PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR

DR. JUAN RAMON RUIZ FLORES

LOCALIZACION TOPOGRAFICA DE LA VIA BILIAR

VIABILIAR INTRAHEPATICA

VIA BILIAR INTRAHEPATICA

VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS

RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

RELACIONES DE LA VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES

RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

APORTE SANGUINEO DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

DRENAJE LINFATICO DE LA VIA BILIAR

METABOLISMO DE LA BILIS

METABOLISMO DE LA BILIS

¿ DE DONDE PROVIENE LA BILIS?

DE LA DEGRADACION DE LA HEMOGLOBINA (95%)

DE LA DEGRADACION DE LA MIOGLOBINA

DE LA DEGRADACION DE LOS CAROTENOS

METABOLISMO DE LA BILIS

¿CÓMO SE FORMA LA BILIS?EN EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL HEMOGLOBINA + CARBONO hem oxigenasa ↓

ANILLO DE PROTOPORFIRINA ↓

BILIVERDINA Biliverdin reductasa ↓

BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ALBUMINA

EN HEPATOCITO:BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ACIDO GLUCURONICO

Glucoronil transferasa ↓ BILIRRUBINA CONJUGADA.

METABOLISMO DE LA BILIS

¿CUÁL ES EL CONTENIDO DE LA BILIS CONJUGADA?

* AGUA

* ELECTROLITOS (Sodio, potasio, calcio y cloro)

* SALES BILIARES

* PROTEINAS

* LIPIDOS

* PIGMENTOS BILIARES

METEBOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA PREHEPATICA

METABOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA HEPATICA

METABOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA OBSTRUCTIVA

ESTUDIOS PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE PATOLOGIA BILIAR

* ULTRASONIDO ABDOMINAL

* TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

* COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

* COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA

* RESONANCIA MAGNETICA

* COLECISTOGRAFIA ORAL

* ESCINTIGRAFIA BILIAR (Tecnecio marcado con Acido dimetil iminodiacético HIDA)

ULTRASONIDO DE LA VIA BILIAR

USG QUE MUESTRA DILATACION DE VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA

TOMOGRAFIA DE LA VIA BILIAR

COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETO HEPATICA

COLECISTOGRAFIA ORAL

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

Dividir la patología en:

Por cuerpo extraño:

Neoplásica:* Extrínseca* Intrínseca

Quística:

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

Patología por cuerpo extraño:Litiasis:

* Primaria* Secundaria

Parasitosis:* Ascárides* Fasciola hepática* Giardia lamblia

Coágulos:* Hemobilia

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

Neoplásica:* Extrínseca:

* Cáncer de cabeza de páncreas* Linfomas* Metástasis a ganglios linfáticos o invasión por contigüidad

* Intrínseca:* Ca de ampolla de Vater* Ca de Vesícula biliar invasivo a vía biliar principal* Colangiocarcinoma

Quística:* Quistes del colédoco

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR

PATOLOGIA POR CUERPO EXTRAÑO:

No complicada:

Asintomática ó intolerancia a las grasas

* Colelitiasis

* Colecistitis crónica calculosa

Complicada:

No inflamatoria:

Dolor cólico en CSD del abdomen irradiado a la espalda.

Síntomas secundarios:

* Intolerancia a los alimentos grasos

* Nauseas y vómitos biliosos

* Cólico biliar

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR

Complicada inflamatoria:

* Antecedentes de intolerancia a las grasas

* Antecedentes de cólicos biliares

* Dolor continuo en CSD del abdomen

* Fiebre sin escalofríos

* Nauseas y vómitos

* Irritación peritoneal en CSD del abdomen

* Masa ovoidea en CSD, dolorosa al palpar

* Masa irregular dolorosa en CSD

* Ictericia

* Colecistitis aguda

* Colecistitis aguda complicada

* Síndrome de mirizzi

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

– CUERPO EXTRAÑO EN EL COLEDOCO:• No complicado:

– Antecedentes de intolerancia a las grasas– Colelitiasis o Colecistitis crónica calculosa– Antecedentes de Cólicos biliares o colecistitis aguda – Padeciendo colecistitis aguda– Dolor cólico en CSD del abdomen– Nauseas y vómitos– Ictericia de instalación progresiva– Acolia o hipocolia– Coluria– Con o sin prurito generalizado en la piel

» Xxxx + Coledocolitiasis

BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

– CUERPO EXTRAÑO EN EL COLEDOCO:• Complicado:

– Antecedentes de intolerancia a las grasas– Colelitiasis o Colecistitis crónica calculosa– Antecedentes de Cólicos biliares o colecistitis aguda – Padeciendo colecistitis aguda– Dolor cólico en CSD del abdomen– Nauseas y vómitos– Ictericia de instalación progresiva– Acolia o hipocolia– Coluria– Con o sin prurito generalizado en la piel– Fiebre con escalofríos

» Xxxx + Coledocolitiasis + colangitis ascendente

BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

PATOLOGIA NEOPLASICA:– Dolor sordo en el CSD del abdomen o sin dolor– Coliuria – Acolia– Con o sin Prurito– Ictericia de instalación progresiva– Masa ovoidea en CSD del abdomen no dolorosa

» Ca de cabeza de páncreas» Ca de Ampolla de Vater» Colangiocarcinoma

USO RACINAL DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES EN PATOLOGIA BILIAR

– PATOLOGIA LITIASICA:– Ultrasonido abdominal

– PATOLOGIA NEOPLASICA:– Ultrasonido abdominal– Tomografía computarizada– Resonancia magnética– CPER– Biopsia por punción con aguja fina– Colangiografía Transparieto hepática– Video laparoscopia

– PATOLOGIA QUISTICA:– Ultrasonido ABDOMINAL– CPER

EXAMENES DE LABORATORIO

• TODAS LAS PATOLOGIAS:» Hematológico completo» Bilirrubinas totales

» Directa (Conjugada)» Indirecta (No conjugada)

» Fosfatasa alcalina» Transaminasas» Proteínas totales, albúmina y globulina» General de orina» Heces

PATOLOGIA LITIACICA

• ¿Cuál es la prevalencia de la litiasis en la vía biliar?

Prevalencia de 11 a 36%

¿Qué factores se relacionan a esta prevalencia?

Edad

Sexo

Origen étnico

PATOLOGIA LITIACICA

¿Qué condiciones predisponen la formación de litos?

Obesidad

Preñez

Dieta

Enfermedad de Crohn

Resección de ileon terminal

Cirugía gástrica

Esferocitosis hereditaria

Enfermedad de células falciformes

Talasemia

PATOLOGIA LITIASICA

¿Por qué se forman los cálculos?

Por sedimentación de los sólidos contenidos en la bilis

¿Cuáles son los principales solutos orgánicos en la bilis?

Bilirubina

Sales biliares

Fosfolípidos

Colesterol

¿Cómo se clasifican los cálculos?

Por su contenido:

Cálculos de colesterol

Cálculos pigmentados

Por sitio en donde se forman:

Primarios

Secundarios

PATOLOGIA LITIASICA

¿Cómo se forman los cálculos de colesterol?

Desequilibrio entre el colesterol, lecitina y sales biliares

¿Cómo se forman los cálculos pigmentados?

Los negros por sobresaturación bilirubinato de calcio, carbonato,

y fosfato más a menudo secundario a desordenes hemolíticos y

cirrosis. ( Generalmente se forman en la vesícula biliar)

Los cafés se deben a la desconjugación de la bilis por las bacterias

(Se pueden formar en la vesícula o en el colédoco).

PATOLOGIA LITIASICA

– COLICO BILIAR:» Intolerancia a las grasas» Dolor cólico en CSD irradiado a espalda» Nauseas y vómitos biliosos

– SE CONFIRMA MEDIANTE:» USG abdominal

PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

• COLECISTITIS AGUDA:» Intolerancia a las grasas» Antecedentes de cólicos biliares » Dolor cólico en CSD que cambia a continuo pulsátil» Fiebre sin escalofríos (38.5°C)» Nauseas y vómitos» Flatulencia» Irritación peritoneal en CSD

• SE CONFIRMA CON:» USG abdominal

PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA:» Hidrops vesicular» Coledocolitiasis» Pancreatitis aguda» Empiema» Gangrena» Perforación» Fístulas (Ileo biliar)

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

COLEDOCOLITIASIS

Durante colecistitis aguda:Un lito pasa el cístico y se enclava

en el extremo distal del colédocoIctericiaColuriaHipocolia o acolia

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

Durante colecistitis aguda: Un lito pasa el cístico y obstruye transitoriamente el extremo distal del colédoco

Dolor en estacada en epigastrio luego irradiado en cinturón

Ictericia (30% de los casos)Dolor hemiabdomen superiorEstado general se empeora

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

Después de colecistitis aguda: Vesícula palpable no dolorosa

HIDROPS VESICULAR

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

EMPIEMA VESICULAR

Durante colecistitis aguda: * Fiebre con escalofríos * Leucocitos > 15000mm3

* Paciente en mal estado general * Resistencia Muscular Involuntaria en CSD del abdomen

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

GANGRENA

Durante colecistitis aguda: Iguales síntomas y signos que en el empiema vesicular

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

PERFORACION

ABSCESO SUBFRENICO: Igual que en la gangrena LIBRE A CAVIDAD PERITONEAL Igual que en la gangrena Peritonitis generalizada

Irritación peritoneal gralizada.

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

FISTULAS

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

FISTULAS (Ileo biliar)

Colecistitis aguda en mujer > 50 añosObstrucción del intestino delgado Distención abdominal Ruidos intestinales de lucha Vómitos fecaloideos Paro de evacuaciones vía anal Dolor cólico generalizado en abdomen Pésimo estado de la paciente

Rayos X de abdomen pte. De pié: Niveles hidroaéreos en escalera Neumografía de la vía biliar

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA

SINDROME DE MIRIZZI

COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

RASGOS CLINICOS:

Variante rara de la colecistitis aguda

Presencia de gas en la vesícula

Usualmente gangrenosa

Más frecuente en hombres (3/1)

Síntomas similares a la colecistitis aguda

Colelitiasis presente en 50% de casos

Pacientes frecuentemente diabéticos

Coledocolitiasis en 9% de los casos

DIAGNOSTICO:

Rayos X simples del abdomen

Ultrasonido abdominal

COLECISTITIS ACALCULOSA AGUDA

RASGOS CLINICOS:Pacientes con enfermedades graves recibiendo alimentación parenteral: (Quemaduras graves, Septisemia, Falla sistémica múltiple, Enfermedad prolongada, Operación mayor complicada)SÍNTOMAS:

Similares a los de Colecistitis Calculosa AgudaSEXO MAS AFECTADO:

Masculino MORTALIDAD:

La mortalidad es el doble de la CCADIAGNOSTICO:

Ultrasonido abdominal Gammagrafía de la vía biliar

COLEDOCOLITIASIS

ETIOLOGIA: Migración desde la vesícula (Secundarios)Formación en el colédoco (Primarios)RASGOS CLINICOS:Pueden ser asintomáticosDolor cólico en CSD irradiado a espalda y

hombroIctericia - Crónica incompleta - Aguda completaHeces pálidasOrina obscuraElevación de la Fosfatasa alcalinaTiempo de protrombina prolongadoFunción hepatocelular generalmente es

normal

COLEDOCOLITIASIS

RELACION CON COLECISTITIS:

Aguda 7 - 15%

Crónica 7 – 15%

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido abdominal (USG)

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPER)

Colangiografía Transparieto Hepática (CTPH)

PARASITISMO DE LA VIA BILIAR

HEMOBILIA

CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS

RASGOS CLINICOS:

Constituyen el 75% de los Ca de páncreas

La ictericia se presenta en 75% de casos

Ictericia no dolorosa en el 13% de casos

Ictericia fluctúa en 10% de casos

Pérdida de peso (20 libras) 75% de casos

Dolor abdominal profundo 75% de casos

Dolor en la espalda (25%) peor pronóstico

Hepatomegalia en 65% de casos

Masa palpable en 10% de casos

Signo de Courvoissier 25% de casos

CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido abdominal (S 70%)(E 95%)

Tomografía computada (S 85%)(E 95%)

CPER (S 95%)(E 85%)

Biopsia con aguja fina (S 85%)(E 100%)

Laparoscopia (Estadiaje del tumor)

Resonancia magnética

Colangiografia transparieto hepática

Angiografía

CANCER DE AMPOLLA DE VATER

RASGOS CLINICOS:

Constituyen el 10% de los Ca periampulares

Ictericia intermitente

Ictericia acompañada de dolor en CSD

Pérdida de peso

Acolia

Coliuria

Melena

DIAGNOSTICO:

USG abdominal

TAC

CPER

COLANGIOCARCINOMA

RASGOS CLINICOS:

Incidencia del 0.3%

Es más frecuente en hombres

²/3 se localizan en el conducto proximal (Klatskin)

Pueden ser multicéntricos

Ictericia, Acolia, Coluria

Prurito que puede preceder a la ictericia

Pérdida de peso asociada a pérdida del apetito

Dolor abdominal en el 50% de los casos

Vesícula palpable en ¹/3 de casos cuando es distal

COLANGIOCARCINOMA

DIAGNOSTICO::

USG abdominal

TAC abdominal

CTP (Dilatación intra hepática)

CPER (Dilatación de toda la vía biliar)

CANCER DE VESICULA BILIAR

ETIOLOGIA:

Asociado a litiasis en el 90% de los casos

Cálculos > 2.5 cm

Adenomas polipoides > 10 mm

Vesícula en porcelana (> 20% de casos)

Quiste del colédoco

Colangitis esclerosante

Unión conductos biliar y pancreático anormal

Exposición a carcinógenos (Azotolueno, nitrosaminas)

CANCER DE VESICULA BILIAR

PATOLOGIA:

Adenocarcinomas en el 80 - 90% de casos:Papilar (10% y mejor pronóstico)NodularTubular

Metástasis: Linfática, sanguínea y contigüidad

MANIFESTACIONES CLINICAS:Malestar abdominalDolor en CSD del abdomenNauseas y vómitos

SINTOMAS MENOS COMUNES:IctericiaPérdida de pesoAnorexiaAscitisMasa abdominal

CANCER DE VESICULA BILIAR

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Malestar abdominal

Dolor en CSD del abdomen

Nauseas y vómitos

SINTOMAS MENOS COMUNES:

(Muy avanzado)

Ictericia (50% de casos)

Pérdida de peso

Anorexia

Ascitis

Masa abdominal (2/3 de casos)

CANCER DE VESICULA BILIAR

DIAGNOCTICO:

USG abdominal

TAC abdominal

Colangiopancreatografía por Resonancia magnética

Punción con aguja fina

Videolaparoscopia

SINDROME ICTERICO COLESTASICO

CLASIFICACION

INCOMPLETO: * Litiasis de la vía biliar * Parasitosis de la vía biliar

INTERMITENTE: * Cáncer de la ampolla de Vater * Litiasis que produce válvula * Divertículo duodenal * Cáncer de la cabeza del páncreas

COMPLETO: * Cáncer de la cabeza del páncreas * Colangiocarcinoma * Cáncer de la vesícula biliar

SINDROME ICTERICO COLESTASICO

PRINCIPALES CAUSAS

COLEDOCOLITIASIS

CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

CANCER DE AMPOLLA DE VATER

PARASITOSIS DE LA VIA BILIAR

PANCREATITIS (Aguda y crónica)

CANCER DE LA VESICULA BILIAR

COLANGIOCARCINOMA

SINDROME DE MIRIZZI

SINDROME ICTERICO COLESTASICO

SINTOMA

ICTERICIA

COLURIA

ACOLIA

PRURITO

SINDROME ICTERICO COLESTASICO

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO

Si hay litos en la vesícula no se necesita más que un:

USG abdominal

Si no hay litos en la vesícula biliar:

USG abdominal

TAC abdominal

CPER

QUISTES DEL COLEDOCO

QUISTES DEL COLEDOCO

RASGOS CLINICOS: Más frecuente en mujeres (4:1) Dolor en CSD del abdomen Ictericia Fiebre con escalofríos Paciente generalmente menor a 20 años de edad Masa palpable en CSD del abdomen

DIAGNOSTICO: USG TAC CPER