esofagitis como Esófago de Barret, hemorragia, estenosis, aspiración traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a veces asmatiformes, etc.
En lo posible la cirugía debe realizarse antes de que los pacientes presenten las complicaciones de la enfermedad.
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
La técnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presión en el E.E.I. mediante envoltura de la porción distal del esófago con el fondo gástrico (valvuloplastía antirreflujo) y aproximación de los pilares del diafragma. La envoltura varía de 270 a 360 grados (fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una extensión de 4 a 5 cm de esófago distal como mínimo.
Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo en las esofagitis severas de grado III o IV según clasificación de Savary-Miller, al parecer los resultados son mejores a largo plazo.
En los casos de recidiva, cuando falla la operación antirre-flujo, se han reportado mejores resultados mediante gastrectomía subtotal y reconstrucción del tránsito digestivo por el procedimiento de Y de Roux, para evitar el reflujo ácido y biliar al esófago.
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
En los últimos años el advenimiento de la cirugía videolaparoscópica ha incursionado en este campo.
La corrección de reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica constituye un procedimiento que permite realizar prácticamente las mismas técnicas de la cirugía convencional, con resultados tan efectivos que han venido siendo corroborados mediante manometría y pHmetría; las ventajas están relacionadas con el menor trauma quirúrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria, recuperación más rápida del paciente y su reincorporación más temprana a sus actividades habituales.
ESOFAGITIS CÁUSTICA Las lesiones cáusticas severas
causadas por ingesta de álcalis o ácidos fuertes (soda cáustica, drano, ácido muriático, ácido nítrico, ácido sulfúrico, etc.), luego del tratamiento de la inflamación aguda, evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de la faringe, esófago, estómago y duodeno, en forma aislada y más frecuentemente mixta.
ESOFAGITIS CÁUSTICA
Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las dilataciones y requieren de manejo quirúrgico.
ESOFAGITIS CÁUSTICA Cirugía muy compleja que frecuentemente obliga
a transposiciones de vísceras: esofagogastroplastías, esofagocoloplastías, faringocoloplastías, etc. con la finalidad de restituir el tránsito digestivo.
• Técnica Quirúrgica
La técnica quirúrgica empleada fue la esofagocoloplastía o faringocoloplastía, con transposición de un segmento colónico irrigado por la arteria cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior; quedando ubicado el segmento colónico transpuesto en posición retroesternal.
NEOPLASIA DEL ESÓFAGO Tumores Benignos
Los tumores benignos del esófago son raros, pero en algunas oportunidades pueden crecer y dar sintomatología obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceración. Los pólipos inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis.
El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esófago es el leiomioma, sobre todo en la región toracoabdominal donde predomina la musculatura lisa.Podemos encontrar con menor incidencia fibromas, lipomas, mixomas, etc.; así como tumores quísticos congénitos.
NEOPLASIA DEL ESÓFAGO Tumores Benignos
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el cáncer.
El tratamiento es la extirpación endoscópica y quirúrgica sobre todo en casos de localización intramural; vía de abordaje quirúrgico depende de la localización del tumor.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Cáncer de Esófago
No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las neoplasias del tracto gastrointestinal; pero su manejo constituye un desafío permanente debido al estado generalmente avanzado en que consultan los pacientes, localización en diferentes segmentos del esófago (cervical, torácico y abdominal).
Acompañado de las consecuencias nutricionales que causa la enfermedad.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Sin embargo, geográficamente la incidencia es variable: baja en la mayoría de los países (3 a 10/100,000 habitantes por año); mayor a 100/100,000 por año en el litoral Caspio de Irán; Transkei, África del Sur, en Lilian, China.
En el Japón está en tercer lugar después del de estómago e hígado.
La incidencia es mayor en países subdesarrollados (hábitos, factores nutricionales, etc.)
La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo masculino y generalmente entre quinta y sexta década de la vida.
El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la enfermedad.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Hábitos Nocivos No. % Tabaco 18 23 Alcohol 13 17 Tabaco + Alcohol 21 27 Ingesta de bebidas calientes 09 11,5 Sin antecedentes 16 20,5 Ingestas de componentes Nitogenados 01 1.3 Total 78 100,0
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Asimismo deben mencionarse como factores predisponentes la ingesta de nitrosamidas y alimentos contaminados con hongos.
Constituyen lesiones premalignas: acalasia, esofagitis cáustica, esofagitis de reflujo (Barret), divertículo de esófago, síndrome de Plummer-Vinson y la tilosis.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
El siguiente cuadro muestra la incidencia en nuestros pacientes.
Antecedentes Patológicos No. Casos % Esofagitis de Reflujo 19 25,6 Hernia Hiatal 13 17,5 Esófago de Barret 07 09,4 Esofagitis Cáustica 01 01,3 Acalasia 01 01,3
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Clasificación Anatomopatológica:(World Health Organization, 1977).
Epiteliales: • Benignos: Papiloma espinocelular• Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide. - Adenocarcinoma, - Carcinoma adenoide cístico, - Carcinoma muco epidermoide, - Carcinoma adenoescamoso, - Carcinoma Indiferenciado, - Carcinoide..
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Clasificación Anatomopatológica:
(World Health Organization, 1977).
No Epiteliales: • Benignos: Leiomioma• Malignos: Leiomiosarcoma - Rabdomiosarcoma - Mioblastoma - Coriocarcinoma - Melanoma
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
La neoplasia maligna más frecuente de esófago es el carcinoma epidermoide (90 a 95%), el adenocarcinoma constituye el 9 a 10% y los tumores malignos no epiteliales se presentan en menos del 1%.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
• Síntomas y Signos
* Disfagia: es el síntoma que predomina en las estadísticas, primero a sólidos y progresivamente a líquidos marchando finalmente a la obstrucción total. La disfagia, teniendo en cuenta la distensibilidad del esófago, generalmente está relacionada con enfermedad avanzada.
* Pérdida de peso: Dolor torácico: casi siempre relacionado con extensión
local importante. Síntomas bronco pulmonares: por regurgitación y/o
compromiso de estructuras bronquiales o fístulas. El sangrado digestivo no es frecuente,
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Los síntomas en nuestros pacientes pueden apreciarse en el siguiente cuadro.
Sintomatología No. Casos % Disfagia 68 87,2 Sialorrea 21 27 Pirosis 32 41 Anorexia 22 28,2 Odinofagia 17 22 Disfonia 07 09 HDA (melena) 05 064 Fiebre 02 026
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
• Diagnóstico
* Radiológico: nos permite ver las características del lumen esofágico y la lesión. Si existe o no pérdida del eje esofágico (factor pronóstico importante), presencia de fístula; morfología gástrica, etc.
* Endoscópico: visión directa del tumor, que permite diagnosticar lesiones pequeñas, con mayor efectividad si nos ayudamos con el uso de colorantes (Toluidina, lugol); incrementando la eficacia diagnóstica mediante biopsia.
Igualmente nos permite realizar biopsias y citología dirigida, que incrementa el diagnóstico en un 99%.
Se debe tener en cuenta la clasificación endoscópica japonesa: polipoide, elevado, plano, erosivo, para cáncer superficial, ulcerado y mixto.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
La broncoscopía, TAC, Rx de tórax, ultrasonografía, RMN y otros, nos permiten establecer si existe o no diseminación neoplásica.
Es multidisciplinario: Cirugía, quimioterapia y radioterapia, o combinación de estos métodos. Según el avance de la enfermedad, el caso será considerado para tratamiento “curativo o paliativo”.
Los resultados en el tratamiento quirúrgico de los casos resecables dependen fundamentalmente del estadío de la enfermedad y la biología del tumor.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
ClasificaciÓn Tnm y Estadios T (tumor primario) Tis : Carcinoma in situ
T1 : Invade lámina propia o submucosaT2 : Invade muscular propiaT3 : Invade la adventiciaT4 : Invade estructuras subyacentes Tqq: Cualquier tipo de invasión tumoralN (Linfonodos regionales)No.: No comprometidosN1 : Regionales comprometidosNqq: Cualquier tipo de compromiso.M (Metástasis a distancia)Mo : Mo: Sin metástasis a distancia M1 : Con metástasis a distancia o a linfonodos no regionales
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
La esofaguectomía transmediastinal se realiza mediante abordaje del mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el apéndice xifoides hasta el hiato esofágico, lo que permite disección prolija del esófago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido areolar y linfáticoperi-esofágico, así como de los grupos ganglionares 1 y 2 y adyacentes al tronco celiaco.
TUMORES DE ESOFAGO Tumores malignos
Si la pleura mediastinal se encuentra comprometida con el tumor, debe ser extirpada en block con el esófago, agregando drenaje torácico uní o bilateral.